CONDITIONS TECHNIQUES

Aux conditions locales et générales que nous avons développés dans les chapitres précédents et qui tiennent du malade lui-même s'ajoutent des conditions techniques de création et d'entretien du pneumothorax qui dépendent du médecin lui-même.

Si l'institution d’un pneumothorax artificiel est une intervention relativement facile la conduite de la cure est délicate et réclame une grande expérience de la collapsothérapie.

Chaque cas comporte des nuances dans l'application de principes bien établis.

"Ces principes découlent de la connaissance du mode d'action du pneumothorax que nous devons rappeler :

… La collapsothérapie de la tuberculose pulmonaire a subi au cours de ces dernières années des modifications considérables, tant dans ses principes que dans son application.

On n'’entretient plus actuellement un pneumothorax comme on le faisait il y a quelques années, comme il était classique de l’enseigner encore dans les tous derniers temps. .

La collapsothérapie était alors considérée comme une méthode non sans risques importants, applicable seulement dans un nombre limité de cas puisqu'elle nécessitait l’inté-. grité des feuillets pleuraux et que l’unilatéralité des lésions

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était de rigueur. Son but était de comprimer le poumon pour obtenir l’immobilisation et la rétraction des lésions tuber-

culeuses.

Au cours des années suivantes les phtisiologues se basant uniquement sur des faits d'observations cliniques généralisent de plus en plus l'emploi des basses pressions dans l'entretien des pneumothorax recherchant pour chaque cas la pression optima, c’est-à-dire, la pression minima tout juste pour avoir un collapsus efficace. Celle-ci se révèle comme étant presque toujours inférieure à la pression atmosphérique.

Que recherchait la collapsothérapie compressive ? L’exposé classique du mode d'action du pneumothorax compressif se trouve dans tous précis de phtisiologie antérieur à 1930.

1° Immobilisation du poumon malade et mise au repos fonctionnel.

Le bénéfice que retire le poumon tuberculeux de cette immobilisation et mise au repos est inconstable, le rythme respiratoire agissant en véritable traumatisme sur les ulcérations tuberculeuses qui ne demandent qu’à s’accroître.

Mais la compression est loin de provoquer l’immobilisation cherchée. Les examens radiologiques ont montré que le poumon continuait à subir malgré de fortes pressions, une certaine distension inspiratoire et qu’il continuait même ainsi que l'ont démontré, DE REYNIER et GirAuD, à aspirer le liopodol injecté par voie trachéale.

De plus compression n’est pas synonyme de repos pour , 1, Se à Je.

le poumon dont l’élasticilé ne permet pas cette immobilisation.

. . . s Q , û . € Distendu, il est traumatisé, comprimé, il subit encore un traumatisme mais de sens contraire.

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2° Il affaisse le parenchyme pulmonaire alvéoles et bronches et met en contact les parois cavitaires.

Nous savons que cet affaissement compressif ne supp'ime ni la lumière bronchique, ni même la fonction alvéolaire.

En vérité cette force extérieure destinée à affaisser le poumon dans son ensemble était essentiellement traumatisante, et si la collapsothérapie compressive a guéri un nombre considérable de lésions tuberculeuses, elle a entraîné également un nombre important de catastrophes, comme les accidents pleuraux, et les poussées contro-latérales.

Au pneumothorax compressif on a substitué presque partout le pneumothorax hypotensif, beaucoup plus maniable et moins dangereux.

A la suite des premiers travaux d'Ascorr, puis des recherches successives de Parny-MorGan, Barzow et KRAMER et des études récentes de ParoDr, DuMarEsT et LEFÈVRE, Tnocmé, au pneumothorax compressif on a substitué le pueumothorax hypotensif. Dans sa remarquable thèse récente, H. Joy en a exposé les bases théoriques et pratiques et montré les avantages.

Le pneumothorax hypotensif écrit-il: « immobilise la lésion et supprime à son contact le traumatisme respiratoire. Il permet la rétraction élective de la région malade et cette rétraclion atelectasique péri-lésionnelle, est un processus des plus souhaitables dans l'évolution d'une lésion’ pulmopaire tuberculeuse, elle l’encapsule, l'isole du reste du poumon, la soustrayant au traumatisme respiratoire. Elle s'accompagne d’ischémie, par laquelle d’ailleurs on peut expliquer l’action hémostatique du pneumothorax hypo- tensif.. Il conserve et améliore la fonction des parties demeurées saines dans le poumon collabé et a une action contro-latérale favorable ».

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On voit par là que l’immobilité et le repos fonctionnelne sont pas indispensables à la guérison, c'est ainsi que peu.à peu s’est substituée à la doctrine de la compression la doctrine de la détente.

Les données de la doctrine de la détente sont les suivantes :

Le poumon sain, organe élastique, est maintenu en état, non pas de distension, ce serait trop dire, mais de tension permanente. Même à l'expiration l'élasticité du poumon n’est pas entièrement satisfaite : la tension minima qui le maintient accoié à la paroi thoracique est dite tension statique.

À chaque inspiration le poumon est soumis à un effort de tension assez violent, relativement constant en moyenne et qui est dit tension dynamique.

Lorsque le poumon est sain, ces deux facteurs : tension statique et tension dynamique restent en deça des limites de l’élasticité physiologique de l'organe, ils ne sont pas traumatisants.

La situation change lorsque le poumon est pathologique: la zone malade n’a plus aucune élasticité ou n’en conserve que très peu ; sa texture ne lui permet plus de se prêter, de se conformer aisément au gré des mouvements d'expansion thoracique et les tensions qu’elle subit lui sont un traumatisme permanent. 5

Les zones encore saines de ce poumon pathologique ne sont guère plus favorisées puisqu'elles sont obligées de compenser la perte d’élasticité et parfois même la rétractation fibreuse ou atélectasique des zones malades, leur élasticité est alors sollicitée au maximum, les chiffres de la tension statique et de la: tension dynamique s'élèvent (la preuve en est que les pressions pleurales sont bien plus

négatives lorsque l’on crée un pneumothorax sur un poumon pathologique que sur un poumon sain), ‘