APTE

de barre épigastrique. Ces phénomènes s’améliorent de nouveau par un arrêt de l'injection, mais font place à une diarrhée subite qui traduit une importante exsudation séreuse intestinale, résultat de la vaso-dilatation abdominale réalisée aux dépens des vaisseaux craniens qui manifestent leur anémie par la tendance syncopale et la pâleur du visage.

Signalons encore les hémorragies qui marquent, dans certains cas, la localisation digestive de la crise : hématémèse ou hémorragies intestinales ; mais il s’agit plutôt ici de la forme spéciale, hémorragique, de la crise nitritoïde banale dont nous avons donné une observation au précédent chapitre.

Nous allons maintenant rapporter l’observation d’un malade qui a été suivi dans le service de M. Mi- LIAN, Cette observation nous parait réaliser un exemple de ces accidents mixtes produits par le novar : à la fois vaso-dilatation localisée d’origine toxique et activation biotropique immédiate, que nous avons signalés plus haut. Il s’agit d’une localisation pancréatique.

OBS. 2. — M. H..., âgé de 24 ans, entre dans le service le 4 décembre 1933, à 9 heures du matin pour crise nitritoïde survenue au cours d’une injection de 914. Le sujet atteint de laryngite syphilitique avec Wassermann-+-++ a reçu un traitement mixte mercuro-arsenical : arquéritol, et 0.15, 0.30 de novarsénobenzol à huit jours d'intervalle. A cette dernière injection, le malade fait un malaise fébrile, si bien que la 3° injection, qui a lieu avant son entrée dans le service est encore de 0.30. Celleci est à peine terminée que le malade s'effondre comme une masse « foudroyé ». Il devient violet, le visage gonflé, les lèvres hypertrophiées ; le pouls est imperceptible. Pas de vomissements, mais une selle immédiate, impérieuse. Il reçoit 1 mmgr. 5 d’adrénaline I.M. associée

Lys Es

à Fouabaïne, à l’oxygène sous-cutané et à l’adrénaline per os.

Au bout d’une heure, son état n'étant pas amélioré, il est admis dans le service : il est cyanosé, anxieux, asthénique, la respiration est rapide et superficielle. La température est à 38°4, le pouls imperceptible, la tension artérielle impossible à prendre au Pachon, lPindex oscillométrique étant nul. Les extrémités sont cyanosées. La connaissance est intacte : le sujet exprime d’une voix cassée la sensation d’angoisse et de froid qu’il ressent. On pratique alors une injection intra-veineuse de 1/3 de mmgr. d’adrénaline, plus 1 mgr. I.M., associé à l’huile camphrée.

Vers 11 heures, amélioration, la cyanose diminue ; mais l’asthénie est absolue, le malade est inerte dans son lit ; il accuse des douleurs lombaires.

La respiration reste difficile ; la soif est vive. Mais le pouls reparaïit et l’on peut au Pachon trouver une tension maxima de 9, et au Vaquez, de 7 1/2. Pas de signes d’auscultation perceptibles ; la raie blanche est trouvée assez nettement. Les pupilles dilatées légèrement, réagissent bien à la lumière. Il n’y à aucun signe d’atteinte cérébrale ni péritonéale. Les urines sont très rares, presque supprimées (quelques cm3). On répète dans la journée les injections I.M. d’adrénaline, associées aux tonicardiaques (digitaline).

Le lendemain, l’état général s’est amélioré, mais la respiration reste superficielle, le pouls est mou, la T.A. à 12/8 au Pachon, les bruits du cœur assourdis. Mais surtout depuis 2 heures du matin s’est installé un hoquet, pénible, fréquent ; le malade à vomi et a eu 5 à 6 sglles légèrement sanglantes dans la nuit. Les urines sont rares, contiennent 1 gr. 50 d’albumine, pas de sucre. Il existe maintenant des symptômes nouveaux qui attirent l’attention sur le tube digestif : le ventre est météorisé, très douloureux, douleur diffuse à maximum épigastrique, sans contracture. L’adrénaline I.M. est renouvelée dans la journée plusieurs fois, associée à l'huile camphrée.

Le 6, les phénomènes généraux graves persistent,

alarmants : asthénie extrême, voix cassée, anxiété ; le hoquet a persisté la nuit empêchant tout sommeil, les douleurs lombaires sont intenses, obligeant le malade à rester sur le côté gauche ; la diarrhée persiste, non sanglante (3 ou 4 selles liquides la nuit), le pouls est à 116, la tension artérielle à 12/8. La douleur abdominale persiste diffuse, avec un maximum épigastrique gauche (point du plexus solaire), ainsi que le météorisme. Le malade reçoit une injection lente et diluée d’adrénaline dans le sérum physiologique réchauffé à 20°. Au début de l'injection, le pouls tombe à 80 ; le sujet un peu pâle, accuse un mieux sensible ; mais le pouls s'accélère ensuite à 130 et l’on arrête l'injection après introduction d'environ 3/4 de mmgr. d’adrénaline. Une amélioration légère est notée dans l’après-midi.

Le 7, les phénomènes généraux sont stationnaires, le hoquet est moins fréquent, mais il y a incontinence des sphincters.

Le 8, le pouls est meilleur, mais l’asthénie reste considérable. Les douleurs lombaires ont disparu ; l’abdomen est peu douloureux mais reste ballonné ; la diarrhée persiste abondante. La langue est maintenant rôtie. Les urines sont reparues (1000 cm3), hautes en couleur, contenant de l’albumine (traces). Un dosage d’urée est pratiqué et donne le chiffre de 1 gr. 80. Le malade reçoit un traitement mixte, extrait surrénal, hypophyse, adrénaline associés à la morphine qui amène une sédation de l’angoisse.

Le 9, l’état général s'aggrave, l’asthénie persiste aussi intense, le hoquet est incessant (18 par minute), les réflexes disparaissent, l'abdomen est douloureux et ballonné ; tension artérielle 12 1/2/7. Soupçonnant alors un accident syphilitique possible surajouté, on lui fait en plus de ladrénaline, une injection intra-veineuse de cyanure de mercure.

Le 10, le collapsus cardio-vasculaire s’accuse : facies livide, pouls incomptable, bruits du cœur assourdis, extrémités refroidies, respiration rapide, superficielle.

La mort survient par syncope dans le courant de l’après-midi.

Autopsie. — Poumons congestionnés, œdème léger aux bases. Foie et vésicule sensiblement normaux, 1385 gr. Cœur normal. Rate ferme, 265 gr.

Pancréas énorme et dur. Adhérent partout, difficile à disséquer. Nombreux îlots ovalaires de graisse jaune. Poids 350 gr. (pour ce qui a pu être enlevé). Le pancréas est transformé en une masse bigarrée d’ilots jaunâtres, caséeux, d’autres noirâtres, d’autres hémorragiques. (vers la queue de l’organe). A la partie moyenne : masse jaunâtre. En d’autres points îlots de congestion, mêlés aux îlots graisseux.

Cysto-stéato-nécrose sur le méso-côlon et le péritoine pariétal. Pas de liquide dans le péritoine. Rein normal (congestion médullaire légère). Estomac normal. Intestin : quelques ecchymoses au début du grêle.

Les coupes histologiques pratiquées sur le pancréas n’ont pas permis de déceler des lésions antérieures du parenchyme ; elles ont confirmé le diagnostic de pancréatite hémorragique aiguë.

Voici donc des faits extrêmement complexes et assez difficiles à interpréter de prime abord. Au début, les accidents étaient bien ceux d’une crise nitritoïde généralisée, à forme syncopale, avec ses manifestations digestives et son tableau d'insuffisance surrénale aiguë. Mais devant la persistance des phénomènes au delà de 36 heures, il fallait en trouver ailleurs lexplication.

Cliniquement, le diagnostic de pancréatite hémorragique ne peut être porté ; mais le point douloureux solaire, le météorisme avaient attiré l’attention sur les viscères abdominaux ; ce n’est qu’à l’autopsie que l'organe atteint fut reconnu être le pancréas. Que s’était-il donc passé ? La première hypothèse fut celle de crise nitritoïde localisée au pancréas ; et certes,

elle a dû exister réellement au début et entrer pour une part dans la formation des hémorragies et dans la symptomatologie solaire. Mais elle ne suffit pas à expliquer les lésions si profondes de la pancréatite hémorragique. C’est alors que l'hypothèse d’une activation biotropique directe immédiate survenant sur une crise de vaso-dilatation du pancréas fut envisagée. Pour l’admettre, il convient d’éclaircir plusieurs points : d’abord, il faut que le tréponème soit susceptible de provoquer la pancréatite hémorragique à lui seul ; or, des faits semblables ont été signalés, un cas constaté chirurgicalement a été guéri par un traitement antisyphilitique. Ce point admis, il faut encore accepter la possibilité d’une activation immédiate d’un processus infectieux au cours même d’une injection médicamenteuse. M. Mizrax a insisté sur différents faits qui montrent bien l’existence de ce phénomène, pour étonnant qu’il soit a priori ; c’est là une notion capitale, à notre sens ; car non seulement, elle explique le cas que nous venons d’exposer, mais encore elle vient éclaicir d’autres faits que nous aurons ultérieurement à envisager.