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ce même jour, lendemain du début des accidents aigus, met en évidence l’opacité complète du poumon gauche. Le déplacement médiastinal n’est pas constaté, il ne semble pas qu’on ait pensé à le rechercher.
OBSERVATION X
Fig. 18. — Poumon gauche; lobe supérieur tré édui tion dans l’interlobe (une cour A Se
e du lobe inféri intér foration). P' obe inférieur intéresse la per-
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Je suis appelé en province auprès du malade cinq jours après le début du syndrome douloureux: l’état général est relativement satisfaisant malgré la fièvre qui atteint 39° tous les soirs. Les crachats se sont modifiés, sem-
OBSERVATION X
Fig. 14. — Face postérieure du médiastin.
La trachée et les deux bronches souches sont ouvertes sur leur face postérieure. On voit le caillot sanguin saillant dans la trachée, occupant toute la bronche gauche, et entre les deux bronches le gros ganglion coupé transversalement.
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ble-t-il; moins abondants, ils sont également moins rouges et plus purulents. À l'examen on note une diminution de l'expansion inspiratoire de lPhémithorax gauche qui est le siège d’une matité franche dans toute son étendue sauf dans l’espace de Traube qui est sonore même en fai-
OBSERVATION X
Fig. 15. — Collapsus marqué des alvéoles, sans métaplasie cubique des cellules du revétement alvéolaire.
sant pencher le malade en avant. Le silence respiratoire est analogue à celui qui avait été déjà constaté, sauf quelques râles à la base gauche arrière.
Comme le médecin traitant, je pense à un syndrome
d’obstruction bronchique posthémoptoïque et je propose une bronchoscopie. Le malade acceple à condition d’être transporté d’abord à Paris. Le transport est demandé d'urgence.
Je ne revois ie malade que deux Jours plus tard, dans le service des voies respiratoires du Docteur AMEUILLE à hôpital Cochin. L’état du malade s’est considérablement aggravé. Il est très fatigué, très fébrile, à demi-inconscient, dyspneique et cyanose, couvert de sueurs. L’ensemble des signes décrits persiste, mais la matité s'étend à l’espace de Traube. Une ponction exploratrice retire un liquide Iouche d’odeur fétide. Une radiographie (fig. 12) est faite avant le transfert du malade en chirurgie; elle montre l’opacité de tout l’hémithorax gauche, avec attraction nette de la trachée vers la gauche. On pratique une pleurotomie a minima qui donne issue à une petite quantité de pus fétide. Le malade meurt 24 heures plus tard.
L'examen anatomique a permis de découvrir la cause du syndrome douloureux, la cause de la pleurésie putride comme celle des hémoptysies.
Il existe une certaine quantité de liquide fétide dans la plèvre gauche. Le poumon gauche est recouvert de fausses membranes, mais on distingue nettement les deux lobes. Le iobe supérieur est diminué de volume, ré- ‘ duit au tiers de son volume normal environ. Le lobe inférieur semble au contraire un peu augmenté de volume. La consistance du lobe supérieur est plus ferme que celle du lobe inférieur. Dans l’interlobe il existe une perforation, au centre d’une mince membrane qui paraît être située au-dessus d’une excavalion parenchymateuse du lobe inférieur. A noler que cette membrane n’est pas recouverte de dépôts fibr:neux comme le reste du poumon (fig. 13).
La coupe du poumon gauche met encore en évidence
les dimensions comparées des deux lobes et montre la réduction de volume du lobe supérieur. Ce dernier est de couleur foncé à peu près homogène; le lobe inférieur est creusé de nombreuses cavités anfractueuses; quelquesunes, sous-pleurales, affleurent l’interlobe et expliquent la formation de la pleurésie putride. L'aspect du lobe inférieur est celui d’une gangrène massive ayant envahi le lobe dans toute son étendue et largement excavée. 4
A l’ouverture de la trachée, on découvre un énorme caillot, saillant à l’intérieur de la trachée et prolongé dans la bronche gauche. Le caillot occupe toute la longueur de la bronche souche gauche, il y adhère fortement et il en obstrue presque tout le calibre. Dans la bronche du lobe supérieur gauche on trouve un prolongement du caillot. Dans la bronche inférieure, il y a des sécrétions purulentes, mais pas de caillot (fig. 14).
A une dissection plus complète, on constate dans la bronche souche gauche, à environ 1,5 cm. de l’éperon trachéal et sur la paroi postérieure, un petit bourgeon saillant, irrégulier, en forme de papillome. Ce bourgeon se prolonge en dehors de la bronche et d’une facon continue dans une masse ganglionnaire très volumineuse, unique, occupant tout l’espace situé au-dessous de la bifurcation trachéale; ce gros ganglion présente à la coupe plusieurs zones hémorragiques.
L'examen histologique montre les alvéoles du lobe supérieur affaissés, en état de collapsus (fig. 15); leurs parois sont normales, il n’existe aucun aspect pseudo-glandulaire rappelant l’atélectasie fœtale. Dans quelques zones on voit des exsudations fibrino-leucocytaires intraalvéolaires. Le lobe inférieur présente l’aspect caractéristique de la gangrène avec des nécroses tissulaires importantes.
Une coupe de la bronehe gauche, passant par le bour-
geon signalé, permet d’affirmer sa nature cancéreuse, mais les lésions de nécrose et d’autolyse cadavérique ne permettent pas de différencier le type de cet épithélioma atypique mais non malpighien. Le ganglion est également envahi de tissu néoplasique et on y retrouve les zones hémorragiques visibles à l’œil nu.
« Dans l'observation rapportée ci-dessus, un cancer bronchique non diagnostiqué réalise le tableau brutal et rapidement mortel d’une gangrène pulmonaire accompagnée de pleurésie putride. Le développement de cette gangrène pleuro-pulmonaire est lié étroitement à un phénomène souvent décrit dont la constatation anatomique a le plus souvent manqué :
lobstruction bronchique par un caillot sanguin ».
L'examen histologique a permis de constater des lésions de coilapsus d’un lobe, de gangrène de l’autre. Pourtant, le syndrome brutal s'’accompagnant de dyspnée vive, l’existence d’une opacité radiologique coexistant avec une attraction nette de la trachée, font penser à l’atélectasie ainsi qu’elle a été décrite.
OBSERVATION XI. — Condensations pulmonaires non cancéreuses dans le cancer du poumon, par MM. AMEUILLE et J. FAUVET. (Bul. et Mém. Sté Méd.
Hôp. Paris, 14 mai 1937.)
Cette observation a trait à un cancer bien localisé par la bronchographie lipiodolée à la bronche gauche, avec silence respiratoire complet dans le tiers moyen du poumon gauche chez un homme porteur simul'anément d’une condensation du lobe moyen droit, que nous avions
