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est de courte durée, le malade se réveille pendant l'intervention. Ce fait isolé ne modifie en rien le pronostic.

Dans d’autres cas, le trouble persiste plus longtemps et le «malade dort profondément quand on le recouche dans son lit. Le sommeil que l’on observe peut avoir tous les caractères du sommeil physiologique. Il peut être réversible ; une incitation extérieure peut réveiller le malade, qui se rendort aussitôt après

que l’on cesse d’attirer son attention. Dans d’autres cas, le trouble est beaucoup plus profond, et toutes les formes de passage existent entre le sommeil, le sommeil profond, et le coma.

Quand le malade est comateux, il importe de mesurer la profondeur du coma. Un malade dans le coma léger réagit et répond quand on le pince. Un malade dans le coma profond, qui ne réagit pas à la douleur, peut avoir conservé le dernier rudiment de «conscience instinctive ». Quand, pour le faire boire, on approche des lèvres du malade, une cuillère, ou un « canard » ïül fait un mouvement de succion des lèvres, et avale le liquide dès qu'il l’a dans la bouche. Un coma très profond entraîne, au contraire, la perte du « premier temps de la déglutition », le malade garde dans la bouche le liquide. Celui-ci s'écoule dans le coin des lèvres, la respiration entraîne quelques gouttes dans le larynx, ce qui fait tousser le malade.

Il est très important, au cours des suites opératoires, de mesurer fréquemment le degré du coma. C’est un élément de pronostic essentiel. Dans les cas évoluant vers la guérison, le coma reste léger, puis disparaît.

Lorsque le malade est sorti du sommeil ou du coma, on peut observer d’autres troubles de la conscience.

Parfois est réalisé le tableau de la confusion mentale la plus typique ; malade désorienté, suivant un rêve imprécis dans lequel il ne s’intègre plus aux éléments du monde extérieur.

Nous avons observé un malade, chez lequel le trouble de la conscience paraissait encore plus profond. Le malade se présentait comme un catatonique authentique, avec indifférence absolue au monde extérieur, mutisme, conservation des attitudes. Ces troubles sont habituellement de courte durée ; quand ils se prolongent plus de quelques jours, ils sont de mauvais pronostic.

Il a été donné, dans un cas, d'observer une véritable anorexie mentale. Chez une petite malade qui présenta pendant quelques jours, un coma léger, alors que la tension artérielle

et la température restaient à peu près normales, on vit apparaître au décours du coma un refus d’alimentation absolu. Ce trouble persista et nécessita l’alimentation à la sonde. Alors que la malade guérissait de son intervention, elle finit par faire une broncho-pneumonie de déglutition et mourut.

Parfois les troubles psychiques apparaissent avant même que le malade s’endorme. L’agitation est très fréquente dans ce cas, sans qu'aucun facteur tel que l’éthylisme semble favoriser son apparition.

Existe-t-il donc, au niveau du troisième ventricule des centres de la conscience ?

Depuis déjà des années, on admet dans cette région un centre du sommeil. Dusors, en 1896 écrivait : « Vers la partie antérieure dé l’aqueduc de Sylvius et du côté du plancher du troisième ventricule, il existe des centres respiratoires de ralentissement et d'accélération, d’où dépendent également, l’hypothermie et le réchauffement, la torpeur et la veille ». Depuis lors, EcoNoMo a insisté sur l'importance de ce centre du sommeil. LHERMITTE et TourNay en 1927, ont localisé ce centre dans l’espace optopédonculaire. Centre unique des fonctions végétatives, ou centres distincts pour chacune d’elle, on peut se le demander. Quoi qu'il en soit, il est impossible actuellement de donner une localisation exacte de ces centres à tel ou tel autre noyau de la base. :

Ce qui nous semble plus important qu’une localisation anatomique rigoureuse, c’est de constater que la région de l’hypothalamus que l’on considère comme un centre de la vie végétative est également un centre qui règle le psychisme du sujet. Il existe certainement dans l’hypothalamus un appareil qui tient sous sa dépendance un certain nombre des fonctions du « manteau cérébral ».

CusHiNG écrit ceci : « En plus de ses relations hautement importantes avec le système nerveux végétatif, l’hypothalamus commence à être regardé comme l’endroit où sont intégrées les réactions émotives ».

Il ne semble pas que l'hypothalamus soit simplement un centre affectif, [1 semble avoir un rôle plus important et tenir sous son contrôle les fonctions corticales. Quand les opérés de craniopharyngiomes dorment après l'intervention, de façon plus profonde que dans le sommeil normal, ils présentent très sou-

vent un signe de Babinski bilatéral. S’ils viennent à se réveiller, le signe disparaît.

Clovis VINCENT concluait au Congrès de Londres, sur les troubles mentaux des tumeurs du lobe frontal :

1° que les amputations unilatérales du lobe frontal ne donnent pas de troubles psychiques, et que, bien plus, s’il existe une tumeur du Iobe frontal se compliquant de troubles psychiques, l’ablation de ce lobe fait disparaître les troubles mentaux ;

2° qu’il existe dans l’hypothalamus un appareil qui peut troubler les fonctions du lobe frontal. Et pour mettre sur le compte d’une lésion frontale certains troubles mentaux, il faut être sûr que la lésion n’est pas bilatérale, et que le troisième ventricule est indemne.

LES TROUBLES CARDIOVASCULAIRES.

Après les interventions intéressant le plancher du troisième ventricule, une cause fréquente.de mort est le collapsus cardiovasculaire.

Dans certains cas, ce collapsus apparaît sur la table d’opération à un temps quelconque de l’intervention. Quand on cherche à enlever la tumeur, le plus souvent, on observe une chute progressive ou brutale de la tension artérielle. Puis, apparaissent des troubles du rythme cardiaque, le coma s’installe et la mort survient avant la fermeture de la plaie opératoire.

Dans d’autres cas, et ceux-ci nous semblent les plus intéressants, l’opéré est remis dans son lit en très bon état et ce n’est que secondairement que les troubles apparaissent.

Parfois au bout de 12 heures, 20 heures, l’état s'aggrave.

La tension s’abaisse progressivement, le collapsus s’installe en

même temps que la température s’élève et qu’apparaissent les troubles de la conscience et les troubles respiratoires.

Mais, bien plus souvent, l’apparition du collapsus est brutal. En quelques minutes, alors que l’opéré était bien, que les suites s’annonçaient simples, la tension s’effondre le pouls s’accélère en même temps que la respiration se modifie. À ce moment, le pouls est imprenable ; la tension artérielle l’est également par la méthode auscultatoire. A l’oscillomètre on ne trouve que quelques oscillations autour de 3 ou de 4 centimètres de pression. Si l’on dénude une artère pour faire une transfusion, celle-ci

P, Droguet 8

n’a plus de battement. Le collapsus veineux est également complet, il n’y a pas d'écoulement sanguin aux veines périphériques. Le cœur est sourd, mal frappé, bientôt irrégulier.

A l'opposé de cette forme progressive qui s’accompagne, en général d’hyperthermie et, de troubles de la conscience, le collapsus peut être brutal et isolé sans élévation de température, sans polypnée, avec une conscience qui reste normale.

Ce collapsus apparaît en dehors de toute perte sanguine importante ; les transfusions abondantes ou répétées ont très peu d’action sur lui. Parfois, au début, une transfusion remonte le. malade, mais, en général, la masse sanguine supplémentaire ne constitue qu’un apport palliatif, au bout de quelque temps, le collapsus réapparaît. Une deuxième transfusion a moins d’effet que la première, une troisième transfusion ne fait plus rien.

Clovis VINCENT, GUILLAUMAT et Le BEAU ont observé que «tout se passe comme si un mécanisme régulateur de la tension artérielle était mis hors d’action ». : |

Ils ont observé les effets heureux des injections intraveineuses d’adrénaline. [1 semble que ces malades aient un besoin d’adrénaline comparable au besoin d'oxygène dans les lésions du quatrième ventricule. Ils écrivent : « Chez nos malades nous réalisons une véritable circulation adrénalinique artificielle qui entretient parfois la vie, et il arrive un moment où la sécrétion redevient automatique, la vie s’entretient d’elle-même ».

Mais, dans bien des cas, cet automatisme ne se rétablit pas ; la stase veineuse entraîne l'encombrement pulmonaire ; l’adrénaline perd de son action et la mort survient.

Les modifications tensionnelles comme les modifications du rythme cardiaque peuvent apparaître avec une extrême brusquerie. Parfois, c’est en quelques minutes, que s’installe une hypotension importante. Aussi, est-il nécessaire, pour suivre ces opérés, de noter le chiffre de la tension artérielle toutes les demi-heures, comme on note le rythme du pouls et de la respiration ; et de ne pas hésiter à reprendre la tension artérielle à la moindre modification de l’état du malade, même si cette tension artérielle était normale quelques instants auparavant.

En fait de troubles vasomoteurs, on observe la pâleur et le refroidissement des extrémités. Le faciès des petits opérés est impressionnant. Dans les cas graves, le teint est blanc bleuté, les yeux creusés, le nez froid. Le refroidissement du nez est un signe

très précoce de collapsus cardiovasculaire, il précède souvent

tous les autres, il est de mauvais pronostic. Un opéré de poche de Rathke qui a le nez chaud, a des chances de guérir ; un opéré

qui à Île nez froid, est perdu.

Il y à un contraste entre ces troubles cardiovasculaires et le

peu de modification de la conscience. Les malades répondent

assez bien quand on leur parle.

Depuis CLAUDE et LHERMITTE, après les études de DE CyoN et d’ASCHNER, la régulation vasculaire est intégrée dans les. fonctions infundibulaires.

Chez l'animal, Houssay et MozineLLzr (1924), ont retrouvé dans l’hypothalamus un centre régulateur de la tension artérielle ; centre hypertenseur qu'ils considèrent comme adrénalinosécréteur.

VAN BOGAERT (1935) trouve, à son tour, un centre hypotenseur situé dans le plancher du troisième ventricule, au voisinage du centre hypertenseur décrit antérieurement. VAN BoGAERT conclue à l'existence de centres régulateurs de la tension artérielle plus haut situés que le bulbe, peut être dans le thalamus ou le cortex, et dont les voies centrifuges passent par le plancher du troisième ventricule.

Ces faits expérimentaux sont confirmés par les suites opératoires des interventions sur le troisième ventricule. Dans les interventions, où un traumatisme, si minime soit-il, a lésé le troisième ventricule, on doit redouter les troubles cardiovasculaires et le collapsus.

Un point mérite d’être considéré : les accidents sont souvent retardés et il existe un intervalle libre assez long-entre l’intervention et le collapsus. Dans certains cas, on trouve à l’autopsie des sujets morts de collapsus, un petit caillot dans la région du troisième ventricule, soit à l’intérieur, soit à l'extérieur du ventricule. On peut admettre que cette hémorragie secondaire est la cause du collapsus et de la mort, et, de fait, l’hémostase est la hantise du neuro-chirurgien. Mais, dans bien des cas, la plaie opératoire est belle et l’on ne voit pas de lésion macroscopique qui puisse expliquer les accidents.

Toutes les hypothèses sont permises alors pour expliquer ces accidents retardés. Lésion d’œdème localisé du troisième ventricule dissociant les relais histophysiologiques. Carence d’une substance, comme l’adrénaline, que l’organisme contient en

réserve pendant quelque temps mais qui n’étant plus secrétée,

s’épuise.

Mais ce sont là des hypothèses pures et l’on nous Ml de.

ne pas y insister.