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tes cas l’objet de compressions vraies du fait de leur situation et de Fintervention du troisième facteur que nous avons précédemment énuméré : la direction de la force compressive.

Telle portion inférieure de l’æsophage que nous avons vu éviter par déviation la pression latérale d'une pleurésie médiastinale ne pourra fuir devant une oreillette gauche hypertrophiée qui, par sa pression antéro-postérièeure marquera sur lui une forte empreinte en le coinçant.contre le plan résistant for-

iné par la colonne vertébrale.

Nous voyons donc que le tube digestif peut, suivant la fixité de la région considérée, ses connexions-anatomiques, les points d'application des pressions, être l'objet de déformations qui se ramènent à {rois types principaux :

Déviations, Empreintes d'organes, Compressions proprement dites,

qui toutes amènent des modifications de l’un, de plusieurs ou de tous ses caractères normaux.

-Rappelons, en terminant, qu’il peut exister entre certains segments digestifs des contacts qui pour n'être pas de règle dans la normale ne sauraient cependant entrer dans le cadre de cette étude.

Nous voulons parler des accolements qui peuvent se produire, en particulier au niveau du côlon ascendant et de la partie droite du transverse, par fermeture de l’angle hépatique, et qui donnent lieu à l’image classique « en canons de fusil ».

La fréquence de cet aspect chez les sujets élancés à thorax étroit, sa constatation en dehors de tout syndrome pathologique, le fait considérer comme une variété topographique normale.

Etant donné d'autre part qu'il ne s'accompagne d'aucune modification de perméabilité, de contour de volume des segments intestinaux intéressés nous n'avons pas jugé utile de le faire entrér dans notre énumération des déformations que nous nous proposons d'étudier.

Caractères radiologiques

des Compressions extrinsèques

Les compressions extrinsèques déforment d’une manière spéciale les images radiologiques du tube digestif.

Qu'il s'agisse d’une déviation, d'une empreinte, ou d'une compression, la modification de topographie, de contour ou de perméabilité se traduit toujours par une ligne nette affectant en général la forme d’une courbe plus ou moins accentuée ou celle d’une série de courbes. |

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Un exemple type de ce dernier aspect est fourni par l’empreinte colique fréquemment décrite au niveau de la grande courbure de l'estomac sous le nom de « frange par aérocôlie ».

Les compressions ne sont jamais génératrices des images déchiquetées et floues que l’on observe dans les altérations pariétales ou les lésions adhérentielles.

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La paroi n'étant pas lésée conserve toute sa souplesse et le plus souvent le péristaltisme n'est que peu modifié au niveau du point de pression, surtout s'il s’agit de segments présentant un certain calibre.

Ces déformations par compression sont-elles fixes et constantes P.

Sous ce rapport elles ne sauraient être toutes placées sur le même plan, et il y a lieu de distinguer plusieurs cas:

Si le viscère ou la néoformation, causes de la compression, sont peu mobiles et de volume constant :

Si la portion comprimée est bien fixée !:

Si enfin ni l’un ni l’autre ne sont influencés dans leurs rapports respectifs par les changements d’atti- : tude que l’on peut faire subir au malade :

La déformation aura des caractères de remarqua- # ble fixité et se retrouvera identique au cours d’examens répétés. SEL HE

Une compression de l’æsophage par un anévrisme aortique aura ce caractère de permanence.

Si l’agent de compression est mobile, s’il se dé- place par les changements d’attitude, il va de soi. que l’on pourra observer des modifications de la

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déformation, voire même sa disparition Di une attitude donnée.

Témoin le soulagement apporté par l'attitude dite « de la prière mahométane », dans les sténoses sous vatériennes du duodénum par la mésentérique.

.. Enfin, il est des cas où l’organe compresseur peut être l’objet de modifications brusques de volume, parallèlement auxquelles la déformation s'établit ou disparaît, même si les deux viscères en contact sont tous deux très bien fixés.

Telles les déformations de la grosse tubérosité et ‘de la partie supérieure de la grande courbure, régions fixes de l'estomac, par aérocolie de l'angle splénique, également peu mobile.

Les rapports des deux organes ne peuvent guère se modifier mais l’aérocolie est essentiellement variable, ainsi que la compression qu'elle entraîne.

Tels sont, brièvement schématisés, les principaux caractères des compressions extrinsèques.

Leur constatation ou leur recherche, en présence de toute image radiologique du tube digestif décelant une modification de la topographie, des contours, ou de la perméabilité, est à la base du diagnostic de nature des déformations d’origine ex-

trinsèque.

7) g @ () \ Frc. II. — Schéma : La mobilité des différents segments de

l’æsophage. Les portions les moins mobiles sont en gris.

Œsophage

À. — Topographie de l'Œsophage. — Moyens

de fixité

Depuis son origine, au bord inférieur du cricoïde, à 15 centimètres environ des arcades dentaires, jüsqu’à sa terminaison au cardia, en regard de la onzième vertèbre dorsale, Fœsophage est l’un des segments des mieux fixés du tube digestif, des plus constants dans ses rapports. :

On sait en effet que l'æsophage chemine dans une loge fibreuse dont le mode de constitution a pu donner lieu à diverses interprétations anatomiques, rnais qui n’en existe pas moins.

Pour la plupart des anatomuistes, cette loge existerait non seulement au cou, mais serait encore prolongée, dans la partie supérieure du médiastin, par un certain nombre de formations fibreuses, que l’on pourrait suivre jusqu’en regard de la quatrième vertèbre dorsale,

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Il n'est pas dans notre intention d'exposer ici des théories qui ressortent uniquement de l'anatomie descriptive.

Il nous faut cependant rappeler que l'aspect radiologique de l’œsophage semble bien être en accord avec l'existence de semblables moyens de

fixité.

Malgré les inflexions normales qu'il présente, tant dans le-sens antéro-postérieur que dans le sens latéral, l'œsophage nous apparaît, dans ses segments supérieurs, depuis la bouche œsophagienne jusqu'au niveau de la crosse aortique, comme un conduif remarquablement fixe, successivement en rapport avec de nombreux organes et étroitement enserré par eux.

Ce n’est que dans la partie inférieure de sa traversée médiastinale que, moins étroitement entouré par les formations fibreuses et les organes voisins, il pourra être l’objet de déplacements plus où moins considérables. |

Il redevient très fixe au niveau de ses segments terminaux, traversée diaphragmatique et abouchement au cardia.

C'est donc au niveau des régions où il est le mieux maintenu, région cervicale et sus-azygo-aortique, que l’œsophage sera le plus sujet aux déformations par pression des organes voisins, soit par suite de Icur hypertrophie, soit à cause d’une modification quelconque de leurs rapports normaux. |

Etroitement appliqué en arrière contre la colonne vertébrale, il descend du cou dans le thorax suivant un trajet parallèle au rachis.

Il est donc facile de concevoir qu'une déformaton vertébrale ou para-vertébrale ait une répercussion directe sur son calibre.

C'est ainsi que l'on peut observer des dysphagies

dues à une compression plus ou moins marquée chez les cyphotiques, ou au cours de l’évolution d’une tumeur néoplasique à point de äépart vertébral ou d’un abcès pottique ossifluent.

… On sait, en effet, avec quelle facilité les collections développées au voisinage des segments supérieurs de la colonne vertébrale empruntent la loge œsophagienne pour fuser vers le thorax.

D'autre part, de plan postérieur, très: résistant, qué constituent normalement les corps vertébraux et leur doublure musculo-aponévrotique, est très favorable à l’écrasement de l'œsophage, sous l'in: fluence de toute poussée à direction antéro-postérieure, car, plaqué sur ce plan résistant, maintenu par sa loge, le conduit ne peut fuir sous la pression.

Dans son segment cervical, l'œsophage, presque entièrement caché par la trachée, semble peu accessible par sa face antérieure. |

Mais il répond latéralement de façon immédiate à la face postérieure des lobes tyroïdiens, et c'est là,

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du point de vue qui nous intéresse, un rapport ex-

A Q # trèmement important.

Les goitres sont en effet une cause facilé de compression, surtout si l’on considère qu'ils peuvent envoyer des prolongements rétro-trachéaux, voire mèême rétro-æsophagiens.

De même les tumeurs du corps thyroïde, cancereuses où kystiques.

D'une façon plus médiate il répond aussi latéralement au paquet vasculo-nerveux et peut être, exceptionnellement, déformé par un anévrisme siégeant sur la carotide primitive.

Enfin, chez l'enfant il peut être en rapport avec la face postérieure de la corne gauche du thymus, pour peu que celle-ci soit un peu développée.

Dans la première partie de son trajet thoracique, ‘jusqu’en regard de la quatrième vertèbre dorsale,

l’œsophage répondant toujours en arrière à l'axe vertébral, est encore recouvert en avant par la trachée qu’il déborde un peu vers la gauche, puis par la face postérieure de la bronche gauche.

Séparé latéralement des plèvres et des lobes pulmonaires supérieurs par les gros vaisseaux qui gagnent le cou ou en descendent, il est encadré plus bas par les deux crosses vasculaires : azygos à droite, crosse aortique à gauche.

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Il est normalement en contact assez étroit avec cette dernière pour qu'il existe au niveau de leur croisement une diminution de calibre assez considérable du conduit, sorte de rétrécissement physiologique.nettement visible à l’écran, qui constitue un heu d'élection pour l'arrêt des corps étrangers déglutis. f pis

Il est donc logique que, dès qu’elle revêt une cerlaine importance, la dilatation anévrysmale de la crosse ait un retentissement immédiat sur le calibre œsophagien.

Le danger présenté par une semblable proximité, et la fréquence relative des anévrismes latents au niveau de la portion terminale de la crosse, ont fait établir le principe de ia nécessité d’un examen radiologique de l'œsophage avant l'emploi de tout au-

tre procédé d'exploration, et en particulier de l’æsophagoscopie.

Dans la seconde partie de son trajet thoracique, lœsophage, plus écarté de la colonne dorsale, retrouve momentanément, ainsi que nous l'avons déjà dit, une mobilité partielle. |

II reste cependant relativement compressible, aux dépens de sa face antérieure, par les organes avec lesquels cette face est directement en rapport :

Amas ganglionnaires médiastinaux et en particulier le groupe intertrachéo-bronchique « sur la face postérieure duquel il se creuse parfois une véritable gouttière ». |

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Face postérieure du -péricarde au niveau du culde-sac de’Haller et, par son intermédiaire, l'oreil-

lette gauche.

Les adénopathies médiastinales, les péricardites sont des causes connues de dysphagie.

Beaucoup plus rare «est l'empreinte d’une oreillette gauche, à la phase de décompensation d’une lésion valvulaire mitrale.

Latéralement, lœsophage répond directement à ce niveau aux culs-de-sac pleuraux.

L’aorte, d’abord latérale gauche, s’est enroulée autour de lui pour lui devenir postérieure.

En raison de sa mobilité relative, le conduit sera plus facilement déporté latéralement que compriré par toute cause autre qu'une pression directement antéro-postérieure.

La plupart des tumeurs médiastinales, les pleurésies médiastines, voire même l’anévrisme de l'aorte descendante, donnent lieu plus volontiers à des déviations latérales sans grande modification du calibre qu'à des compressions vraies:

‘Le court segment terminal de l’œsophage est, comme ses portions cervicale et thoracique supé- “rieures, très fortement fixé.

D'une part, il adhère à son orifice diaphragmati-

que. \