II. — Le nerf phrénique

Après la phrénicectomie, le nerf est arraché sur une plus ou moins grande longueur : il existe encore dans sa partie supérieure, et sa partie inférieure ou terminale, mais sa partie moyenne est détruite, il y a donc un bout supérieur et un bout inférieur séparés l’un de l’autre.

Certains auteurs prétendent que des phénomènes de régénération du nerf se produisent. D’autres, au contraire, et en particulier LHERMITTE, DREYFUS, LE Fover et TRELLES nient cette régénération: ils montrent que l’étirement extrême auquel est soumis le nerf phrénique, aboutit à la rupture des cylindraxes dont l’élasticité et la rétractilité sont telles que ces éléments vident leur gaine myélinique et se ramassent en pelotes. Dans ces conditions il semble que la difficulté de régénération soit extrême. Mais nous n’entrerons pas dans la discussion: là n’est pas notre sujet; nous dirons simplement que la régénération si elle existe, est d'autant plus difficile et plus longue, que le nerf aura été arraché sur une plus grande longueur.

Dans la majorité des cas, lorsqu'une récupération fonctionnelle du diaphragme se produit, elle est due non pas à des phénomènes de régénération, mais à la présence d’un nerf phrénique accessoire, inhibé un moment sans doute par le choc opératoire, et qui retrouve ses fonctions.

L’estomac ETu DE ANATOMO-RADI OLOGIQUE

La morphologie de l'estomac dans l’éventration diaphragmatiqué a été décrite par FATOU dans sa thèse. La description a été corroborée par des autopsies et confirmée par de nombreuses recherches radiologiques publiées par cet auteur en collaboration avec Lucy, MARTIAL, JULHIEN et HEIM DE BaLzAc. En

Allemagne, H1TZENBERGER et EPPINGER d’une part, KTENBOCK, SCHLECHT et WELSs, d’autre part, après des recherches analogues, sont arrivés aux mêmes descriptions.

Dans l’éventration diaphragmatique, l'estomac monte dans la cavité thoracique. Mais il ne s’agit pas d'un déplacement en masse de l'estomac. En effet, comme nous l’avons vu dans le premier chapitre, l’estomac est fixé par le ligament phréno-gastrique sur sa face postérieure, par l’œsophage qui le retient au niveau des piliers diaphragmatiques, par les vaisseaux de la petite courbure, et par le duodénum., Or, le cardia reste fixe: il ne peut être entrainé que dans les éventrations très élevées, ou par suite de l’élongation de l’œsophage abdominal, comme l’a signalé JULHIEN dans sa thèse: ce qui est très rare. Le pylore, au contraire peut être entraîné très haut attirant le duodénum dans l’hémithorax gauche, de même les vaisseaux de la petite courbure. Le reste de l’estomac suivra le diaphragme dans son ascension.

Il en résulte un estomac plicaturé en deux portions juxtaposées: une première portion fait suite au cardia, une deuxième portion est constituée par la région du pylore. Entre ces deux poches, la petite courbure, plicaturée forme un véritable éperon de séparation. Au-dessus de ces deux poches, s'étale une vaste chambre à air commune de grande dimension dont le plafond accolé à la coupole soulevée n’est autre que la grande courbure de l'estomac devenue supérieure. Ainsi l’estomac a la forme d’un U renversé; LOUSTE et FATOU ont signalé quelques cas où le pylore

était plus élevé que le cardia. Le malade faisait de la stase cardiaque au lieu de faire de la stase pylorique.

Après phrénicectomie, nous pouvons prévoir des résultats semblables, mais nous pouvons affirmer la fixité presque absolue du cardia, l’ectopie diaphragmatique étant dans ce cas beaucoup moins marquée que dans l’éventration diaphragmatique naturelle.

Des recherches radiologiques systématiques sur la forme et la position de l’estomac après phrénicectomie ont été faites par DERSCHEID et TOUSSAINT, en France; BALLON, WILSON, SINGER et GRAHAM, en Amérique; LICHTENSTEIN, ZADEK, en Allemagne.

Nous nous baserons sur les résultats de ces importants travaux pour la description suivante:

Après phrénicectomie gauche. — On constate les mêmes changements de forme et de position de l’estomac que lorsque l'élévation du diaphragme est naturelle. Souvent, l’estomac est très dilaté, en position gauche, et tordu sur son axe. Le pylore présente une raideur particulière et se trouve assez souvent à gauche de la colonne vertébrale. À l'inspiration, alors que l’élévation du diaphragme paralysé est plus forte, les déformations de l'estomac sont régulièrement plus marquées qu’à l’expiration.

Néanmoins l'aspect de l’estomac variera suivant Pectopie plus ou moins considérable du diaphragme et il est impossible de décrire un aspect typique de l’estomac après phrénicectomie. Cependant il est possible d'établir une classification qui sera évidemment arbitraire mais qui donnera un aperçu des modifica-

tions possibles de l'estomac après phrénicectomie. Nous nous baserons sur la hauteur de l’ascension diaphragmatique.

Dans certains cas, l’effet ascensionnel du diaphragme est pratiquement nul: il n’y a pas de modifications de l'estomac.

Lorsque l'élévation de la coupole gauche atteint un ou deux centimètres, on constate en général une simple augmentation de la poche à air gastrique qui s'étend transversalement sous la coupole empiétant sur l’image colique qu'elle refoule. A la radio, avant l'absorption de la substance opaque, on peut être frappé par les dimensions considérables de la poche à air. Au moment de la prise du repas opaque, on voit en général la poche à air augmenter de volume. La grosse tubérosité est dilatée en tous sens, a l’aspect d'une mongolfière; le diaphragme est soulevé. La poche à air atteint un volume considérable et sa distension est permanente, ne varie pas au cours de l'examen, et se retrouve la même lors d'examens ultérieurs. Le bas fond gastrique au contraire a les dimensions normales ou même semble diminué.

VERRE, dans sa thèse faite dans le service du professeur Léon BERNARD, rapporte une trentaine d’examens radiologiques de l'estomac de malades phrénicectomisés depuis six mois à trois ans. Le tiers environ des examens répond au type précédent.

Il n’en est plus de même lorsque le dénivellement diaphragmatique atteint ou dépasse deux centimètres. Dans ce cas, l’estomac présente généralement des déformations caractéristiques: il est dit biloculaire.

Cette biloculation, qui existe souvent à l’état d’ébauche sur l'estomac normal, est plus ou moins accentuée, DerscxerD et TOUSSAINT l’ont trouvée dans 76 % des de phrénicectomies gauches. VERRE l’a découverte cinq fois en examinant à la radio treize malades phrénicectomisés pris au hasard.

Cette biloculation, dislocation gastrique, comme l'appelle VERRE, revêt plusieurs types différents bien décrits par DERSCHEID et TOUSSAINT:

1° Biloculation transversale, par repli de la petite courbure réalisant une série d'images en cascades selon ZADEK, depuis celle presque normale en coupe de champagne jusqu’à la biloculation franche en deux poches presque comparables au point de vue volumétrique, où les cascades se trouvent l’une à côté de l’autte:

2° Biloculation antéro-postérieure par repli de la face antérieure et qui dessine de profil ou en position oblique antérieure gauche une image voisine de la première.

Certaines de ces déformations nettement marquées après ingestion des premières gorgées d’un repas baryté s’atténuent ensuite jusqu’à disparaître complètement au remplissage de l'estomac si bien qu’on a l’impression qu'il s’agit là en quelque sorte d’altérations virtuelles, rectifiées ou mieux déplissées par la force de la pesanteur du contenu gastrique.

Elles ne semblent pas déterminer de troubles fonctionnels et n’occasionnent pas de douleurs subjectives d'estomac. Elles sont toutes, en général, des découvertes radiologiques.

Beaucoup moins connus, car inattendus, sont les changements de la forme et de la position de l'estomac après phrénicectomie droite. LiCHTENSTEIN les a décrits: ils sont souvent frappants. HITZENBERGER, BALLON, Ricci, WirrH et KGHN DE JASsKi les ont signalés. L’estomac a une position transversale complète avec grande courbure vers en bas, petite courbure dirigée vers le haut: le cardia et le pylore sont situés à peu près à la même hauteur, le pylore est à droite de la colonne vertébrale et souvent haut situé. Cette position a été trouvée par STANBURY chez huit malades qui avaient subi une phrénicectomie droite.

Ces changements de forme et de position de l’estomac après phrénicectomie droite sont sourtout marqués à l'inspiration: alors que le diaphragme droit, paralysé, atonique, s'élève, le diaphragme gauche, contracté, s’abaisse pour s’oppeser à la pression intraabdominale : l'estomac se range vers la droite.

L'’estomac en cascades, fréquemment vu après phrénicectomie gauche est rare après phrénicectomie droite. Mais ici encore, dans les observations publiées par les divers auteurs, il n’a jamais été question de troubles gastriques quelconques, objectifs ou subjectifs.

Il nous a semblé intéressant de publier ici sous forme de tableau l’analyse des onze autopsies faites par le Docteur STANBURY.

Quatre seulement des sujets phrénicectomisés sont morts après avoir présenté des symptômes digestifs ; nous rapporterons d’ailleurs leurs observations dans un chapitre suivant.

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