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Le sinus frontal a la forme d’une pyramide triangulaire ; sa face intérieure ou orbito-nasale, où s'amorce le canal naso-frontal, est la seule qui nous intéresse. Elle présente” des rapports variables avec l'orbite suivant qu'elle appartient à un petit, moyen où grand sinus. Seuls, les grands sinus présentent pour nous un intérêt au point de vue des complications orbitaires ; en effet, les sinusites ont une préférence marquée pour les grands sinus, et c’est surtout là qu'elles se compliquent en raison de la moins grande épaisseur des parois et des rapports plus étendus de la cavité sinusienne avec l'orbite. La portion orbitaire de la face inférieure a la forme d’une lame triangulaire ; la face supérieure de cette lame osseuse est convexe ; elle forme la plus grande partie du plancher sinusal, sa surface rugueuse est criblée de petits pertuis ; la face inférieure concave et lisse représente la plus grande partie du plafond orbitaire. Toute cette portion orbitaire appartient à l'os frontal, elle est donc ininterrompue et sans suture ; aussi, pour envahir l'orbite, le pus sinusal doit nécessairement l’effondrer, effondrement facile car cette lame, formée de tissu compact, est d’une minceur extrême et présente souvent chez certains sujets de véritables déhiscences, par où le pus sinusal peut gagner directementl'orbite sans avoir à provoquer d'ostéite au préalable.

Les deux faces de cette lame osseuses sont recouvertes de pérrioste ; mais tandis que le périoste orbitaire est décollable, le périoste sinusal très mince est adhérent ; ce qui s'oppose à la formation de collections sous-périostées, et explique pourquoi il y a effraction et non soulèvement du périoste lors des complications suppurées. Le contraire se produit du côté du périoste orbitaire. Le

périoste se soulève facilement, permettant la formation de collections sous-périostées.

Cellules ethmoiïdales

Seules avec le sinus maxillaire, elles existent déjà avant la naissance. :

L'ethmoïde est un os complexe creusé de nombreuses cavités ; c'est le labyrinthe ethmoïdal qui forme en dedans la portion de la paroi externe des fosses nasales, et en dehors la majeure partie de la paroi orbitaire interne.

On le divise en deux : ethmoïde antérieur, ethmoïde postérieur, d'où nécessité d'étudier les cellules ethmoïdales en elles mêmes : a) du côté nasal ; b) du côté orbitaire, pour préciser leurs rapports avec l'orbite.

Du côté nasal, le cornet et le méat moyen ont une grande importance. L'insertion du cornel moyen sépare l’ethmoïde antérieur de l'ethmoïde postérieur. Toutes les cellules qui s'ouvrent au-dessus de cette ligne d’insertion appartiennent à l'ethmoïde antérieur. Toutes celles qui s'ouvrent en dessous ou en arrière appartiennent à l’'ethmoïde postérieur. La délimitation est beaucoup plus difficile à établir du côté orbitaire.

Cette distinction anatomique en ethmoïde antérieur et en ethmoïde postérieur est capitale : les premières cellules qui entourent étroitement le canal naso-frontal suivent en général les destinées du sinus frontal, les deuxièmes participent aux destinées du sinus sphénoïdal. On peut dire que si l'ethmoïdite postérieure est fréquente au cours de la sinusite sphénoïdale, l’ethmoïdite antérieure accompagne habituellement la sinusite frontale.

Ainsi s'explique la difficulté clinique, presque l’impossibilité à laquelle on se heurte en présence d’une complication orbitaire pour l’attribuer à la sinusite frontale, ou à l’ethmoïdite antérieure concomittante dans les suppurations du groupe antéro-postérieur, à la sphénoïdite ou à l’ethmoïdite postérieure qui l'accompagne quand c'est le groupe postérieur qui est pris.

En général, il y a 8 ou 9 cellules ethmoïdales, type le plus fréquent. On les dit ethmoïdales pures quand elles sont exclusivement creusées dans les masses latérales de l’ethmoïde. Maïs le plus souvent, elles empiètent sur 1 ou 2 ou 3 os voisins ; on les dit alors ethmoïdo-frontales, ethmoïdo-unquénales.. ou ethmoïdo-fronto-unguénales, LCA ACIC:

Quelle est du côté orbitaire la ligne de séparation de l'ethmoïde antérieur et l’ethmoïde postérieur ?

Pour RanGLarEeT, cette ligne de démarcation coïnciderait avec une verticale abaissée du trou ethmoïdal antérieur ; en avant, cette verticale laisserait l’ethmoïde antérieur, l’'ethmoïde postérieur se trouvant en arrière. Mais, ainsi que le font remarquer StEur et JAco8, il arrive très souvent, surtout vers la partie inférieure, que l’ethmoïde antérieur dépasse largement cette ligne, et ils conseillent de prendre plutôt comme limite une ligne oblique en bas et en arrière à 30° environ parlant également du trou ethmoïdal antérieur et non une verticale abaissée de ce trou ; on aurait ainsi beaucoup plus de chances de ne pas laisser en arrière de cette ligne orbitaire une portion de l’ethmoïde antérieur. |

En pratique, cette démarcation des deux ethmoïdes du côté orbitaire est fréquemment impossible ; on observe en effet dans bien des cas, au niveau du 1/3 moyen de

le

l'os planum, une véritable intrication des cellules etmoïdales, parfois même, une inversion totale de ces cellules. On peut voir la cellule ethmoïdo-frontale antérieure qui, dans tous les cas, appartient à l’ethmoïde antérieur, se projeter sur l'os planum en arrière de la cellule ethmoïdo-frontale postérieure qui fait toujours partie de l’ethmoïde postérieur. On peut même observer que l'os planum est, dans toute son étendue, en rapport uniquement avec les cellules ethmoïdales antérieures.

Il faut encore signaler : 1° la minceur de la muqueuse qui, jointe à celle du périoste, explique le retentissement précoce de l'inflammation de la muqueuse sur l'os ; 2° la friabilité des cloisons osseuses inter-cellulaires au moins égale à celle de l'os planum, facilitant, en cas d'ostéite, l'apparition de la nécrose osseuse et la participation de tout l’ethmoïde à une suppuration, limitée au début à une ou deux cellules ; 3° les nombreuses communications entre l'orbite et l'ethmoïde établies par les vaisseaux et les nerfs.

Sinus sphénoiïdal

Il commence à se constituer peu après la naissance par résorption de la capsule cartilagineuse ethmoïdale qui forme son ébauche. En réalité, son développement ne commence guère avant 10 ans, Concurremment avec la résorption osseuse de la partie postérieure du sphénoïde, résorption très lente, et pratiquement on peut encore considérer comme exacte l’ancienne formule de TiLLAUX : « Les sinus sphénoïdaux n'apparaissent entièrement que

vers l’âge de 20 à 22 ans. »

Les sinus sphénoïdaux présentent des dimensions des plus variables non seulement suivant les sujets, mais chez un même sujet, d’un côté à l’autre. On peut les classer comme les sinus frontaux en petits, moyens et grands sinus. Mais seuls les derniers, les grands sinus, présentent un intérêt important au point de vue complications oculo-orbitaires. Les pelils et les moyens sinus n'ont que des rapports limités avec l'orbite et leurs parois sont assez épaisses pour opposer une barrière presque infranchissable à la propogation d’une infection d'origine sinusienne ; l'infection de ces sinus ne provoque que rarement des complications oculo-orbitaires. Cependant, on dojt signaler que la petitesse de certains sinus est compensée par la présence d’autres cavités s’y substituant plus où moins complètement. Tantôt c'est le sinus du côté opposé qui prend un développement démesuré et vient occuper au moins partiellement la place de son congénère ; tantôt, à un petit sinus se substitue d'une façon variable la cellule fronto-ethmoïdo-sphénoïdale.

Au point de vue pathologique ces faits interviennent peu, mais cliniquement il devient très difficile de savoir à qui attribuer l'origine de la complication : vient-elle du sinus sphénoïdal lui-même, ou de la cavité vicariante ?

Les grands sinus sont beaucoup plus importants : ils possèdent en effet des prolongements dont certains nous offrent un intérêt tout spécial ; en particulier ceux des petites ailes du sphénoïde, qui peuvent entourer entièrement le canal optique. De plus leurs parois sont très friables, voire même déhiscentes. On peut dire en général que l'épaisseur des parois et les dimensions d'un sinus sont inversement proportionnelles.

Les grands sinus ont de plus des rapports orbitaires