CHAPITRE IT

PATHOGENIE

Dans ce chapitre, nous rassemblerons les éléments qui ont permis d'établir la théorie de l’origine sympathico-surrénale de la crise nitritoide et nous verrons comment cette théorie explique clairement et simplement les faits de crises localisées.

On admet actuellement, après diverses recherches expérimentales, que le 914 est un toxique à action élective sur le sympathique ; maïs l’expérimentation sur l’animal ne donne des accidents appréciables qu’à condition d'employer des doses formidables par rapport aux doses thérapeutiques usuelles chez l’homme. Par ailleurs, les accidents sont relativement peu fréquents, ne se voient que chez certains sujets et pour des doses souvent minimes, — les premières doses d’une série —. Au facteur toxique, il faut donc ajouter un autre élément qui tient au sujet lui-même, et le rend plus sensible qu’un autre à l’action du 914. Certains auteurs (RAVAUT) ont rapproché la crise nitritoïde du choc colloïdo-clasique ; d’autres, élargissant encore le facteur « terrain » ont parlé d’intolérance du sujet au 914, entendant par là que tous les accidents sont le fait de la constitution du sujet, le 914 n’étant plus considéré comme agent toxique, mais comme « réactogène » (M. TzaxcK). Nous laissons

volontairement de côté d’autres théories anciennes faisant intervenir des phénomènes physiques ou des altérations chimiques bien difficiles à admettre, et du reste actuellement abandonnées. La colloïdo-clasie, si elle peut à la rigueur être soutenue en ce qui concerne les accidents généraux, n’en demeure pas moins une hypothèse purement: théorique qui ne cadre guère avec les faits cliniques. Tout d’abord, elle est impuissante à expliquer les crises localisées à un territoire qui peut être très réduit. Les défenseurs de cette théorie semblent ignorer ces formes. Et même la crise banale généralisée n’offre avec le choc colloïdo-clasique qu’une ressemblance assez lointaine. Ce dernier est, en effet, très différent de cet accident vaso-dilatatoire si typique qui est la définition même de la crise nitritoïde.

La conception de l’intolérance réunit sous ce même vocable toute une série de faits qui sont en rapport avec l’état humoral du sujet et ses insuffisances viscérales : en un mot avec le terrain. Mais ce n’est qu’un mot ; il n’explique rien et, à notre sens, a le grand défaut de réduire à zéro le rôle toxique du 914, ce qui paraît en opposition absolue avec la clinique et l’expérimentation.

I nous faut donc autre chose pour expliquer nos faits cliniques ; cette explication, nous la trouverons en étudiant les atteintes antérieures du système sympathico-surrénal de notre sujet. On pourra, si l’on y tient, parler d’un terrain spécial, ou d’une intolérance, mais il n’y aura à faire intervenir pour les caractériser que des lésions nerveuses localisées à un territoire déterminé, et permettant à l’action toxique du 914, normalement insuffisante, de se manifester dans ce territoire. Nous aurons donc trois paragraphes à ce chapitre :

a) Les éléments qui permettent de conclure à la toxicité élective du 914 pour le sympathique.

b) L’étude de la physiologie et la répartition anatomique du sympathique dans les divers territoires correspondant à nos observations cliniques.

c) Enfin, dans un troisième paragraphe, nous verrons comment, en cas de lésions syphilitiques antérieures dans le territoire où se produit la crise, on peut assister à une crise mixte à la fois vaso-dilatatrice et d'activation biotropique immédiate.

a) LE 914 POISON DU SYMPATHIQUE

Les faits cliniques avaient depuis longtemps attiré lattention sur l’action particulière du 606 ; ce sel acide employé tel quel produisait presque constamment des accidents congestifs au cours de l’injection et fréquemment des crises nitritoides. Chez le chien, on a pu obtenir avec moins 5 cgr. par kg. une chute de la tension artérielle de 12 cm. de Hg, à des chiffres allant de 10 à 6 cm. de Hg ; l’autopsie de l’animal montrait de l’œdème pulmonaire, de la congestion rénale avec présence de sang dans la vessie (CAMUS). A cette époque héroïque des débuts de l’arsénothérapie, on devait neutraliser le sel par la soude et l’injecter lentement en solution très étendue sous peine d'atteindre la proportion considérable de 80 % de crises nitritoides (Micra). L’emploi du 914 sel neutre a rendu rares les accidents de ce genre, surtout si en l’injecte très {éntement en solution étendue, « à la gaveuse », suivant la méthode de M. Micran. Mais les premières expériences ont bien mis en evidence les propriétés vaso-dilatatrices de l’arsénobenzol et nermettent d'établir l’analogie avec les accidents plus rares du 914. Les deux sels sont des vaso-dilatateurs plus ou moins puissants ; par quel mécanisme se produit ce phénomène ?

Il peut s’agir d’une action directe sur la musculature vasculaire, ou d’une atteinte du sympathique amenant une inhibition de ce dernier. L’expérimentation fournit des résultats nettement en faveur de cette dernière hypothèse ; dans sa thèse, ScaMip étudie l’action du novarsénobenzol sur l’excitabilité, la chronaxie et le temps de sommation (méthode de LAPICQUE) de divers nerfs de la vie végétative. « Les fibres nerveuses du sympathique, dit-il semblent être progressivement rendues hyperexcitables par les injections de novarsénobenzol. Ces injections faites à très fortes doses agissent sur l’appareil qu’elles commandent pour produire une diminution de lexcitabilité du système sympathique.

« Les fibres nerveuses du pneumogastrique, au contraire, ne semblent pas être sensibilisées par les injections de novarsénobenzol, si ce n’est à doses très élevées, ce qui ne présente pas d'intérêt pratique. »

En somme, et tout en tenant compte des difficultés pratiques d’une telle expérimentation, un fait domine, se dégageant des nombreuses observations sur l’animal rapportées dans la thèse de ScHMip : le 914 a une action élective sur le sympathique proprement dit.

Voici donc deux points établis : le 914 est un puissant vaso-dilatateur ; cette action est le fait de sa toxicité spéciale pour le sympathique.

Un fait clinique va venir confirmer cette affinité du 914 pour le sympathique. Il nous a été communiqué par le Docteur BABALIAN : une femme, syphilitique, est en traitement à la polyclinique Saint-Louis et reçoit du 914 ; elle est de plus atteinte de varices des membres inférieurs. Au cours de chaque injection intraveineuse, elle fait une véritable crise de sudation exactement localisée à un de ses paquets variqueux.

On ne saurait mieux mettre en évidence l’action rapide, immédiate du 914 sur le sympathique qui ma-

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nifeste son atteinte par une crise sudorale ; de plus, cette crise se produit dans un territoire localisé, siège d’une altération veineuse ; tout nous porte donc à conclure que le sympathique péri-veineux était déjà lésé et c’est pourquoi l’action du 914 s’est extériorisée en ce point. Nous nous trouvons ainsi tout naturellement amené à rechercher quelles lésions du sympathique seront nécessaires pour permettre la production des divers accidents localisés que nous avons énumérés.

b) LES LÉSIONS ANTÉRIEURES DU SYMPATHIQUE

L'action toxique du novar sur le sympathique est donc, semble-t-il, bien établie. Mais pour qu’elle détermine la crise nitritoïde localisée, il faut que le sympathique soit insuffisant dans le territoire correspondant.

La physiologie nous apprend que le sympathique est avant tout le nerf du muscle lisse vasculaire ; il préside au tonus de ce muscle, son excitation produisant la vaso-constriction, son inhibition amenant la vaso-dilatation. L’antagonisme classique entre système para-sympathique et sympathique est actuellement, en effet, très attaqué par divers auteurs. On a tendance à limiter singulièrement le domaine du parasympathique qui se réduirait à rien pour certains, le pneumogastrique devenant un nerf cranien ordinaire. Le sympathique seul présiderait à l’innervation non seulement vasculaire générale, mais aussi motrice et sécrétoire des organes abdominaux et aurait des actions inverses sur l’ensemble de ces organes, suivant qu’il serait excité ou inhibé. A l’état de repos, ces organes, tout comme les muscles lisses des vaisseaux, auraient un certain fonus, véritable état d'équilibre, réglé par le sympathique. Celui-ci est susceptible, sous la moindre influence de la vie végétative, de réagir

par une action positive ou négative, suivant la nature de l'excitation reçue. Il réaliserait ainsi à lui seul l'équilibre végétatif ; ce que l’on décrivait comme excitation du para-sympathique ne serait qu’une phase négative, inhibitrice de l’action du sympathique. Telles sont les idées modernes qui ont tendance à se faire jour sur la physiologie du sympathique.

Il nous reste à insister sur un point important ; c’est étroite liaison du système sympathique avec le système surrénal. Le sympathique est le nerf du système surrénal ; l’excitation du splanchnique produit une décharge d’adrénaline. Celle-ci introduite dans la circulation produit des effets analogues à ceux de l’excitation du sympathique: elle est sympathicomimétique. Cette étroite relation des deux systèmes a permis à certains auteurs de les réunir sous le nom de système sympathico-surrénal.

En utilisant ces notions, nous allons chercher les atteintes de ces systèmes dans les divers cas de crises nitritoïdes.

Dans la crise généralisée, il y a très souvent en plus des douleurs lombaires violentes qui siègent dans la région des capsules surrénales, un syndrome clinique d'insuffisance surrénale avec hypotension et une asthénie extrême, empêchant le malade de faire le moindre mouvement ; le signe de la raie blanche de SERGENT est presque toujours retrouvé ; les troubles digestifs qui complètent le syndrome sont fréquents. Tout se passe comme s’il y avait une véritable sidération des capsules surrénales ; enfin, dans certains cas, on a pu retrouver à l’autopsie des lésions plus ou moins importantes de ces capsules. Done, cliniquement, l’atteinte surrénale est presque constante dans la crise généralisée. S'agit-il d’une atteinte de la glande eïle-même ou du sympathique qui préside à son fonctionnement ? Les constatations anatomiques ont

montré, avons-nous dit, que la glande était parfois touchée ; mais dans les cas où cette Iésion n’est pas évidente, ne peut-on admettre que c’est le sympathique qui est atteint, tout comme dans le cas de crise localisée que nous allons envisager maintenant ?

Dans les crises localisées, les lésions des fibres sympathiques correspondant au territoire touché seront dégagées autant que possible de chaque observation clinique. Voyons quelles innervations sympathiques correspondent à chaque territoire.

Pour le bras et la paupière, c’est le plexus sympathique péri-artériel qui commande à la vaso-motricité de ces régions ; une inhibition de ce plexus amène la vaso-dilatation correspondante.

La crise de sialorrhée sanglante est produite par une excitation momentanée des glandes salivaires. A ce propos, il nous faut rappeler la physiologie de ces glandes : la sécrétion s'accompagne d’une forte vasodilatation dans l’organe, comme l’on sait ; l’innervation est mixte : en particulier pour la sous-maxillaire, elle est assurée par la corde du tympan qui préside à l’excitation digestive de la glande, et par le sympathique, — filets provenant du plexus de l’artère faciale, — qui règle le tonus vasculaire. Une inhibition de ces fibres sympathiques produira donc ce que nous observerons cliniquement : une vaso-dilatation qui déterminera une sécrétion réflexe abondante, et aussi une hémorragie qui viendra se mêler à la salive sécrétée.

La crise d'œdème aigu du poumon a, jusqu’à présent, une pathogénie assez obscure. Retenons cependant que certains auteurs insistent sur les lésions du sympathique qui préside à la vaso-motricité de lartère pulmonaire. D’autres pensent que l’œdème aigu est d’origine surrénale : on peut le produire expérimentalement chez l’animal par l'injection d’adrénaline ; il y a souvent des lésions surrénales à l’autopsie

des sujets morts d’œdème aigu. Nous verrons plus loin ce qu’il faut penser de l’action de l’adrénaline dans l’œdème aigu ; retenons de ces théories pathogéniques que des lésions sympathiques ou surrénales ont été invoquées par certains auteurs pour expliquer cet accident.

Il est donc aisé de concevoir une atteinte du plexus pulmonaire (qui commande la vaso-motricité des artères pulmonaires) portant sur les fibres sympathiques et permettant à la vaso-dilatation de se localiser sur le poumon pour produire l’æœdème aigu. Nous verrons à l’étude clinique que ces lésions sont très probables dans deux de nos observations.

Pour la crise asthmatiforme, l'insuffisance du système sympathique apparaît évidente. Les sujets qui font des crises d'asthme sont, comme on sait, pour employer l'expression classique, des déséquilibrés vago-sympathiques à prédominance vagotonique ; on en retrouve les éléments par l’examen clinique, le réflexe oculo-cardiaque est exagéré pendant la crise, enfin celle-ci est calmée par l'injection d’adrénaline qui supplée à l'insuffisance aiguë transitoire du sympathique.

Les crises utéro-placentaires surviennent chez des femmes enceintes ; elles s’accompagnent d’hémorragies placentaires et sont donc sous la dépendance d’un accident vaso-moteur de la région produit à la faveur d’une atteinte probable du plexus sympathique des artères de l’utérus.

La crise rénale hématurique peut relever d’une lésion du sympathique innervant le rein dont on sait les étroites connexions avec les surrénales.

La crise pancréatique est une pancréatite aiguë hémorragique ; nous verrons que, cliniquement, tout permet de suspecter une atteinte du plexus solaire qui, comme on sait, innerve le pancréas.

Les autres crises que nous rapportons sont mixtes et moins démonstratives de l’inhibition sympathique localisée.

En résumé, on voit par cette énumération, comme tous les phénomènes observés dans ces diverses localisations concordent et plaident dans le sens d’une inhibition momentanée du sympathique dans sa portion correspondant au territoire touché.

Pourquoi y a-t-il inhibition dans cette portion du nerf ? C’est que des lésions antérieures siégeaient en ce point, et nous pourrons ultérieurement les retrouver dans quelques cas.

Dans la grande majorité des cas, c’est la syphilis antérieure qui a déterminé ces lésions ; il s’agit très souvent de syphilitiques déjà anciens, d'hérédo-syphilitiques, de sujets porteurs de lésions nerveuses, tabes, hémiplégie dont le sympathique est toujours touché. Et même chez les syphilitiques plus récents, on sait avec quelle fréquence la maladie frappe le nerf sympathique soit directement, soit par l’intermédiaire des glandes endocrines dont les fonctions sont étroitement liées à celles du sympathique (maladie de Basedow au cours de la période secondaire, par exemple).

c) LES CRISES MIXTES

Nous avons vu comment la lésion du sympathique localisait l’accident de vaso-dilatation sur un territoire, ou un organe déterminé. Si cet organe a été antérieurement le siège d’une atteinte par la syphilis et cela est particulièrement fréquent, puisque son sympathique péri-vasculaire est lui-même lésé, que va-t-il se passer ? Il est très possible que sous linfluence de cet accès vaso-dilatatoire, se produise une réactivation immédiate des tréponèmes, se trouvant dans l’organe, par l’agent thérapeutique. Il se produit alors un accident biotropique direct, immédiat, qui

vient modifier le tableau initial de la crise nitritoïde. C’est une notion des plus importantes au point de vue pathogénique ; en effet, la connaissance de tels faits permet, par analogie, de fournir une explication satisfaisante d’accidents encore insuffisamment élucidés, et, comme nous le verrons, d’en tirer une conclusion thérapeutique intéressante. C’est peut-être en invoquant cette pathogénie que l’on peut. en particulier, expliquer l’apoplexie séreuse. Dans d’autres cas, l’accident de vaso-dilatation réveillera un autre germe dans l’organisme, et nous aurons un accident biotropique indirect associé ; on comprend qu’alors les observations cliniques puissent être extrêmement diverses.