TECHNIQUE OPÉRATOIRE
Nous serons très brefs sur ce chapitre. Nous n’avons, en matière chirurgicale, aucune compétence. Il nous semble inutile de décrire en détail une technique, qui n’intéresse que des spécialistes, en copiant sa description dans les œuvres mêmes de ces spécialistes.
L'’abord de la tumeur se fait par voie frontale, comme pour toute intervention sur la région chiasmatique. On intervient en règle du côté droit. Sauf dans certains cas de cécité complète de l’œil gauche, où la section d’un nerf optique fonctionnellement perdu peut donner une voie d’abord plus large sur la tumeur.
Après ouverture de la dure-mère, il faut relever le lobe frontal avec précaution. On commence par ponctionner le ventricule latéral à l’aide d’un trocart. Les ventricules sont souvent dilatés et le fait de les vider, diminue la tension du cerveau et facilite le relèvement du lobe frontal.
La tumeur apparaît située entre les deux nerfs cpu. latéralement, entre le chiasma en arrière, et le bord antérieur de la selle en avant. Parfois, on découvre un kyste volumineux, la ponction de ce kyste ramène un liquide huileux, jaune d’or, ou verdâtre, contenant des paillettes.
Il est indispensable d’enlever complètement la tumeur.
Ponctionner un Kyste de craniopharyngiome est inutile. On améliore les troubles visuels du malade, maïs en très peu de temps, quinze jours, trois semaines, le kyste se reproduit.
Cette simple ponction fut la première tentative chirurgicale contre ces tumeurs. On y fut conduit en constatant que certains.
sujets avaient été améliorés par la fistulisation spontanée d’un
kyste de la poche de Rathke, dans une cavité naturelle, orbites ou fosses nasales.
Mais aujourd’hui, la simple ponction est notoirement insuffsante. Si on extirpe partiellement la tumeur, la partie laissée en place prolifère rapidement, et en quelques mois, reprend la place de la partie enlevée.
Toute la difficulté opératoire consiste à enlever complètement la tumeur.
Les tumeurs de gros volurné; celles qui débordent la région sellaire sont au-dessus des ressources chirurgicales.
Il existe des cas qui donnent de très beaux succès opératoires, ce sont les craniopharyngiomes pré-chiasmatiques. Quand Ia tumeur est peu volumineuse et tout entière située en avant du chiasma ; on peut l’extirper d’une seule pièce avec un minimum de difficulté.
Les tumeurs rétro-chiasmatiques, sont très difficiles à enlever. On y arrive pourtant en suivant une série de temps chirurgicaux.
Il faut successivement :
1° vider la tumeur par ponction du kyste ;
29 couper un nerf optique pour se donner du jour et soulever le chiasma. On coupe en général un nerf fonctionnellement perdu, mais il est tout de même des cas où l’on est obligé de couper un nerf peu atteint. Il faut savoir sacrifier la vision d’un côté pour tenter de sauver la vie du malade ;
3° placer alors un écarteur stable pour avoir le maximum de jour ;
49 libérer le pôle antérieur en allant jusqu'aux deux carotides ;
5° libérer les deux carotides, en faisant attention aux petits vaisseaux qui se rendent à la tumeur. Nous avons insisté sur l'importance des rapports vasculaires de ces tumeurs. Il ne faut pas tirer sur les carotides qui sont fragiles et peuvent se déchirer ;
69 libérer la paroi de la tumeur qui adhère au chiasma et au troisième ventricule. C’est le temps le plus délicat. Il faut cheminer avec la plus grande prudence. Il ne faut absolument pas traumatiser le tissu nerveux, ne pas tirer sur le troisième ventricule. Chaque adhérence doit être libérée doucement en coagulant avec un courant faible.
La tumeur doit finalement quitter son lit toute seule, « tomber » véritablement quand toutes les adhérences sont libérées.
Chemin faisant, on peut morceller la tumeur mais, il faut rester auprès de la ligne médiane. On augmente en coupant dans la tumeur les risques de blessure vasculaire.
L’hémostase la plus rigoureuse est indispensable.
Quand l'intervention est terminée et que l’ablation est complète, on voit le bord antérieur de la protubérance, avec les deux
Abe
artères cérébrales postérieures, et l’origine des deux nerfs moteurs oculaires communs, que l’on aperçoit dans un feutrage arachnoïdien. | :
Dans certains cas, on ne peut enlever complètement la tumeur. On est obligé de laisser en place un petit fragment du pôle supérieur adhérent au troisième ventricule. On peut détruire ce fragment en mettant à son contact du liquide fixateur de Zenker dont on imbibe,un fin coton, qu’on laisse au contact pendant quelques instants. On diminue ainsi les chances de récidives. Mais là encore, la difficulté est grande. Si on laisse le coton imbibé de li-
-quide de Zenker trop longtemps en place, on risque d’altérer la
paroi du troisième ventricule, tout autant que si l’on avait tiré pour décoller la tumeur. Si on laisse le liquide agir trop peu de temps, son action est nulle et la tumeur récidive.
La fragilité de ces malades est très grande. Dans certains cas, on renonce à faire quoi que ce soit devant l'étendue des lésions. On fait une simple exploration et l’on referme, et pourtant les suites opératoires sont très graves.
Ce n’est qu’au prix des soins les plus méticuleux que l’on
arrive à mener à bien ces interventions qui sont certainement les
plus difficiles de la neuro-chirurgie.
