OBSERVATION II

Observation du Professeur Léon BERNARD, Mie GAUTHIER-VILLARD, M. THOYER

Septembre 1932: Tuberculose pulmonaire cavitaire du sommet gauche. Tentatives de pneumothorax qui échouent rapidement.

Novembre 1932: On pratique une phrénicectomie gauche.

Quelques jours après: Apparition de troubles digestifs consistant en vomissements, pesanteurs, douleurs, ballonnements. ,

20 décembre 1932: Apparition d’un syndrome de sténose pylorique. Une intervention chirurgicale est pratiquée qui

et

montre une compression de l'estomac par une bride d’origine cicatricielle. Gastro-entérostomie.

Février 1933: Mort par évolution rapide des lésions pulmonaires.

Un homme de 51 ans, M. E. P... est envoyé à la Clinique le 10 septembre 1932 par un dispensaire de banlieue en vue d'instituer un pneumothorax. De fait, l'examen radiologique révèle une caverne sous-claviculaire gauche avec légère rétraction sous-costale, qui ne se traduit à l’auscultation que par de la rudesse du murmure vésiculaire. Le poumon droit est indemne. L’expectoration renferme des bacilles de Koch. L’histoire racontée par ce malade est tout à fait banale: Depuis une « congestion pulmonaire » contractée il y a cinq ans, il tousse, il crache abondamment ; mais ne souffrant ni de fièvre, ni d'aucune altération de l’état général, il a continué à travailler comme manœuvre. Hospitalisé, sa courbe thermique présente seulement quelques irrégularités. On pratique à cinq reprises des tentatives de pneumothorax. Devant l’impossibilité de décoller la plèvre, on y renonce, d'autant que ces essais infructueux ont provoqué chez le patient de la dyspnée.

On décide alors la phrénicectomie, pratiquée le 18 novembre 1932, par le Docteur À. MaurEr. La température reste normale et on observe très rapidement l’ascension de l’hémidiaphragme gauche ainsi que son immobilité relative. Mais quelques jours après, le malade présente des troubles gastriques importants: vomissements bilieux le matin, pesanteurs et ballonnements après les repas, ceux-ci étant d’ailleurs très réduits par suite d’une anorexie marquée. Ces troubles persistant, l’interrogatoire du malade est repris, orienté vers les voies digestives. Il raconte alors que quinze ans auparavant il a eu trois crises de coliques hépatiques. Un examen radiologique de l’estomac est fait par le Docteur HÉLIE qui, après le repas opaque, donne de son observation les conclusions suivantes : ulcus ancien de la petite courbure ayant provoqué un phénomène de rétraction marquée de la région pylorique avec périgastrite; à moins, ce qui est moins probable, qu'il

s'agisse d’un néoplasme greffé sur une lésion ancienne avec linite pylorique.

Exploré avec soin, l’épigastre ne laisse percevoir aucune tumeur ; de même, la recherche du sang dans les selles demeure négative.

On institue un traitement qui reste parfaitement inefficace : devant la durée de ces phénomènes, accusant de plus en plus une sténose pylorique, et la menace qu'ils représentent, on décide d'intervenir chirurgicalement. Dans le service du Professeur Prousr, le Docteur Houparp opère le malade le 20 décembre 1932: « Pas de néoplasme ; on trouve un estomac sous-tendu par une bride large de près d’un centimètre, partant du voisinage de la grande courbure en avant du pylore et cravatant celui-ci pour aller se fixer au foie. Sous cette bride, on remarque un véritable bas-fond stomacal. Le corps de l'estomac est basculé et une partie est comme exclue de la plicature. La bride s’insère sur une zone indurée, vraisemblablement cicatrice d’ulcère ». On sectionne la bride, et on enfouit la zone de suture qui saigne un peu. On achève par la gastro-entérostomie postérieure transmésocolique.

A dater de cette opération, la fièvre s'allume, qui ne quittera plus le malade. Celui-ci fait une poussée évolutive de tuberculose, qui envahit ses deux poumons; la dyspnée augmente progressivement, il se cachectise rapidement et meurt dans le marasme, au milieu de vives douleurs, le 10 février

Autopsie :

Elle montre les lésions suivantes :

a) Poumons: Adhérences pleurales du poumon gauche; dans ce même organe, deux grandes cavernes, l’une vers le sommet, l’autre à la base. Dans les deux poumons, éclosion de nodules plus ou moins caséeux, d'âge et de dimensions différents. È

b) Région gastrique : La coupole hémidiaphragmatique gauche, très remontée dans le thorax, est habitée par: en dehors, une portion du colon descendant, l’angle colique et la partie

Ne

adjacente du colon transverse accolés en canon de fusil et distendus par les gaz, mais sans sténose ni adhérences; et en dedans, la grosse tubérosité de l'estomac, dilatée, plaquée contre la coupole et basculée en arrière ; le cardia est normal, et, par suite du renversement de l'estomac, le pylore est situé tout près de lui. On aperçoit la bouche chirurgicale, perméable, et sur la face antérieure de la paroi gastrique un ulcère non perforé (pas d’issue de gaz ni de matières à la pression). L’estomac enlevé et ouvert montre la surface de cet ulcère, très large, à bords serpigineux et à fond purulent.

L'examen microscopique a montré que cet ulcère était dépourvu de toute formation folliculaire, la paroi étant formée d’un tissu fibrillaire avec des artères thrombosées.

Le reste de l’autopsie n’a rien révélé qui mérite d’être noté.

Ainsi donc l’histoire de ce malade présente trois étapes suivies par nous: dans une première, il ne manifeste que des phénomènes banaux de tuberculose pulmonaire latente ; l’échec du pneumothorax nous conduit à y substituer une phrénicectomie.

Seconde étape : cette intervention est suivie après quelques jours de désordres gastriques qui prennent rapidement l'allure inquiétante de phénomènes de sténose pylorique. Le passé du malade semble nous autoriser à rattacher cette sténose à une affection ancienne du carrefour, périgastrite prise à l’époque pour des coliques hépatiques, et dont les séquelles sont voilées par les rayons de Rœntgen. Cette sténose pylorique semble donc révélée consécutivement à la phrénicectomie.

Enfin, troisième étape: une gastro-entérostomie est suivie immédiatement d’une poussée de tuberculose pulmonaire aiguë, à laquelle le malade succombe rapidement.

OBSERVATION III Cas n° 6 de la Thèse de F. VERRE

M'® Yv. G.., 22 ans, admise au Sanatorium de Bligny pour tuberculose fibro-caséeuse gauche avec réveil de foyers. Une phrénicectomie a été pratiquée le 9 novembre 1928 à l'hôpital Tenon (Docteur MAURER).

Avant phrénicectomie: Aucun trouble de l'appareil digestif, ni de l'appareil cardio-vasculaire.

Après phrémicectomie: Pendant un an, la malade n’a rien ressenti d'anormal. Ce n’est qu'après cette période de bonne tolérance qu'apparurent des troubles digestifs se manifestant ainsi: brusquement après le début du repas du soir, dès l’ingestion du potage, la malade était obligée d'interrompre son repas, d'aller s’allonger. Elle avait l'impression de plénitude gastrique avec douleurs, tiraillements intenses sous le rebord costal gauche, renvois gazeux, nausées et vomissements du potage absorbé. Ces phénomènes durèrent six mois et entrainèrent un amaigrissement de sept à huit kilogrammes.

Des pansements gastriques améliorèrent ces symptômes, puis réapparurent des brülures qui nécessitèrent un examen radiologique de l'estomac dans le service du Professeur Car- NOT à l'Hôtel-Dieu, et un traitement au carbonate de chaux.

Etat actuel: Les troubles précédents ont disparu, l'appétit est bien revenu, la gêne post-prandiale est minime, mais l’état nauséeux persiste.

Appareil cardio-vasculaire : aucun trouble.

Bon état général.

Examen radioscopique pratiqué par nous le 27 mai 1933:

Transit œsophagien normal; le remplissage de l'estomac s'effectue normalement ; le corps de l’estomac est très allongé, fortement étiré. Liquide résiduel surnageant la bouillie opaque. Les contours gastriques paraissent normaux.

Cœur : de dimensions normales, mais refoulé ; la pointe soulevée, masquée en avant par la coupole diaphragmatique surélevée de deux travers de doigt et mobile.

OBSERVATION IV Observation de MM. BoONAFÉ et POULAIN

Mie V., 32 ans, nous arrive au Sanatorium Régina au mois de mars 1932. Sa tuberculose remonte à deux ans : grosse lésion ulcéreuse du lobe supérieur gauche avec phénomènes évolutifs, température et amaigrissement.

On lui a fait en juin 1931, une phrénicectomie gauche. Presque immédiatement après l'intervention, sont apparus des troubles gastriques : douleurs, sensations de plénitude à la plus petite ingestion d’aliments; cependant, pas de vomissements. On attribue cela à une gastrite médicamenteuse et on essaie la thérapeutique gastrique habituelle qui échoue. Trois mois après, amélioration relative, et la malade nous arrive avec les mêmes troubles, mais plus modérés. Quelques jours après son entrée, recrudescence marquée; nous lui faisons une série d’explorations barytées et nous tirons des radiographies sur lesquelles nous portons le diagnostic de volvulus de l'estomac. La malade affaiblie n’a pas voulu se prêter à une intervention ; sur les conseils de M. Boucxur de Lyon, nous avons institué un traitement avec du sulfate d’atropine et avec des petits repas fractionnés. Grâce à cela nous avons obtenu une amélioration relative.

Le première radiographie de face nous montrait l'existence d'une poche supérieure se remplissant immédiatement après l'ingestion et ne se vidant ensuite dans la partie inférieure de l'estomac que très lentement. Il s'agissait de connaître la position de cette poche supérieure par rapport au reste de l'estomac. Les deux radiographies en position oblique antérieure droite et gauche montrent que la poche supérieure est en position postérieure par rapport au reste de l'estomac.