OBSERVATION INÉDITE N°]I

Observation de l’'Hôpital-Sanatorium V'illemin de Nancy. Service de M. le Professeur Maurice PERRIN.

Septembre 1930: Tuberculose ulcéro-caséeuse du sommet du poumon gauche.

Octobre 1930: Institution d'urgence d’un pneumothorax gauche.

Mai 1932: Le sommet étant mal collabé, et les lésions continuant à évoluer, on pratique une phrénicectomie gauche.

Quelques semaines plus tard: Apparition de troubles digestifs sous forme de crampes, vomissements, douleurs du creux épigastrique.

1933 - 1034 - 1935 - 1030: Persistance des accidents gastriques malgré les thérapeutiques mises en œuvre.

M'e Germaine V.., femme de chambre, entre en septembre 1930 à l’hôpital-sanatorium Villemin, dans le service de M. le Professeur PERRIN.

Depuis plusieurs mois elle a maigri d’une façon très notable et ses forces sont diminuées; elle tousse fréquemment et a une expectoration muco-purulente, abondante et riche en bacilles de Koch. Sa température oscille entre 37°9 et 238°8.

L'examen clinique permet de diagnostiquer une fonte parenchymateuse et un foyer de ramollissement localisés à la région supérieure du poumon gauche. En avant, sous la clavicule gauche, il existe un gros souffle cavitaire avec râles humides et gargouillements; ces bruits se perçoivent, mais d’une façon moins nette et très atténuée dans la région susclaviculaire. En arrière, dans la fosse sus-épineuse, nombreux craquements secs avec dans le lointain quelques râles humides. Tous ces signes sont faiblement entendus dans l’aisselle.

L'examen radiologique confirme le diagnostic clinique.

En octobre 1930, devant l'augmentation des signes pulmonaires et la rapidité de l’évolution, un pneumothorax gauche est institué. Le point d’insufflation est choisi au niveau de la quatrième côte, sur la ligne axillaire moyenne.

À la radioscopie, la base et la partie moyenne du poumon gauche sont bien collabées, et ne forment plus qu’un petit moignon ratatiné dans la région hilaire ; le lobe supérieur, par contre, semble retenu à la paroi costale. La spélonque n’est nullement influencée par les insufflations, elle garde sa morphologie radiologique et ses caractères cliniques.

On décide alors d'augmenter progressivement les pressions terminales pour tenter d’amorcer le décollement ; une légère réaction pleurale s'ensuit, qui se traduit par l'apparition d’un petit épanchement qui reste localisé au sinus costo-diaphragmatique et affleure le sommet de la coupole.

En avril 1931 cependant, le collapsus est toujours aussi imparfait et l’image cavitaire est toujours béante. L’hydrothorax augmente graduellement et des examens radiologiques successifs le montrent atteignant dans l’hémithorax gauche

un niveau de plus en plus élevé. Le liquide occupe vers le mois de septembre 1931, toute la cavité pleurale laissée libre par le lobe inférieur collabé. Son niveau supérieur affleure la troisième côte.

Les insufflations sont alors suspendues (de septembre à décembre 1931). La malade suit strictement la cure sanatoriale et reçoit une série d’injections de calcium, pendant que l'on continue les sels d’or.

Au mois de décembre 1931, l’hydropneumothorax s’est lentement résorbé et l’on tente de reprendre les insufflations. Entre temps, des phénomènes de rétraction se sont produits, le médiastin est attiré en bloc vers la gauche ; à la radioscopie on retrouve cependant, avec assez de facilité, la cavité pleurale, mais les adhérences sont beaucoup plus nombreuses et c'est avec peine qu'on arrive à créer une petite poche à l’intérieur de laquelle la pression se montre vite fortement positive (+ 18).

Le décollement est très lent et très incomplet ; les lésions de l’'apex possèdent toujours un caractère d’acuité qui rend alors nécessaire une thérapeutique plus active et surtout plus satisfaisante. On envisage alors la possibiité d’une phrénicectomie. Lexamen radioscopique décèle une opacité non homogène du tiers supérieur du champ gauche, avec une volumineuse spélonque sous-claviculaire moyenne, voile diffus et homogène du reste du champ; déviation trachéale et médiastinale légère, attraction cardiaque.

L'opération est décidée, et en mai 1932 une phrénicectomie gauche est pratiquée par le Professeur GUILLEMIN, qui arrache environ sept centimètres de nerf phrénique.

Une semaine plus tard, un cliché indique une phrénicectomie efficace: hémidiaphragme gauche fortement remonté et immobile, collapsus partiel de la plage non homogène apexienne.

On assiste, au point de vue clinique, à une stabilisation du processus évolutif et même à une régression des lésions. Sous l'influence de la compression exercée par l'ascension de la

coupole diaphragmatique et grâce à l'effet du repos physiologique du poumon, l’image cavitaire s’est peu à peu estompée et a disparu complètement au bout de deux mois.

Peu de temps après l'opération, la malade, qui jusqu’à présent n'avait présenté aucun trouble digestif, ressent des douleurs épigastriques, vomit souvent. Ses douleurs d'estomac se manifestent sous la forme de crampes, que ne calme pas l’ingestion d'aliments. Bien au contraire, si la malade prend à ce moment quelque nourriture, aussitôt elle vomit.

Ces troubles semblent se calmer au bout de quelques semaines, mais reparaissent par intermittences tous les huit jours environ aux dires de la malade. Ils sont d'autant plus gênants que la malade a bon appétit, mais n'ose manger. Sous l’influence de divers traitements: repas peu abondants, ingestion lente des aliments, médication belladonée, ces symptômes ne cèdent pas.

Une radiographie pratiquée à ce moment après bouillie barytée montre un estomac très élevé, avec des contractions assez violentes. La bouillie opaque s’élimine normalement.

En 1932, 1933, 1934, la malade a toujours des périodes douloureuses avec crampes, vomissements, points douloureux, entremêlées de périodes d’accalmie. Tous les traitements institués jusque-là se sont montrés inopérants, soulageant seulement quelquefois la malade pour quelques jours.

Nous la revoyons en 1935, et après un examen approfondi il nous est permis de dire que l’état général est satisfaisant. De plus, les lésions pulmonaires sont stabilisées et même en régression. La malade affirme qu’elle serait actuellement en prafaite santé si elle ne présentait ses troubles digestifs.

À de nombreuses reprises durant les années 1935 et 1036, nous avons pu constater ces troubles survenant sous forme de crises durant de quelques jours à plusieurs semaines et consistant en douleurs de la région épigastrique, avec tiraillements intenses sous le bord costal gauche, et en vomissements survenant aussi bien à jeûn qu'après les repas. Puis tous ces symiptômes disparaissent d’un seul coup, et céla sans rapport

HObiTAL WILLEM NANEY, AB AL.

# Gad .

Cliché du Dr GRANDGÉRARD, Nancy.

Radiographie de l'estomac de M1 G. V. (Obs. I)

avec les traïîtements institués, pour reparaître bientôt sans cause apparente.

Entre les périodes de crise, la malade peut prendre une nourriture suffisante, ce qui explique le bon état général observé. Tout dernièrement, en mai 1936, nous avons fait pratiquer chez elle un examen radioscopique gastrique dont nous donnons ici le compte rendu:

« Après repas baryté, on trouve un diaphragme élevé de trois travers de doigt, et très immobile. Le transit œsophagien se fait normalement. L’estomac descend à environ deux centimètres au-dessous d’une ligne joignant les deux crêtes iliaques. Il existe à la partie supérieure, se moulant sur la coupole diaphragmatique, une grosse poche à air.

Le pylore se projette au niveau de la quatrième vertèbre lombaire. Nombreuses contractions assez énergiques. Le transit pyloro-duodénal est normal. L’estomac s’évacue dans les limites voulues.

On ne trouve pas de déformation radioscopiquement visible des contours gastriques. Il existe toutefois une niche prépylorique possible de la petite courbure. La bouche duodénale est refoulée vers la gauche par le foie, dont le bord antérieur dépasse la crête iliaque droite ».