OBSERVATION VI
Observation du Professeur BACCARANI
1032: Tuberculose pulmonaire à type ulcéro-caséeux du poumon droit.
1933: On pratique une phrénicecitomie droite.
1034: Apparition de troubles digestifs, survenus quelques semaines après l'intervention consistant en douleurs, crampes, tiraillements sous-hépatiques.
Ii s’agit d’un ouvrier de 36 ans qui a eu en 1914, c’est-àdire il y a 18 ans, une pleurite sèche de la base pulmonaire droite. En 1932, des signes de tuberculose pulmonaire se manifestant au niveau de son poumon droit, il entre au Sanatorium, où après un an de surveillance, on pratique une phrénicectomie droite. Trois mois à peine après cette opération, on note une certaine amélioration de l’état général. Cependant déjà à cette époque, il éprouve quelques troubles gastriques assez vagues.
Au mois d'août 1934, à la suite d’un refroidissement, sont apparues une fièvre vespérale, de la toux et une grande asthénie. Les symptômes gastriques à ce moment s’accentuent très nettement.
C'est pour ces troubles gastriques qu’il est hospitalisé au service du Professeur BACCARANI en octobre 1934 et mis en obervation.
Le malade raconte alors qu’immédiatement après sa phrénicectomie il a eu une sensation de vide dans l'estomac.
Cette impression ne l’a plus quitté, et le tourmente encore actuellement. Il lui est très pénible de se coucher sur le flanc gauche, encore plus sur le droit. Ce n’est que dans la position debout qu'il se sent le mieux car les douieurs sont alors beaucoup moins vives.
Il a bon appétit et mangerait volontiers, mais dès les premières bouchées, il est forcé de s'arrêter car il ressent de fortes douleurs, des crampes, des tiraillements sous-hépatiques et il est pris d’éructations abondantes. Ce n’est que quand les crises douloureuses ont cessé qu'il peut reprendre son repas. Parfois même il a des vomissements qui surviennent en général après les repas.
Cependant ce syndrome douloureux de la région gastropylorique n’est pas, heureusement, quotidien, car le malade a des périodes plus ou moins longues pendant lesquelles les douleurs gastriques s’atténuent très notablement ou même disparaissent.
Pendant ces derniers mois, les crises sont presque quotidiennes et font énormément souffrir le malade qui accepte avec peine de se nourrir. Voilà quelques jours, il fut pris de fortes douleurs dans la fosse iliaque droite accompagnées de gargouillements et de légères coliques. Il a même observé l'apparition d’une tuméfaction dans l’hypochondre droit, « comme si l'intestin était gonflé ». Bref, il a présenté un syndrome d’occlusion intestinale, avec arrêt des matières. Celui-ci a d’ailleurs cédé au bout de quelques heures, et le transit intestinal est redevenu normal.
Le malade, au point de vue pulmonaire, présente des signes de tuberculose fibro-caséeuse cavitaire droite.
Le diaphragme, à la radiographie, est très en haut et immobile dans les profondes inspirations même. Dans la région
sous-claviculaire droite, il existe une cavité délimitée par un contour circulaire plus foncé. Le hile droit est chargé.
Les organes médiastinaux sont refoulés vers la gauche. Dans le poumon gauche, on voit une zone de condensation dans le tiers supérieur du champ pulmonaire.
Expectoration: quarante à soixante grammes dans les 24 heures.
La température vespérale oscille entre 37°5 et 38°.
L’abdomen est de forme normale. La palpation provoque une douleur dans le flanc droit. La matité hépatique est réduite à une hauteur de deux travers de doigt.
L'examen radiologique de l'appareil digestif après bouillie barytée, montre un estomac siégeant haut, refoulé transversalement et attiré avec sa portion antrale, à droite de la ligne médiane.
Le premier segment duodénal est localisé à droite, au niveau de la première vertèbre lombaire. Il est fixe, et à la palpation profonde se montre un peu douloureux. L’angle hépatique du colon a un siège assez élevé, au niveau de la première vertèbre lombaire, au voisinage du bulbe duodénal; de plus il est particulièrement fixe.
En conclusion: syndrome de périviscérite (périduodénite et péricolite de l’angle hépatique).
L'examen du liquide gastrique, fait après repas d’épreuve a donné les résultats suivants:
HC1 libre: 1,64 pour 1000 Acidité totale : 2,72 pour 1000 Acide lactique: © pour 1000
OBSERVATION VII Observation du Professeur DURANTE (de Gênes)
Une jeune fille de 21 ans subit une phrénicectomie droite pour des lésions évolutives de tuberculose pulmonaire bilatérale, mais surtout prédominante à droite.
Trois mois après l'opération, apparaissent des signes de sténose pylorique qui est confirmée par un examen radiographique après bouillie opaque.
L'examen du bulbe duodénal montre que le genu supérius se trouve nettement reporté en haut et se projette sur la première vertèbre lombaire dans la position debout. L’évacuation de la bouillie au niveau du pylore se fait très lentement, et après cinq heures il reste encore dans l'estomac une quantité de bouillie assez notable.
On pratiqua une gastro-entérostomie postérieure qui donna de très bons résultats. Au cours de l’opération on ne trouva aucune trace de membrane sténosante congénitale ou acquise, de sorte que l’on ne peut attribuer les accidents de sténose qu’à la forte ascension diaphragmatique qui a suivi la phrénicectomie droite. Cette ascension a dü entraîner le foie vers le haut et en même temps il y avait traction sur le ligament hépato-duodénal.
OBSERVATION VIII Observation de MM. BÉRARD, DELORE et BONAFÉ
1930: Opéré de phrémcectomie gauche pour lésions pulmonaires importantes.
1031: Apparition de troubles digestifs consécutifs aux repas, tiraillements, irradiations, vomissements alimentaires.
La radiographie montre une torsion de l'estomac sur la porion pré-pylorique.
Novembre 1031: Intervention chirurgicale: Détorsion du volvulus; gastro-entérostomie.
Quelques jours après: Mort de l’opéré, les accidents gastriques n'ayant pas cédé.
En 1931, nous avons pu observer un malade d’une trentaine d'années, opéré un an auparavant par un chirurgien de Paris de phrénicectomie gauche. L'opération avait eu des suites fort simples et des résultats satisfaisants au point de vue de l’évolution des lésions pulmonaires. Mais chez ce sujet
qui avait présenté déjà, depuis plusieurs années quelques douleurs vagues de la région épigastrique et de l’hypochondre droit, correspondant peut-être à des poussées de péritonite sous-hépatique, peu à peu s’installèrent des troubles douloureux consécutifs aux repas, avec sensation de distension, de tiraillements de plus en plus aigus, avec irradiations vers le rachis et l’épaule. Puis des vomissements de plus en plus abondants et incoercibles se produisirent: l’ingestion d’aliments s’accompagnait de sensation de plénitude, puis survenaient les vomissements. L’estomac, après les repas, se cessinait énorme sous la paroi abdominale, remontant tres haut vers le thorax, avec un tympanisme comparable à celui d’une sténose pylorique.
La radiographie pratiquée par M. le Docteur BONAFÉ montra alors une véritable torsion de l’estomac sur la portion pré-pylorique. Cette torsion, sur certaines silhouettes de l’estomac, après ingestion barytée, donnait l’image d’un véritable volvulus. Dans ces conditions nous conseillâmes une intervention chirurgicale qui aurait consisté soit dans une gastropexie, soit dans une gastro-entéro-anastomose, suivant les lésions constatées.
Pendant notre absence, les accidents étant devenus plus aigus, on fit appel à notre collègue et ami Xavier DELORE qui pratiqua l'intervention suivante:
« 19 Novembre 1031: laparotomie sus-ombilicale médiane très haute; le foie est petit et le premier organe rencontré est le colon transverse distendu. Après son refoulement, on attire par traction douce la grande courbure à gauche, et peu à peu on arrive sur la petite courbure. On remarque que le petit épiploon est un peu œdématié, mais sans adhérences : l’antre pylorique est petit, plutôt ratatiné. Il est impossible d'attirer le grand cul-de-sac en raison de son élévation considérable et de sa torsion.
Avec la main, remontant au cardia, on reconnait cependant qu’il est libre, sans aucune induration rappelant un ulcère; sa convexité est un peu fixée, au niveau de la rate, par de
l'æœdème des replis épiploïques qui se continue du reste le long du colon descendant.
Légère ascite sans granulation.
Pour parer à la coudure, j'attire l’estomac à travers l'incision de laparotomie et le redresse. On pourrait fixer l'estomac dans cette position par une gastropexie. Je préfère pratiquer une gastro-entérostomie qui remslit le même but, et assure d'autre part le passage des aliments dans les deux portions de l'estomac.
Les constatations opératoires ont été malaisées à une pareille profondeur. I1 m'a semblé que le grand cul-de-sac avait subi une rotation de gauche à droite, et d’arrière en avant, portant sa grande courbure en avant. L'union avec l’antre pylorique s'était portée en arrière; au niveau de cette union, les deux portions étaient coudées l’une sur l’autre dans la profondeur ,et légèrement tordues, la portion pylorique prenant une position antéro-postérieure ».
Malgré la rapidité et la correction de cette intervention les accidents ne cédèrent pas complètement et le malade très cachectique succomba quelques jours après.
OBSERVATIONS IX Cas n° 13 de la Thèse de F. VERRE
Jeune homme de 26 ans admis au Sanatorium de Bligny pour tuberculose fibro-caséeuse bilatérale à foyers disséminés, mais beaucoup plus accentués au sommet gauche. Signes d’auscultation assez discrets.
Une phrénicectomie gauche a été pratiquée le 20 octobre 1931 à Saint-Hilaire-du-Touvet (Isère).
Avant phrénicectomie: fonctions digestives normales, aucun trouble de l'appareil cardio-vasculaire.
Après phrénicectomie: aussitôt après le malade n'ayant été que très peu immobilisé, apparurent des troubles digestifs :
Renvois gazeux fréquents, gêne accusée dans le côté gauche sous le rebord costal, ballonnement, sensation de dilatation.
Ces troubles allèrent en s’accentuant, aboutissant à des vomissements le matin au réveil, et lorsque le sujet était debout, mais n’ayant aucun rapport avec les repas.
Au bout d’un mois après l'intervention, ces troubles disparurent progressivement et ne se sont plus reproduits.
Actuellement: état général stationnaire. Reprise de deux kilogs. Aucun trouble de l'appareil cardio-vasculaire.
Exament radiologique de l'estomac du 20 mai 1933: ingestion de gélobarine épaisse.
Traversée œsophagienne normale ; petite poche à air gastrique qui s’accentue rapidement et devient d’un volume appréciable.
Aussitôt après avoir franchi le cardia, la gélobarine s’accumule dans une poche importante.
Au bout d’un instant seulement, sous l'influence de contractions gastriques d'énergie moyenne, le bol opaque contenu dans cette première poche, est poussé vers le corps de l’estomac dans lequel il tombe en cascades remplissant une deuxième poche à direction verticalement descendante située en avant de la première — ce que l’on voit bien en position oblique ou transverse.
Diaphragme presque immobile, surélevé d'environ deux travers de doigt.
