HISTORIQUE

Comme nous l’avons déjà dit dans notre introduction, la littérature est pauvre au sujet des complications médullaires des leucémies, et cette pauvreté s'oppose singulièrement à la richesse des travaux qui ont étudié les syndromes médullaires dans les anémies graves depuis les premiers travaux de Lichtheim en 1887. Tous les auteurs qui ont étudié les complications médullaires des leucémies ont commencé leurs publications par cette constatation. Elle témoigne simplement de la rareté de ces manifestations. En outre, si les leucémies sont connues depuis Virchow et Bennet, jusqu’au début de ce siècle les examens hématologiques manquent dans les observations et ces cas ne peuvent donc être acceptés qu'avec réserve. D'ailleurs, si le diagnostic anafomo-clinique de leucémie est affirmé dans ces observations, les descriptions paraissent souvent témoigner d’une certaine confusion.

Ces remarques préliminaires faites, nous indiquerons dans l’ordre chronologique les différents cas rapportés et les études d’ensemble suscitées par la question qui nous occupe. La plupart de ces travaux sont l’œuvre d’auteurs allemands ou anglo-saxons.

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Le premier cas rapporté est celui de Mosler en 1869; il s'agissait d’un malade chez lequel on avait fait le diagnostic d’anémie splénique compliquée secondairement de paralysie tabétique, et nous ne rapportons le cas que pour mémoire, car ses caractères en sont aussi imprécis au point de vue hématologique qu’au point de vue neurologique.

Ollivier, dans un mémoire publié en 1877 sous le titre « De lalcool considéré comme cause de l’hypertrophie leucocytémique », au milieu de considérations pathogéniques qui nous paraissent aujourd’hui curieuses, rapporte un cas de leucémie myéloïde chez un éthylique avec douleurs violentes dans les membres inférieurs. A l’autopsie on trouva de nombreux foyers d’hémorragie méningée, non seulement au niveau de l’encéphale, mais également au niveau des méninges rachidiennes.

Nous trouvons ensuite l’observation de Rosenstein en 1881, qui décrit un cas de leucémie chez un enfant de 7 ans à type de leucémie lymphoïde, avec paraplégie flasque, sans troubles sensitifs. L’autopsie révéla une ünfiltration de la moelle dorsale inférieure et lombaire du même type, dit l’auteur, que celle des autres viscères.

Schultz, en 1884, étudie un cas de leucémie myéloïide avec paraplégie et décrit, à l'examen histologique de la moelle, ce qu’il considère comme des lésions de myélite subaiguë en foyer en certains points des cordons latéraux.

Muller, en 1895, consacre sa thèse (Berlin) à l’étude des lésions du système nerveux dans les leucémies.

Il étudie plus particulièrement les lésions médullaires dans un cas de leucémie myéloïde et décrit le premier des lésions de sclérose des cordons postérieurs. ‘

Nonne, en 1897, rapporte deux cas de leucémies pour lesquels on n’avait pas observé de signe neurologique durant la vie, mais où il constata dans la moelle des foyers de démyélinisation au niveau de la substance blanche, foyers qu’il étudia minutieusement au point de vue histologique. Malheureusement, pour ces observations comme pour toutes les précédentes, il n’a pas été fait d'examen hématologique, ce qui diminue fortement leur intérêt, car le diagnostic de leucémie ne peut étre accepté que sous réserve

Les cas que nous allons citer maintenant comportent tous des observations cliniques plus complètes avec examen hématologique. Eichorst, en 1898, publia l’observation d’un malade atteint de leucémie myéloïde qui présenta une paraplégie spasmodique ayant évolu en une semaine vers la mort.

L’autopsie de la moelle montra la présence de petites tumeurs leucémiques comprimant la moelle au niveau de sa partie dorsale moyenne et entrainant une dégénérescence médullaire au-dessous de la compression.

Bloch et Hirschfeld, en 1900, rapportent un cas de leucémie myéloïde chez un enfant de 8 mois. L’examen n’avait pas attiré l’attention sur le système nerveux, mais l'examen histologique de la moelle montra des désordres importants : une infiltration

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cellulaire diffuse par des éléments de type myélocytaire de la substance blanche et de la substance crise, une prolifération généralisée de la névroglie et un ramollissement au niveau des 4”*° et 5° segments cervicaux.

Le cas de Spitz, en 1901, fut aussi une découverte d’autopsie. Il concernait le premier une leucémie aiguë. L’autopsie montra, au niveau de la moelle cervicale, des foyers de myélomalacie périvasculaires résultant d’un processus de thrombose leucocytaire des vaisseaux.

Gordinier et Lartigau, en 1902, rapportent un cas de leucémie lymphoïde avec paraplégie, où l’autopsie montra une dégénérescence des cordons postérieurs de la moelle dorsale supérieure.

En 1910 parut le premier travail français d’ensemble sur les complications nerveuses des leucémies ; il fut l’œuvre de Baudoin et Parturier et parut dans la « Revue neurologique » du 15 juin 1910. Le point de départ de ce travail fut l’observation d’un malade qui, après avoir présenté pendant trois mois des douleurs lombaires avec parésie des membres inférieurs, fut pris un jour brutalement d’une douleur intense des membres inférieurs en même temps que s’installait une paraplégie flasque complète. II mourut peu après, et l’autopsie permit de constater qu’il s'agissait d’une leucémie myéloïde et que les phénomènes nerveux faits de myélite subaiguë et de ramollissement étaient une complication de cette affec-

tion.

En 1914, Stursberg publia une observation de

paraplégie flasque ayant abouti à une mort rapide chez un malade atteint de leucémie myéloïde. L’autopsie montra une infiltration leucémique de la duremère

Romulo Rummo, en 1916, signale, au cours d’une leucémie myéloïde, un cas d’hématomyélie. C’est le seul cas rapporté d’ailleurs d’hématomyélie, d’où son intérêt. Il s’agissait d’une paraplégie flasco-spasmodique ayant évolué en trois semaines vers la mort, et l’autopsie montra l'existence de quatre foyers d’hématomyélie.

En 1918, Bassoe rapporte un cas de leucémie myéloïde avec paraplégie flasque correspondant anatomiquement à une infiltration leucocytaire de la duremère comprimant la moelle.

En 1919, Tapie et Cassar publient, dans les « Archives des maladies du cœur », un mémoire qui est le deuxième travail d'ensemble sur les complications nerveuses des leucémies, mais les deux observations personnelles qu’ils publient ne concernent pas des cas de complications médullaires. La première, en effet, rapporte un cas d’hémiplégie compliquant une leucémie myéloïde et correspondant anatomiquement à une infiltration leucocytaire de la capsule interne; la deuxième concernait un cas de zona thoraco-brachial au cours d’une leucémie myéloïde, sans vérification anatomique.

Ce ne sont également pas des observations d’accidents médullaires qui figurent dans la thèse de Fau (Montpellier, 1930), inspirée par Euzière et consacrée à l'étude des accidents nerveux au cours des leucé-

nn,

mies. La première de ces observations, en effet, concerne des accidents épileptiques et psychiques au cours d’une leucémie lymphoïdes, avec à l’autopsie un nodule d'éléments lymphocytaires dans la frontale ascendante; la deuxième observation concerne

également un cas de zona.

La deuxième thèse française consacrée aux accidents nerveux des leucémie, celle de Krieger-Parent (Paris, 1931), ne comprend également pas de faits particuliers concernant les accidents médullaires.

Le travail le plus important et le plus intéressant que nous ayions eu l’occasion de consulter sur le sujet qui nous intéresse, dans toute la littérature, est certainement le mémoire des auteurs anglais Critchley et Greenfield, paru en 1930 dans la revue < Brain », et intitulé « Les manifestations médullaires dans les leucémie et les chloromes ». Ils rapportent quatre observations personnelles, dont deux d’ailleurs concernent des cas de chloromes, et entreprennent une étude très complète de ces complications.

La deuxième observation française de complication médullaire des leucémies est celle rapportée par Cornil, D. Olmer, J. Olmer et Alliez à la Société Française d’Hématologie en 1932. Cette observation concernait une leucémie myéloïde compliquée de paraplégie flasque, qui évolua vers un syndrome de : Landry et la mort. L’autopsie montra plusieurs lésions : une petite tumeur au niveau de D, D, de

type leucémique et une infiltration vasculaire ayant

MoN

entraîné des lésions médullaires du type myélomalacique.

Egalement en 1932, J. Olmer et Alliez publièrent dans la « Presse médicale » du 31 décembre 1932 une étude d'ensemble sur les complications médullaires des leucémies.

En 1932 encore, nous relevons la publication des auteurs américains Reese et Middleton, intitulée « Compressions mécaniques de la moelle par des infiltrations leucémiques tumorales ». Ils rapportent trois observations personnelles : la première est celle d’un enfant de 13 ans entré dans la maladie par une paraplégie flasque, mort en un mois dans un tableau de leucémie aiguë et dont l’autopsie révéla l'existence d’une tumeur épidurale rosâtre étendue du 2" au 5” segment dorsal. Quant à la deuxième observation, il s’agit de faits très différents puisqu'elle concerne un lymphosarcome intra-rachidien. De même la troisième observation ne concerne pas notre sujet puisqu'il s’agit d’une paralÿsie des membres inférieurs en rapport avec des nodules siégeant sur le trajet des nerfs périphériques au cours d’une leucémie aiguë.

En 1934, Pytha, de Prague, rapporte un cas de pseudo-tabès au cours d’une leucémie myéloïde. C’est un des rares cas d’un syndrome analogue au syndrome neuro-anémique existant au cours d’une leucémie.

En 1935 fut rapportée la troisième observation française par P.-E. Weil, I. Bertrand et M. Coste sous le

titre « Un cas de paraplégie douloureuse au cours

d’une leucémie myélogène se transformant en leucémie aiguë ». Il s'agissait d’un malade atteint depuis plus d’un an de leucémie myéloïde qui présenta de violentes douleurs dans les membres inférieurs, très rapidement s'installa une paraplégie complète. Deux séances de radiothérapie amenèrent une amélioration du syndrome neurologique, mais le malade succomba au milieu d’un tableau de leucémie aiguë. À l’autopsie on trouva un épaississement considérable de la dure-mère, une altération médullaire myélinique peu intense et des lésions de sclérose combinée des cordons postérieurs et latéraux. Les auteurs font suivre l’exposé de leur observation de considérations pathogéniques que nous aurons l’occasion de discuter. Ils annoncent leur intention d’entreprendre ultérieurement une étude d’ensemble des complications médullaires des leucémie, mais ce projet n’a pas été mis, à notre connaissance, à exécution, puisque nous n’avons retrouvé aucune publication plus récente de ces auteurs sur ce sujet.

En 1935 également, H. Roger et J. Olmer rapportent une observation de leucémie aiguë avec troubles médullaires à type de syndrome neuro-anémique, observation à laquelle manque malheureusement la vérification anatomique.

Enfin, nous signalerons l'étude des accidents médullaires des leucémie faites par H. Roger et J. Olmer dans leur livre sur « Les syndromes neurohématiques », paru en 1936.

Nous n'avons pas retrouvé d’observation et d’étude d'ensemble postérieures à 1936. Nous avons seule-

ment l'indication d’une publication de deux auteurs argentins, Spota et Lida, parue en 1939 et intitulée « Syndrome neuro-hématique dû à une leucémie aiguë. Diagnostic et étude anatomique », mais nous n'avons pu trouver ni cette publication, ni une ana-

lyse de celle-ci.

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ETIOLOGIE

Nous étudierons maintenant du point de vue étiologique ces complications médullaires des leucémies, ce qui donne lieu à discuter rapidement les points suivants :

En premier lieu, nous devons nous demander dans quelles catégories de leucémies apparaissent principalement ces complications. Il nous faut ici limiter notre sujet et régler préalablement une question nosologique. En effet, les auteurs étrangers, particulièrement Critchley et Greenfield, Reese et Middleton, étudient comme complications médullaires des leucémies des manifestations médullaires dans le chlorome. Ces auteurs envisagent le chlorome comme une simple forme de leucémie aiguë et estiment qu’il n’y a pas lieu de faire de distinction entre ces deux affections. Mais il n’entre pas dans les conceptions nosologiques françaises de réunir dans le même cadre leucémie et chlorome. Si la plupart des hématologistes modernes estiment bien qu’il y a en effet, au point de vue théorique, un lien entre leucémie et chlorome, cette dernière affection est cependant considérée comme ayant une pette individualité anatomo-clinique caractérisée essentiellement par la formation de masses tumorales sous-périostées de

NOT Deus

couleur verte, principalement développées au niveau des os du crâne, avec association d’un syndrome leucémique à type leucémie aiguë. Partageant l'opinion d’'Olmer et Alliez, nous n’étudierons donc pas les cas de chlorome. Nous n’avons d’ailleurs relevé aucune publication française d’accidents médullaires dans le chlorome. Nous retiendrons cependant la première observation de Reese et Middleton où, bien qu’il soit fait mention du terme chlorome, il paraît bien s’agir d’une leucémie aiguë.

Dans le cadre classique des leucémie myéloïdes, leucémies lymphoïdes et leucémies aiguës, dans quelles proportions s'inscrivent ces complications ?

C’est au cours des leucémies myéloïdes que ces complications médullaires apparaissent les plus fréquentes. En effet, parmi les observations que l’on peut retenir d’une façon certaine, on trouve 14 cas de leucémies myéloïdes. P.-E. Weil, Bertrand et Coste estiment qu’on ne peut retenir aucun cas de leucémie lymphoïde. Nous pensons qu’il s’agit là d’une opinion trop tranchée. Ces auteurs estiment que le cas de Gordinier et Lartigau concernant une leucémie lymphoïde ne peut être retenu, car il doit s’agir d’un cas mal étudié au point de vue hématologique. D'ailleurs, personne n’a pu retrouver la publication originale parue dans « Albany Medical Annals ». Mais, abstraction faite de ce cas, une des observations de Critchley et Greenfield paraît bien concerner, de façon indiscutable, une leucémie lymphoïde, d’après l'examen hématologique qui est rapporté. Enfin, nous

avons relevé 3 cas de leucémie aiguë. P.-E. Weil,

Bertrand et Coste estiment que les complications médullaires survenant au cours des leucémies sont l'apanage des leucémies aiguës, ou de la transformagion aiguë des leucémies chroniques. Nous discuterons ce point de vue au cours de l’étude pathogénique, où cette discussion paraît mieux à sa place.

Le plus grand nombre d'observations concerne le sexe masculin et nous ne pensons pas qu’on puisse en tirer aucune déduction étiologique.

L’âge serait un facteur important pour Critchley el Greenfield et ces complications s’observeraient surtout chez les sujets jeunes, de 8 à 38 ans, disent-ils. Là encore, nous estimons qu’il est abusif de tirer une déduction d’un si petit nombre d’observations. D'ailleurs, l’observation de Bloch et Hirschfeld concerne un nourrisson de 8 mois et le malade de Baudoin et Parturier était un homme de 64 ans.

Au point de vue des conditions d'apparition, dans la majorité des cas, la complication médullaire est apparue au cours de l’évolution d’une leucémie confirmée. Cependant, dans certains cas, les symptômes médullaires furent la première manifestation clinique de la maladie, qui ne fut diagnostiquée que secondairement, quand ce ne fut pas une découverte d’autopsie comme dans le cas de Baudoin et Parturier.

Cornil, D. et J. Olmer et Alliez posent la question de savoir si la thérapeutique radiothérapique n’aurait pas une influence dans l'apparition de ces complications et si l’on ne pourrait pas admettre, qu’au même titre que certaines tumeurs de la lignée mé-

senchymateuse irradiées, les leucémies irradiées présentent des métastases aussi exceptionnelles avec une fréquence beaucoup plus grande qu’il n’est habituel de les rencontrer dans les leucémies non irradiées. Cependant, il n’apparaît pas que la radiothérapie n'ait d'action ni favorisante ni empêchante. C’est du moins la seule conclusion que l’on peut tirer actuellement devant le très petit nombre des cas qui ne paraissent pas être devenus plus fréquents, bien que Je traitement radiothérapique des leucémies chroni-

ques soit généralisé.