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rospanne entre autres, ont probablement tous une origine réflexe.

D'autres troubles tels que la diplopie ont souvent une origine mécanique par simple compression musculaire. Une hypermétropie temporaire peut être due à un refoulement du pôle postérieur de lœil par un phlegmon orbitaire.

Mais, actuellement, une chose est indiscutable, c’est que l'infection est la cause presque unique de toutes les complications oculo-orbitaires,.

Au point de vue de l'anatomie pathologique, il faut mentionner un ordre de faits signalés par le docteur LEMAITRE dans son rapport de mai 1921 à la Société Françaïse d'Oto-Rhino-Laryngologie. Il s’agit de la forme de réaction de défense qu'on peut observer au cours de la majorité des complications des sinusites présentant une évolution lente, torpide, on pourrait presque dire chronique. Dans un cas de ce genre, dont l’évolution particulièrement lente donna aux tissus environnants Île temps de réagir et de s'organiser, il a été donné au docteur LEMAITRE de voir non seulement au niveau du périoste orbitaire, mais également du côté de la dure mère, des néoformations de défense constituant une sorte de cuirasse protégeant d'un côté les méninges et le cerveau. Cette cuirasse se trouvait formée par toute une série de couches conjonctives fibreuses néoformées extrêmement résistantes, qui peu à peu avaient transformé périoste orbitaire et dure-mère en une barrière offrant à la progression du processus infectieux un obstacle agissant en quelque sorte mécaniquement mais pratiquement à peu près insurmontable.

Cette organisation de défense contre l'extension orbi-

nr es

taire ou méningée des sinusites chroniques à marche lente paraît devoir justifier, au point de vue thérapeutique, la ligne de conduite d’expectation prudente adoptée par quelques spécialistes.

Diagnostic des complications suppurées orbitaires

des sinusites supérieures

À quoi peut-on penser lorsqu'on se trouve en présence d'un malade porteur d'une tuméfaction douloureuse de l’angle supéro-interne de l'orbite ? Deux sortes de cas peuvent se présenter :

1° Le malade est porteur d’une sinusite reconnue ;

2° Le diagnostic de sinusite n'a jamaïs encore été porté et le malade ne se plaint que des troubles d'infections orbitaires. Il n'attire nullement l'attention du côté de ses fosses nasales ou de ses sinus.

1° Le malade est porteur d’une sinusite avérée. — Dans ce cas, le diagnostic est généralement fort simple. En effet, une tuméfaction douloureuse de l'orbite survenant brusquement au cours de l’évolution d’une sinusite ne peut guère provenir que de l’une ou de l’autre des complications orbitaires énumérées précédemment. Le phlegmon orbitaire se reconnaîtra grâce à sa triade sympltômaltique tout à fait caractéristique : œdème des paupières, chémosis inflammatoire et exophtalmie survenant simultanément chez un malade reconnu antérieurement porteur d’une sinusite chronique ne permettent guère d’hésitation et ne laissent presque aucun doute quant à l'existence d’un phlegmon orbitaire consécutif à la sinusite.

La confusion ne serait possible qu'avec une poussée aiguë da périostite simple de la paroi orbitaire, celle-ci se reconnaîtra toutefois, malgré des symptômes analogues à ceux des suppurations, par l'intensité bien moindre des phénomènes réactionnels qu’elle engendre ;

2° Le malade ne se plaint nullement de ses sinus. — Chez un tel malade, n'ayant jamais mouché de pus, n'ayant jamais présenté à aucun moment les troubles subjectifs habituels des sinusites, lorsqu'éclate brusquement un phlegmon orbitaire, il est souvent fort difficile de remonter à l'origine réelle de l'infection, l'attention n'ayant été attirée à aucun moment du côté des fosses nasales et des sinus au cours de l'interrogatoire. Il est nécessaire de procéder à une analyse soignée et très minutieuse de tous les symptômes locaux et généraux.

On est frappé de la gravilé des symptômes généraux qui dominent toute la scène. En général : fièvre assez élevée avec délire et obnubilation, ce qui pourrait faire songer à une maladie générale. Mais les phénomènes locaux orbitaires retiennent bientôt l'attention et sont nettement caractéristiques. Localement, on observe de l’æœdème palpébral, surtout marqué dans l'angle supérointerne de l'orbite, au cours des sinusites ethmoïdo-fronttales, œdème souvent très étendu enserrant le globe oculaire d’une sorte de collerette de tissus indurés. Le globe est de plus limilé dans ses mouvements, parfois même complètement immobile, au moins dans le cas de phlegmon orbitaire. Cette immobilité n'est pas aussi marquée en cas de thrombo-phlébite orbitaire. La réductibilité de l'œil est des plus douloureuses, impossible même dans le phlegmon total, au cours duquel on constate simultanément un état très rapidement nuageux de la papille.

En même temps apparaît d’une façon constante de l'exophlalmie. Exophtalmie plus ou moins accentuée, mais dont le sens peut fournir parfois quelques renseignements étiologiques, surtout s'il s’agit d’un phlegmon à évolution lente ou chronique réchauffée. On peut dire qu'en règle générale, l'œil est projeté en bas et en dehors au cours des sinusiles frontales ; parfois seulement en bas. Au cours des ethmoïdiles antérieures, il est surtout projeté en dehors, et seulement propulsé dans l’ethmoïdite postérieure isolée ou avec sphénoïdite. Ce symptôme constitué par la direction de l’exophtalmie permettra parfois d'orienter des recherches cliniques de préférence vers l’un ou l’autre des sinus. La constatation de petits cordons indurés dans l'épaisseur des paupières constituera une forte présomption en faveur d’une thrombo-phlébite. Mais il faut bien reconnaître que la découverte de ce symptôme est fort rare ; et qu'à l’époque où il apparaît, le diagnostic est en général déjà fixé par d’autres phénomènes tels que l'extension de l'affection au côté opposé.

Le chémosis enfin est un signe à peu près constant qu'on retrouve dans toutes les suppurations de l'orbite.

De quelles affections doit-on distinguer les suppurations orbitaires ? Les dacryostites provoquent aussi une tuméfaction palpébrale, mais sans aucun des autres signes des suppurations de l'orbite. Les tumeurs des sinus, les empyèmes enkystés, les muncocèles pourraient également ôtre confondus aves des suppurations orbitaires secondaires à des sinusites. [ls s’en distinguent en ce que la saillie orbitaire qu'ils forment est nettement limitée, de plus les symptômes généraux sont bien moins importants. On peut parfois observer au cours de ces affections l'apparition d’une névrite optique qui s'établit souvent

rapidement, durable, avec perte plus ou moins complète de la vision de ce côté. C'est principalement au cours des ethmoïdites postérieures et surtout au cours des sphénoïdites que pareille complication se produit ; elle est toujours grave, car une cécité durable en est généralement

l’aboutissant rapide !

Traitements des complications orbitaires

suppurées

Les traitements des complications orbitaires suppurées comprennent :

1° Le traitement préventif des complications ;

2° Le traitement curalif des complications.

1° Le traitement préventif des complications consistera avant tout: a) dans l'extraction des projectiles : éclats d'obus, balles et rarement éclats de bois ou de pierre qui ont pu venir se loger dans les sinus ; b) dans la prophylaxie des sinusites.

Mais le véritable traïtement préventif des complications sera le traitement précoce de toute sinusite, En soignant de bonne heure un empyème sinusien, on évitera de le laisser évoluer jusqu'à la complication. Malheureusement les malades gardent souvent pendant un temps très long des sinusites lalentes sans attirer l'attention de ce côté, parce que leur affection n'est pas douloureuse ou parce qu'elle n’a été douloureuse que momentanément au début de son évolution. D'autre part, il peut y avoir des sinusites méconnues : sinusites profondes et fermées ne se

révélant que lorsqu'éclatent des complications.

Le traitement des sinusites variera suivant qu'on se trouve en présence d'une affection aiguë ou d’une affection chronique ;

2° Traitement curalif des sinusites. Les sinusites aiguës guérissent en général facilement par un simple traitement local médical approprié, associé au besoin à une médication générale. Les sinusites aiguës consécutives à la grippe en particulier s'atténuent rapidement à la suite d'un traitement général : cure de sudation énergique, après administration de 1 à 2 grammes d’aspirine durant quelques jours. Le traitement médical local suffira le plus souvent à provoquer la guérison. Il consistera en applications chaudes sur la région des sinus frontaux, en pulvérisations antiseptiques huileuses intra-nasales ou de médicaments vaso-constricteurs diminuant la turgescence de la muqueuse, solution de cocaïne-adrénaline, d’adrénaline.

Dans tous les cas où une sinusite aiguë aura été dûment constatée, il faudra toujours tâcher de l’enrayer par un traitement précoce. En effet, une raison importante d'aggravation réside dans les phénomènes morbides euxmêmes se produisant au cours de la sinusite.

Ila3ECK rapporte d'autre part avoir eu des guérisons inespérées dans des cas de sinusites aiguës à forme torpide par le changement de résidence et surtout par le changement de climat.

Si ces procédés purement médicaux sont insuffisants et se montrent incapables d'amener la guérison, il faut avoir recours à un traitement plus spécialisé. Ce traitement sera soit : 1° un trailement conservateur, c'est-à-dire rhinolog'ique ou endo-nasal ; soit 2° un fraitement radical chirurgical dans les cas rebelles ou aggravés de compli-

Char

cations oculo-orbitaires ou cérébrales. Il faut alors intervenir rapidement par l’un ou l’autre des nombreux procédés préconisés.

Traitement endo-nasal des sinuosités frontales

La chirurgie endo-nasale est intermédiaïre entre le traitement par des moyens purement thérapeutiques, combinés au besoin à quelques minimes interventions endo-nasales (par exemple lavage de la région malade par un orifice naturel, dilatation de cet orifice, etc.) et le traitement uniquement chirurgical par opérations externes.

Certains auteurs : RAKE, Horner, KUTTNER et surtout CLaouÉ en France, estimant que trop fréquemment on intervient chirurgicalement au cours d'infections sinusiennes, sont partisans d’un emploi moins limité des interventions intra-nasales.

Jusqu'il y a seulement quelques années, les opérations curatives par voie interne sur le sinus frontal par le canal naso-frontal étaient très discutées, et les spécialistes ne les admettaient que difficilement.

Actuellement, les Anglais et les Américains, VAN DEN WILDENBERG à l'étranger, en France VAacuer et DENIS préconisent le traitement chirurgical endo-nasal des sinusites frontales, par agrandissement du canal naso-frontal, temps essentiel du traitement. Cet agrandissement est réalisé au moyen de râpes spéciales manœuvrées très prudemment à la main.

Van DEN WiLDENBERG à proposé el employé avec succès

une méthode analogue mais plus large pour le traitement

endo-nasal des sinusites frontales. Pour obtenir l'agrandissement du canal endo-nasal, au lieu de se servir des râpes à main, il fait usage de fraises mousses à leur extrémité et actionnées électriquement. WILDENBERG à réuni 80 cas d'empyèmes frontaux opérés avec succès par sa méthode endo-nasale après ablation préalable. des déviations de la cloison, des polypes ou des hypertrophies du cornet moyen (Soc. Franç. de Laryngol., mai 1921). 1® temps : décollement en U à base inférieure d'un lambeau muqueux en avant du cornet moyen, puis rabattement de ce lambeau. 2° temps : ablation d’une partie de l’'apophyse montante du maxillaire supérieur par les voies naturelles. 3° temps : agrandissement considérable du canal naso-frontal jusqu'à diamètre du petit doigt; cet agrandissement, dirigé dans le sens antéro-externe, est pratiqué à l’aide de fraises électriques mousses.

Que peut-on reprocher à ces méthodes endo-nasales ? On les a prétendues aveugles, par suite des nombreuses anomalies que présente le sinus frontal, en faisant ressortir en particulier la difficulté qu'il y a par ce procédé à trouver les petits sinus situés en position orbitaire. De plus, on craignait des fractures de voisinage : fractures des os de la base du crâne, avec complications du côté de l1 dure-mère, ou des fractures des voies lacrymales. Les faits ont prouvé jusqu'à présent que les craintes étaient au moins partiellement injustifiées. Par contre, cette méthode endo-nasale a le gros avantage de ne pas provoquer de cicatrice défectueuse, ce qui la fait en général bien accepter par les malades, par les femmes en particulier, à cause du résultat esthétique. Elle permet de plus d'intervenir et d'opérer à temps certains malades à qui la

perspective d'une opération par voie externe fait refuser l'intervention.

Il faut cependant reconnaître les difficultés d'exécution de cette opération, qu'un spécialiste pourra seul employer. C’est actuellement une méthode relativement peu employée, mais qui tend à se répandre. On peut surtout lui reprocher de n'être que peu ou pas applicable aux formes de sinusites frontales fistuleuses. Toutefois, dernièrement, Van DEN WiLDENBERG a publié à la Société Française de Laryngologie, mai 1921, un cas d'empyème frontal avec fistule externe opéré de cette façon : opération en un temps sous anesthésie locale. Agrandissement naso-frontal et ouverture du sinus par voie endo-nasale. Puis curetage par ce canal de la partie basse du sinus, la partie haute est curetée par la fistule agrandie. Les suites de cette opération ont été bonnes, la guérison durable.

En général, les méthodes endo-nasales consistent seulement dans des interventions limitées à la résection partielle du cornet moyen, résection suivie d’agrandissement naso-frontal à la râpe de Vacher après ablation des polvpes et des déviations de la cloison, Leur but est uniquement de faciliter l'écoulement des sécrétions pathologiques venant du sinus malade ou des cellules ethmoïdales antérieures, et de permettre au besoin de pratiquer un lavage prudent du sinus intéressé. Ces moyens thérapeutiques suffisent en somme à procurer une amélioration très rapide et souvent même la guérison complète.

Mais il ne faut pas s’obstiner dans le traitement endonasal d’une sinusite frontale si on n'arrive pas rapidement au but cherché. La présence de troubles subjectifs importants, la menace de complications cérébrales ou

oculo-orbilaires est une indication nette qu'il faut sans

plus tarder recourir à un traitement plus énergique consistant en la cure radicale, c’est-à-dire l'ouverture chirurgicale du sinus malade.

Traitement chirurgical des pyosinusites frontales

Il consiste dans la trépanation du sinus, sous anesthésie générale, par un des nombreux procédés préconisés.

1° Méruope p'Ocsron Luc OÙ TRÉPANATION SIMPLE