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plus tard, à l’occasion d’une récidive ou d’une nouvelle sinusité, il y a presque toujours phlegmon orbitaire.

a) Type aigu. — Ge sont des affections à début brusque, évoluant à grand fracas. La température toujours élevée oscille entre 39 et 4o°. Klles s'accompagnent de phénomènes douloureux intenses et d’un état. général sérieux toujours, irès grave même parfois. L'infection intéresse fréquemment le tissu osseux, donnant alors la variété ostéomyélitique. Quand cette infection envahit la graisse retro -orbitaire, elle réalise la variété phlegmoneuse ;

b) Type subaigu. — Affections débutant moins brutalement que la précédente, mais dont l'évolution est cependant assez rapide. L'état subfébrile qui les accompagne n'oblige pas toujours le malade à garder le lit. La suppuration est en général localisée au niveau de la paupière supérieure, ce n'est que rarement qu'elle envahit toute l'orbite. Livrée à elle-même cette collection, ordinairement localisée, s'ouvre à l'extérieur le plus souvent à travers la paupière supérieure dans l'angle supérointerne, donnant alors le type fistuleux ;

c) Type chronique. — Ce dernier type correspond à une infection très atténuée du tissu cellulaire: Son début est des plus insidieux, son évolution est généralement apyrétique avec conservation d’un bon état général. C'est une affection purement locale, mais qui malgré son évolution froide peut cependant s'ouvrir à l'extérieur én réalisant la variété fistuleuse.

ET NEA

Pathogénie et anatomie pathologique

Quelles sont les barrières de défense qui s'opposent à la propagation des microbes entre les sinus infectés d’une part, l'orbite et son contenu d'autre part ?

On trouve successivement, dit Mourer, trois lignes de défense entre les sinus et l'orbite.

a) La première ligne est fournie par la muqueuse et le périoste sinusien, mais surtout par un réseau Iymphatique dense tributaire des Iymphatiques des fosses nasales ;

b) La deuxième liqane est formée par la lame osseuse elle-même elle intervient au cas où les microbes ont forcé la première ligne. Elle ne renferme pas de lymphatiques, mais, ainsi que l’a montré MoureT, on trouve à leur place un réseau dense et serré périvasculaire : réseau conjonctif pseudo-Iymphatique, formé de petits espaces irréguliers, cloisonnés, multipliés à l'infini, et destinés bien plus à favoriser la lutte qu'à retarder l'avance de l'infection. Cette disposition du tissu conjonctif périvasculaire pseudo-Iymphatique se retrouve d’après Mou- RET au niveau des os du crâne en contact avec les méninges et même dans tous lés os de l'organisme ;

c) C’est dans Forbite même que se trouve la troisième ligne de défense. Elle est constituée par le périoste orbilaire et son riche réseau lympathique tributaire des Ivmphatiques de la face: C’est là que l'infection subit l'arrêt le plus marqué, car l'appel leucocytaire a eu le temps de

se produire de façon très intense pendant que l'infection

progresse lentement, retardée qu'elle est par le passage de la première et de la deuxième ligne.

On conçoit done qu'il peut il y avoir menace de complication et non pas complication elle-même, si l'attaque microbienne se trouve enrayée, fixée au niveau de l’une ou de l’autre de ces trois lignes suecessives, lorsque l'infection sinusienne tend à se propager vers l'orbite ; cet arrêt faisant ainsi disparaître le danger d’une extension à l'orbite.

Mais que les trois lignes de défense viennent à être franchies, et l'infection envahit alors directement Île territoire. orbitaire. Cet envahissement est variable suivant le point où la percée s'effectue.

Si la percée se fait en arrière, dans la zone où le périoste orbitaire est facilement décollable, il y a chance d? voir l'infection rester au moins un temps localisée, sous forme d'ostéopériostite. Alors, ou l'infection reste sous-périostée et peut glisser par les ligaments larges des paupières et par leurs orifices arriver jusqu'à celles-ci où elle devient superficielle. Elle se fraye facilement une sortie vers l'extérieur en se fistulisant à travers la paupière.

Si le périoste orbitaire est détruit, l'infection envahit directement la graisse orbitaire dans l'espace rétrocapsulaire ; elle peut gagner les organes noyés dans cette graisse, voire mème le globe oculaire par la capsule de Tenon et les vasa vorticosa (Morais).

Si, au contraire, le pus perce la paroi orbitaire en avant, dans la région où le périoste orbitaire adhère intimement à l'os, l'infection pénètre directement dans la cavité orbitaire, mais le pus peut facilement se frayer une sortie vers l'extérieur par une fistule palpébrale.

Cette propagation directe de l'infection est le mode le plus fréquent d’envahissement de l'orbite par le pus sinusien. Cependant, nous devons encore signaler deux autres modes de généralisation.

L'envahissement orbitaire est possible par des voies préformées, constituées par les déhiscences osseuses dont l'existence équivaut à la suppression de la deuxième ligne de défense.

C’est par ces déhiscences et grâce à clles que se constituent d'emblée les abcès que Panas appelait abcès circonvoisins ; ces abcès se forment. sans aucune participation d'un processus ostéitique primitif ou même secondaire.

L'envahissement enfin peut se faire par voie veineuse, après effraction de la première ligne de défense. Les veines voisines s’infectent, se thrombosent, thrombose septique qui gagne directement le périoste orbitaire, provoquant la formation d'une collection inter-ostéo-périostée. Par suite de cette nouvelle collection sous-pér'iostée, la lame asseuse se trouve prise entre deux nappes de pus, et comme elle est de plus séparée de son périoste, elle ne tarde pas à se nécroser. Mais il faut bien remarquer qu'ici l'ostéite est secondaire à l’abcès inter-ostéo-périosté, et ncn plus primitive et due à l'infection directe de voisinage. Dans ces conditions, l’ostéite est engendrée par l'abcès sous-périosté au lieu de l’engendrer secondairement comme dans le premier cas envisagé, qui est d’ailleurs de beaucoup le mode de propagation le: plus fréquent.

C'est par l’un ou l’autre de ces processus que se réalise l'infection totale de l'orbite. La lésion de certains organes voisins ou intra-orbitaires : sinus caverneux et nerf

æ optique en particulier, relève d'une pathogénie un peu particulière.

Comme tous les autres organes de l'orbite, ils peuvent être touchés au cours d’une cellulite ou d’un phlegmon orbitaire, mais ils peuvent être également atteints sans qu'il ÿ ait complication orbitaire ; le nerf optique directement dans sa traversée du canaloptique surtout dans le cas de sphénoïdite, le sinus caverneux dans la gouttière caverneuse par l'intermédiaire des veinules perforantes.

D'après le docteur Mora enfin, la bactériologie permet d'élucider certains mécanismes pathogéniques. Suivant l'agent de l'infection, la propagation et la généralisation se feront par différents procédés. Pour ce qui est des deux agents les plus fréquents des complications orbitaires des sinusites : je staphylocoque se propage de préférence par les voies Iymphatiques, quant au pneumocoque sa propagation se fait de préférence par voisinage, par extension aux tissus contigus.

Si la marche de l'infection s'explique par ces divers processus, est-ce à dire pour cela que toutes les complications ne relèvent que d’une seule origine : l'infection ? En ce qui nous concerne, c’est bien la cause unique des complications suppurées. On peut même dire en général que c’est la cause presque exclusive de toutes les complications oculo-orbitaires. ‘La théorie de BonNIErR entre autres, ou théorie réflexe des accidents orbitaires et surtout des accidents oculaires, est de moins en moins admise, Cependant, on ne peut nier complètement l'origine réflexe de certaines manifestations oculo-orbitaires. Certains troubles sécrétoires, tels que le larmoiement, certains troubles moteurs même peut-être, le blepha-