TRAITEMENT

Il sera préventif et curatif, ce dernier comportant un traitement immédiat de la crise et un traitement des lésions nerveuses sympathiques pour éviter si possible le retour des accidents à une reprise éventuelle ultérieure du traitement arsenical.

Le traitement préventif est celui de toute crise nitritoide; nous n’y insisterons pas : il est bien connu. M. Mira a depuis longtemps indiqué que l’adrénaline devait être administrée dans les minutes qui précèdent l’injection aux sujets qui ont fait des petits accidents aux premières doses (céphalées, rougeurs de la face, malaises généraux avec sensation d'angoisse, nausées). De même on n’hésitera pas à prescrire le médicament quand on soupçonne le sujet de présenter des lésions plus ou moins importantes de son système endocrino-sympathique (vagotoniques habituels, asthéniés, petits insuffisants surrénaux, Basedow même fruste, insuffisance poly-glandulaire si fréquente chez les sujets atteints d’une maladie chronique atténuée dans ses manifestations : dystrophie hérédo-syphilitique, tuberculose fibreuse peu évolutive, tuberculeux cliniquement guéris, et enfin chez les intoxiqués chroniques).

Comment allons-nous prescrire l’adrénaline chez ces sujets ? Comme nous le verrons plus loin, elle est

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peu efficace sur le système vaso-moteur quand elle est prise per os. Nous chercherons donc à la faire absorber par voie muqueuse.

Un procédé commode que nous emploierons consistera à donner à notre:sujet, 5 minutes avant l’injection, 20 gouttes de la solution aqueuse au 1/1000 (soit un milligramme d’adrénaline) sur un morceau de sucre qu’il laissera fondre lentement sous la langue. De cette façon, l’adrénaline est absorbée rapidement par la muqueuse buccale sans subir d’altération. Pour une action plus sûre on pourra faire 1/4 d’heure avant l’injection de 914, une injection intra-musculaire de 1 cc. de la solution aqueuse au 1/1000°.

Le traitement curatif sera tout d’abord un traitement d'urgence dont l'objectif sera de réduire la vasodilatation intense produite par le toxique; à l’insuffisance sympathico-surrénale du sujet, nous opposerons la puissante action de l’adrénaline sur les terminaisons vaso-motrices. Dès les premiers cas publiés de crise nitritoïde, M. MiLiAN préconisait ce traitement qui, actuellement, est employé universellement et presque toujours avec succès. Si dans certains cas exceptionnels, chez des sujets que M. MiLrAN avait appelés autrefois ectasophiles, l'adrénaline ne donne qu’une faible réaction même aux fortes doses intra-veineuses, la plupart du temps elle amènera une rapide amélioration des accidents.

Par quelle voie la prescrirons-nous ? Nous utiliserons celle qui nous donnera la plus forte action cardio-vasculaire, puisque de toutes les propriétés de l’adrénaline c’est celle que nous voulons utiliser ici. À ce sujet, la vieille expérience clinique rejoint les travaux récents sur la pharmacodynamie de ce médicament. Dans son rapport au premier Congrès de Thérapeutique, M. DoRLANCOURT énumère les diverses voies d'introduction de l’adrénaline dans l’économie :

par vote digestive, dit-il, le pouvoir vaso-constricteur du produit sur la muqueuse et sa destruction digestive associent leurs effets modificateurs à tel point que l’action vasculaire est nulle; par voie sous-cutanée la vaso-constriction locale est telle que la résorption est minime et l’action cherchée peu intense et inconstante, par contre l’action broncho-dilatatrice est conservée et cette voie d'introduction suffira pour traiter la crise asthmatiforme. C’est la voie intramusculaire qui don-. nera les réactions vasculaires suffisantes dans les cas. légers; mais la plupart du temps on devra recourir à la voie intra-veineuse : celle-ci donne vraiment la puissante réaction que nous recherchons comme traitement héroïque des crises sérieuses. Chez la plupart des sujets, elle s'accompagne d’une forte réaction générale avec pâleur intense du visage, sensation d’angoisse précordiale qui peuvent impressionner au début le médecin. Mais les accidents nitritoïdes ne pren pas à être influencés favorablement.

Quelles doses ferons-nous ? Nous commencerons par injecter un ou deux milligrammes d’adrénaline dans le muscle (1 ou 2 cc. de la solution aqueuse au 1/1000); puis très rapidement nous aurons recours à la voie veineuse si les accidents persistent ou s’aggravent. Nous injecterons d’abord des traces d’adrénaline suivant la technique de M. MiraN : une seringue de 5 cc. aspire le contenu d’une ampoule de 1 cc. de la solution à 1/1000; le produit est rejeté, puis remplacé par 5 cc. de sérum physiologique. Nous avons alors une solution très étendue d’adrénaline, « rinçure de seringue >» que nous injectons lentement au sujet. Si les accidents persistent, il ne faut pas hésiter à renouveler les injections en augmentant les doses. M. MicraN. insiste sur ce fait que ce procédé qu’il a préconisé comme dose d'attaque initiale, pourrait-on dire, de la crise nitritoide se montre insuffisant dans les cas .

graves. Il rapporte à ce sujet le cas d’un médecin syphilitique faisant une syncope secondaire à une crise nitritoide et donnant depuis 3/4 d’heure l'impression d’une mort imminente; le médecin traitant ce confrère n’hésita pas à lui injecter un milligramme d’adrénaline dans la veine et cette dose formidable amena la guérison subite de la crise.

Avant d'atteindre cette dose exceptionnelle, on n’hésitera pas, si les faibles doses n’ont amené que peu d'amélioration, à injecter des dilutions progressivement croissantes : 1/10, 1/5 et même 1/2 mmegr. d’adrénaline en surveillant les réactions du sujet. Nous avons vu que ces doses fortes sont en particulier celles à employer en cas d'œdème aigu du poumon après 914; ce fait est du reste en accord avec les recherches des physiologistes qui ont montré que la vaso-constriction pulmonaire n’était obtenue que par les fortes doses, les doses faibles produisant au contraire la vaso-dilatation qui est responsable de certains cas d’æœdème pulmonaire (M. Mirrax; M. ILrsco). L'effet obtenu par l'injection intra-veineuse sera entretenu par des injections intra-musculaires de 1 mmgr. d’adrénaline répétées plusieurs fois dans la journée. En cas d'échec de l’adrénaline, ou dans les crises très graves, on pourra associer l’action vaso-constrictive de l'extrait de lobe postérieur d'hypophyse en injection intra-musculaire ou mieux intra-veineuse : on diluera une ampoule correspondant à l’extrait d’un lobe postérieur dans 250 cc. de sérum physiologique tiédi et. lon injectera l’ensemble lentement (en 20 minutes) dans la veine.

On pourra chez certains sujets, ou si la crise se prolonge un peu associer les foni-cardiaques.

En général, l’accident évolue en 24-36 h. vers la guérison; nous avons insisté sur le fait que quand il persiste au-delà de ce délai, il faut soupçonner chez un

syphilitique un accident biotrophique direct localisé dans le territoire de la crise. On observera alors avec soin les modifications qui peuvent survenir dans le tableau clinique et qui orientent vers le diagnostic. On n'hésitera pas alors à mettre le malade à un traitement anti-syphilitique. La plupart du temps, on aura recours au cyanure de mercure à la dose habituelle de 1 ctgr. intra-veineux répétée tous les jours. Nous avons vu que pour M. MiLrAN, c’est là semble-t-il, la conduite à tenir dans les cas mixtes; on pourra, en particulier, l'essayer dans l’apoplexie séreuse. La crise passée, on étudiera le malade à fond, en particulier en ce qui concerne son système sympathique; on cherchera à améliorer les troubles endocriniens que l’on retrouvera souvent; si c’est un syphilitique (ce sera évidemment le cas le plus fréquent) et surtout s’il s’agit d’un dystrophique hérédo-syphilitique, un traitement intensif bismuthique ou mercuriel sera institué pour lutter contre les lésions nerveuses latentes extériorisées par la crise et dans certains cas après amélioration de ces lésions, on pourra reprendre sans incident le traitement arsenical. Il ne faudra pas perdre de vue cependant la toxicité du 914 et prendre les plus grandes précautions dans la progression des doses et la surveillance des injections (méthode lente « à la gaveuse », de M. MirraN).

Ces faits méritaient, nous semble-t-il, que l’on insistât sur eux; nous voyons que là, comme toujours, une étude clinique minutieuse et une interprétation simple et rationnelle des faits peuvent aboutir à des sanctions thérapeutiques qui servent l'intérêt du malade beaucoup plus que des théories compliquées qui ont le défaut de s’écarter un peu de la vieille observation clinique qui freine tous les excès.

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