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3° Le fait que la nécrose s’étend loin à l’intérieur des tissus, provoque les jours suivant l’opération des résorptions massives « entraînant à la fois un gros effort d'absorption et un véritable empoisonnement, tout comme nos grands shockés de guerre après les grands écrasements des membres » (Heitz-Boyer).

Au point de vue histologique, ces faits sont confirmés par les constatations suivantes

1° La couche superficielle des cellules est fortement coagulée et il est impossible d’en différencier les éléments. De plus, une croûte de carbonisation superficielle s’est formée qui s’effrite facilement.

2° Les cellules sont modifiées dans leurs formes et subissent une élongation dirigée dans le sens de passage du courant.

Cet étirement porte sur la membrane et sur le noyau, et si la limite d’élasticité de la cellule est dépassée, celleci éclate, se rompt. L’ensemble des couches cellulaires ayant subi l’allongement peut atteindre plusieurs millimètres.

Nous avons donc observé surtout une forte coagulation des albumines protoplasmiques. Celles-ci, vu l’étendue de la destruction, constituent un danger pour l’organisme, car les couches profondes, situées sous l’escarre ne pourront s’éliminer que par une phagocytose intense. D'où résorption abondante de produits toxiques et supplément de fatigue imposé à l’organisme pour éliminer ces déchets,

D'autre part, avec le courant fourni par les appareils à éclateur, il y a un gaspillage d’énergie. Le courant agit par décharges intermittentes, brutales, « véritables coups de bêlier successifs ». Il en résulte un effet traumatisant important pour les éléments cellulaires.

Un autre inconvénient est dû au très haut degré de température auquel sont portés les tissus. D’où la perte d'énergie signalée au paragraphe précédent. On peut atteindre en effet des températures de 300 degrés (Heïitz- Boyer et Gondet),

B. — Effets des ondes entretenues

1° La destruction est strictement limitée à une couche minime qui, en un laps de temps égal, atteint à peine le dixième ou le vingtième de celle produite par le courant à ondes amorties.

2° L'effet thermique est très réduit, à condition d’opérer assez vite. Même après section lente on n’observe qu'une croûte superficielle et très mince de coagulation.

3° Les phénomènes mécaniques étant seuls à intervenir presque, les cellules atteintes ne deviennent pas des corps étrangers à l'organisme. D’où réparation plus rapide des plaies.

Ces avantages présentés viennent surtout du fait de la régularité de l’amplitude des oscillations fournies. Les effets calorifiques sont donc moins marqués, nous venons de l’observer. De même, l’action traumatisante est nulle. Il en résulte une meilleure utilisation de leur énergie mécanique aux dépens de leur énergie thermique.

Néanmoins, à l’heure actuelle, on arrive à trouver dans le commerce des appareils à éclateur qui permettent d'obtenir de bons effets coupants. Nous ne dirons pas que ceux-là égalent en perfection les postes à ondes entretenues. Mais ils ont sur eux l’avantage, tout en donnant des incisions permettant elles aussi des réunions par première intention, d’être plus robustes et d’un entretien plus facile.

Le bistouri électrique, en effet, coupe d’autant mieux que les oscillations recueillies à son extrémité et à chaque étincelle sont plus nombreuses et plus régulières dans leur amplitude.

Les ondes entretenues résolvent parfaitement le problème.

Mais si nous prenons un appareil à éclateur, tel que celui que nous avons décrit, nous voyons :

1° Qu'il est possible d’obtenir une fréquence très élevée, entrant dans les limites minima imposées pour l’obtention d’une bonne incision.

2° Qu'en raison même de ce grand nombre d’oscillations par seconde, les trains d’ondes se succèdent assez rapidement. Par suite, l'amplitude de chaque oscillation

n’a pas le temps d’atteindre une valeur trop faible que l’oscillation suivante se produit immédiatement après. Il en résulte un relèvement subit de l'amplitude avant que celle de l’onde précédente n’ait pu s’amortir en totalité — et ainsi de suite.

Le mouvement sera pratiquement entretenu.

La fréquence se règle, ainsi que nous l’avons vu, par l’écartement des électrodes de l’éclateur. Ici, il sera le plus petit possible.

Par ce procédé, le courant atteint des fréquences de l’ordre de 500.000 à 1.000.000 de périodes par seconde, ce qui correspond à un nombre de 30.000 à 50.000 étincelles à la seconde.

Dans ces conditions, nous pouvons couper convenablement les tissus.

L'appareil à éclateur de type identique à celui que nous avons employé, nous fournit donc, en quelque sorte, un courant mixte. En effet, selon nos besoins, par manœuvre appropriée de l’éclateur, nous pourrons avoir:

a) Soit un courant très amorti à forte diffusion de l’action hémostatique;

b) Soit un courant pratiquement entretenu à effets coagulants très limités.

Cette formule heureuse, permettant au praticien d’être en mesure d'agir dans tous les cas, a été préconisée par le Professeur Heïitz-Boyer.

Section des tissus en fonction de la puissance du courant

Pour sectionner convenablement les tissus, outre les conditions de pression à exercer sur l’aiguille, de vitesse à lui imprimer, de fréquence du courant, etc., que nous venons d'indiquer, il faut aussi tenir compte de la puissance des oscillations,

Celle-ci est fonction de l’intensité et de la tension.

En ce qui concerne la première, nous lui donnerons sa valeur maximum. Nous nous assurerons ainsi une importante densité de flux électrique, dont nous connaissons le rôle.

Quant au voltage, il faut le faire varier avec la résistance apparente des tissus.

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Or, ceux-ci réagissent physiologiquement selon deux facteurs :

1° Leur structure histologique ;

2° Leur conductibilité électrique.

Des recherches effectuées jusqu’alors, il ressort que les tissus qui offrent le moins de résistance au passage du courant sont ceux qui présentent une grande vascularisation, qui sont richement irrigués. Ainsi les muscles, le rein, le foie, etc., sont facilement traversés par les courants de haute fréquence, étant donné leur grande conductibilité électrique. Le tissu conjonctif et ses dérivés paraissent les moins résistants de tous. Les tendons se laissent facilement couper.

Au contraire, les tissus gras et secs et le tissu osseux (os compact surtout) se laissant difficilement attaquer par les oscillations diathermiques.

De ce fait, l’action disséquante du bistouri électrique ne se répartit pas toujours uniformément lors de la section d’un organe composé de tissus de différente nature et de conductibilité électrique variable.

Le passage du courant se fera donc tout d’abord aux endroits de moindre résistance. Il va se créer alors des plans de clivage qui guideront l’électrode. La tâche du chirurgien ne peut en être que facilitée. Le courant de haute fréquence manifeste donc des propriétés électives au point de vue de la résistance des tissus.

Selon la qualité du tissu à trancher, nous agirons donc différemment pour ce qui sera de la tension à fournir au courant.

Aux zones résistantes, nous opposerons une forte tension. Au contraire, un faible voltage suffira pour trancher celles qui le seront peu.

MÉCANISME DE L'HÉMOSTASE

Nous avons parlé de l’action hémostatique des courants de haute fréquence lorsque nous avons étudié la diathermo-coagulation.

Nous avons vu qu'avec le même courant on peut obtenir deux effets différents : |

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Effet coagulant, d’une part ;

Effet coupant, de l’autre.

Ces deux façons de procéder sont capables d’arrêter les hémorragies à des degrés variables suivant la durée de leur action et le calibre des vaisseaux, mais le mécanisme de l’hémostase reste le même.

L'action hémostatique des courants de diathermie se fait en deux temps :

1° Temps de coagulation brutale, immédiate et de voisinage ;

2° Temps de coagulation plus lente et à distance.

Le premier résulte de l’énergie thermique développée au niveau des tissus à leur point de contact avec l’électrode.

En diathermo-coagulation cette action est beaucoup plus intense. Les vaisseaux, quel que soit leur calibre, sont immédiatement obstrués par la formation rapide d’un caillot.

Avec le bistouri électrique, on sait que l’effet hémostatique est peu marqué. Néanmoins, au point même d’application de l’aiguille, les nombreuses petites étincelles qui rayonnent autour de la pointe de celle-ci, possèdent une énergie calorifique suffisante pour amener le calfatage des vaisseaux de faible dimension, qu’ils soient sanguins ou lymphatiques.

Le champ opératoire se trouve ainsi bien dégagé, étant donné l’absence de tout suintement et d’hémorragie en nappe.

Si, au cours d’une intervention, une grosse artère ou une grosse veine vient à être ouverte, la meilleure méthode, au cas où l’on ne veut pas suturer, consiste à la saisir avec une pince, Ceci fait, on applique sur celle-ci l’aiguille-bistouri. Le courant passant alors par la pince, va agir au niveau du vaisseau, et si l’on a pris soin d’augmenter progressivement l'intensité du courant, la coagulation s’étendra assez loin dans l’artère ou dans la veine pour que l’on n’ait pas à redouter la récidive de l’hémorragie. Signalons cependant que sur les très gros vaisseaux ce procédé ne met pas toujours à l’abri d’une hémorragie secondaire. Mais il est très valable dans tous les autres cas,

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Le deuxième temps concerne l’action mécanique des courants de haute fréquence.

En effet, les oscillations électriques se propagent avec plus d'intensité au niveau des colonnes sanguines. Sous leur influence, non seulement les cellules s’étirent, mais en plus elles se groupent autour des vaisseaux, les enserrant dans un manchon, une gaine périvasculaire. Elles semblent manifester une espèce de tropisme selon lequel elles sont sollicitées à s’assembler pour une garde vigilante, car elles concourrent sans nul doute à former une cicatrice progressive qui sera totale lorsque l’escarre s’éliminera.

En outre, par suite de l’éclatement dont elles peuvent être le siège, elles mettent en liberté une certaine quantité de fibrin-ferment qui viendra thromboser les vaisseaux. L'expérience du Professeur Heitz-Boyer le prouve:

Une tige de verre mise au contact d’un tissu sectionné au bistouri électrique provoque la coagulation instantanée du plasma où elle est plongée.

Cette action secondaire à distance des courants de haute fréquence semble confirmée par le fait que, dans les opérations d’organes très vascularisés, l’hémorragie bien qu’abondante d’abord, se tarit assez rapidement par la suite.

Avec ce chapitre, nous terminons l’étude théorique des courants de haute fréquence dans leurs applications chirurgicales.

Nos observations personnelles qui font suite à cette étude, comme démonstration pratique de ce que nous avons exposé, bien que limitées à un petit nombre de cas, permettent cependant d’augurer favorablement de cette méthode. Elles n’ont pas toutes abouti selon nos espérances ; mais comme toutes les causes d’échecs que nous avons subis ont été dues à des facteurs étrangers au procédé diathermique (maladies intercurrentes, raisons pécuniaires de la part des propriétaires, etc.), nous croyons cependant en l’avenir de cette thérapeutique chirurgicale.