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militaire et de la puissance de réserve cardiaque. L’année suivante (95 et 96), il proclame la nécessité de «rechercher résolument une épreuve fonctionnelle circulatoire susceptible d’un contrôle objectif, mettant en évidence l'adaptation d’un appareil circulatoire donné à une épreuve donnée, et nous renseignant de ce fait avec quelque précision sur la puissance de réserve d'un cœur, sur ses possibilités latentes d'hy: pertrophie et d’hyperfonction ( accomodatrices ».
Cette épreuve doit, selon lui, comporter deux parties : l’une « statique » consistant à étudier les réactions à un changement d'attitude, l’autre ( dynamique » comprenant l'étude des réactions à une série de mouvements déterminés. Les facteurs circulatoires les meilleurs pour une étude comparative — parce que mesurables, — seraient : fréquence du pouls, tension artérielle, débit urinaire et viscosité sanguine ; en pratique, pour une épreuve fonctionnelle de peu de durée, les deux premiers — dont les variations sont les plus rapides et les plus amples — sont plus particulièrement convenables. Enfin, pour que les résultats soient comparables, il convient de « régler de façon minutieuse le déterminisme expérimental quant à la modalité et à l'intensité de l'épreuve »,
La technique proposée par MARTINET est la suivante :
CT. — Epreuve d’attitud: statique. 1° Le sujet étant couché bien à plat en résolution complète :
a) Compter son pouls, jusqu'à ce que deux mesures successives donnent le même chiffre (de façon à éli-
miner autant que possible le facteur perturbatif émotif) ;
b) Mesurer dans les mêmes conditions les tensions maxima et minima.
2° Le sujet se lève alors et les mêmes mesures (fréquence du pouls. pressions) sont prises dans la station verticale, après pause, repos et jusqu'à ce que deux mesures successives donnent les mêmes chiffres (de façon à éliminer l'élément mouvement pour ne conserver que l'élément attitude). Inutile d'ajouter que, pour éliminer l'élément température extérieure, lesdites mesures seront prises le sujet étant habillé, qu'il soit dans la position horizontale (étendu sur un lit) ou dans la station verticale.
II. — Epreuve de mouvement (dynamique). — Le sujet pratique alors, à un rythme modéré (60 à 70 à la minute), vingt flexions profondes sur les membres inférieurs : pouls et pressions sont pris ensuite de minute en minute pendant trois à cinq minutes.
Le sujet se réétend et les mesures sont prises une dernière fois.
Il est bon d’adopter, autant que faire se pourra, une période de la journée, toujours la même, à assez longue distance des repas, pour éliminer l'influence perturbatrice des réactions digestives. »
Après s'être assuré que € chez un même sujet normal ou anormal, les courbes fonctionnelles ainsi obtenues à intervalles plus ou moins longs sont sensiblement identiques si le régime circulatoire est resté dans
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l'intervalle sensiblement identique ». MARTINET indique ainsi les résultats obtenus :
« A) Chez les sujets normaux :
1) En ce qui concerne la fréquence du pouls :
1° Le passage de la position horizontale à la position verticale provoque une accélération légère (4 à 8 pulsationS) ;
20 Les 20 flexions profondes des membresinférieurs déterminent une accélération moyenne (16 à 20 pulsations) :
30 Le repos amène le pouls à son taux primitif, voire à un taux inférieur, en moins de trois minutes.
II) En ce qui concerne les tensions :
1° Le passage de la position horizontale à la position verticale détermine une légère élévation des tensions tant maxima que minima (un demi-centimètre environ ); RE
2° Les 20 flexions déterminent une élévation notable de la tension maxima (40 millimètres environ), et une élévation légère de la tension minima (10 millimètres environ) :
3 Le repos ramène les tensions à leur taux primitif, voire pour la minima à un taux inférieur, en moins de trois minutes.
La réaction est absolument caractéristique.
B) Chez les hyposystoliques, — débiles caradiaques constitutionnellement ou consécutivement à une affection organique du cœur, les courbes fonctionnelles
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sont non.moins. caractéristiques. et absolument différentes de celles recueillies. chez les normaux.
Ï. —'En ce qui concerne la fréquence du pouls : 19 Le passage de la position horizontale à la position verticale détermine une accélération considérable du pouls (16.à 24) ; :
29 Les 20 flexions déterminent une accélération énorme, qui peut. atteindre ‘et dépasser 30 :
3° La perturbation accélératrice peut persister cinq, dix minutes et-plus, après la: cessation. de:tout, mouvement.et Je retour à la position horizontale.
IT. En ce qui concern: les tensions :
1° Le passage de la position horizontale à la position verticale ne détermine aucune élévation, voire parfois un abaissement de la tension 'maxima, la minima subissant une élévation de 10 millimètres ou plus (d'où diminution plus ou moins considérable de la pression différentielle) ;
29 Les 20 flexions déterminent une élévation minime ou nulle de la maxima avec élévation relativement considérable de la minima ;
30 Les perturbations sphygmomanométriques persistent cinq, dix minutes et plus, après la cessation de tout mouvement et le retour à la.position horizontale.
On.voit donc — conclut l’auteur, — que la réaction fonctionnelle tant au changement d'attitude qu'au mouvement est radicalement différente chez le normal et l’hyposystolique (débile cardiaque). »
Le 60e
Il est loisible, en outre, d'observer, suivant les sujets, tous les stades intermédiaires entre la réaction normale franche d'une part, et la réaction hyposystolique nette d'autre part (1).
Lian (76 à 82) indique, lui aussi, que « dans la médecine de guerre. il est indispensable de pouvoir se baser sur des données objectives » et se déclare, d'autre part, « frappé du grand nombre de soldats se plaignant de la dyspnée, de palpitations d'efforts, et ne présentant aucun trouble circulatoire lors de l'examen pratiqué au repos dans les conditions ordinaires. Il effectue des études préliminaires sur les réactions provoquées par divers exercices : mouvements de flexion du tronc ou des membres inférieurs, passege de la position couchée à la positicn assise, etc..., sans s'arrêter à l'emploi de la course ou à l’ascension d'un escalier — car il recherche une technique facile à mettre en œuvre dans la salle des malades ou dans le cabinet du médecin — et ses premiers examens portent sur les variations ainsi apportées au rythme du cœur, à la pression artérielle, au nombre et à l'amplitude des mouvements respiratoires.
Ces recherches amènent LIAN à adopter deux grandes épreuves d'aptitude cardiaque à l'effort, qu'il décrit comme suit :
(Epreuve du pas de gymnastique sur place. — Le sujet fait sur place du pas gymnastique, en fléchissant les jambes à angle droit sur les cuisses.
(1) Scurz (29) a emplové pendant la guerre, en Allemagne, une épreuve analogue à celle de MaRTINEI.
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Le rythme de la course est réglé à deux pas par seconde (soit dix à douze pas pour chaque période de 5 secondes). Au bout d’une minute, on arrête l'épreuve, et on note le chiffre des pulsations radiales dans le premier quart de chacune des minutes qui suivent la fin de la course ; on commence donc à compter les pulsations immédiatement à la fin de l'épreuve. Pendant cette numération, le sujet reste debout, immobile, silencieux ; les mouvements, la conversation troubleraient, en effet, les résultats. Dans ces conditions, les réactions cardiaques sont considérées comme normales, lorsque le pouls revient à sa fréquence antérieure, où tout au moins à un état d’équilibre voisin du chiffre initial, au début de la deuxième ou de la troisième minute, après la fin du pas gymnastique. D'autre part, chaque fois que ce retour se fait attendre plus longtemps, on est autorisé à conclure que l’aptitude cardiaque à l'effort est diminuée.
Parmi les réactions pathologiques, la valeur fonctionnelle cardiaque doit être considérée comme mauvaise, lorsque le retour du pouls à un état d'équilibre se produit seulement au début de la sixième minute, ou encore lorsque les pulsations atteignent ou dépassent 40 au quart, à la fin de l'exercice. L'aptitude car. diaque sera dite seulement médiocre dans le cas où les modifications de fréquence du pouls seront moins marquées. »
L'auteur accompagne d'ailleurs son exposé d'un tableau d'appréciation de divers sujets examinés, d'où il résulte que l'aptitude cardiaque à l'exercice est :
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a) Très bonne, si le retour au rythme initial s'effectue à la deuxième minute qui suit l'exercice ;
b) Bonne, si ce retour n'a lieu qu'à la troisième minute ;
c) Passable, si le rythme cardiaque, après être .retombé dès la deuxième minute à un taux un peu-supérieur (1 à Z pulsations) au rythme initial, s’y :maintient encore pendant les trois ou quatre minutes qui suivent ; | Le
d) Médiocre, si la chute immédiatement consécutive à l'exercice est moins rapide et si le rythme initial n'est atteint que vers la quatrième minute ;
e) Mauvaise, si, après une chute très lente, le retour au rythme initial n’a lieu qu’à la sixième minute. ou au-delà. ; L'auteur tend aussi à € considérer, comme fournissant un résultat médiocre les épreuves où l'accélération cardiaque, tout en disparaissant. dans un délai normal, atteint 35 pulsations au quart. Dans ces conditions, en effet, chez les sujets sains, le cœur ne bat qu à 25 ou 30 pulsations au quart. Une accélération à 35 au quart pour un effort minime témoigne donc d'une grande instabilité cardiaque, et semble indiquer que les efforts sérieux et prolongés provoqueront une tachycardie trop marquée pour ne pas nuire au bon fonctionnement de l'appareil circulatoire. »
S1 cette première épreuve fournit un bon résultat chez un sujet accusant des troubles fonctionnels notables, il est indiqué de-recourir, à titre de contrôle, à l'épreuve plus pénible du balancement d’un poids de > Rilogrammes (ou, à défaut, d'une grosse pierre).
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Le sujet debout saisit le poids, non par la boucle mais à pleines mains. Il l'élève au-dessus de sa tête, puis le ramène entre ses jambes, tandis qu'il se baisse en penchant le: corps en avant et en fléchissant les membres inférieurs. Le sujet tient lés jambes écartées d'avant en arrière, et transversalement, de façon à prendre un solide point d'appui sur le sol! Cette manœuvre dure une minute, à raison de 5 à 6 balancements du poids par 10 secondes. Les résultats s'in: terprètent comme dans l'épreuve précédente. ».
L'auteur signale enfin que « pendant ces épreuves,
il est bon d'observer les diverses réactions du sujet :
inspection de la face (coloration), du cou (jugulaires)! du thorax (nombre, amplitude dés mouvements respiratoires). » |
De toutes les épreuves similairés, celle de LIAN a: été sinon l’une des plus attaquées, du moins l'une des
plus ardemment défendues par son autéur. [| énumère:
comme suit les: avantages qu'elle présente : l'exercice demandé au sujet est'bien précis en cé qui concerne sa- vitesse: et: sa durée : il n’est pas pénible (tout en provoquant une’ accélération cardiaque plüs intense
que-les simples flexions des genoux) ; il est effectué
en station debout: (position habituellement: occupée par: le: malade lorsqu'il a des efforts à fournir) ;'il peut étre-pratiqué dans la salle des malades ou le cabinet: du médecin (sans qu'il soit besoin d'escalier, ni d’es-
pace libre pour la course); l'épreuve ne nécessite
enfin que la: seule: numération: du pouls: (les résultats basés-sur les. variations dé la pression artérielle sont: infidèles). Certes, l'épreuve: peut. donner: un: bon:
résultat chez un sujet présentant des signes objectifs d'insuffisance cardiaque (ces cas, peu fréquents, s’observent surtout chez les aortiques) ; il devra donc être
toujours cnfronté avec les résultats de l'examen complet
du sujet et, si elle ne décèle pas de troubles cardiaques, elle doit « céder le pas à toute constatation positive de perturbation cardiaque révélée par l'examen du sujet au repos ». Il convient donc d'admettre que, { comme nombre de méthodes de diagnostics, elle n'a de
valeur bien franche que lorsqu'elle est positive ». Elle
n’en est pas moins appelée à rendre de grands services pour la détermination des décisions à prendre tant aux armées que dans les dépôts et les hôpitaux, de l'intérieur, à propos des « nombreux palpitants qui, lorsqu'ils sont examinés au repos, ne présentent que des troubles légers ou nuls ».
Au lendemain de la guerre encore, LIAN déclare, comme d’ailleurs au début de ses recherches, que U cette épreuve n'est pas destinée des troubles cardiaques, par exemple à montrer s'ils relèvent de telle ou telle affection cardio-vasculaire, ou encore s'ils sont la conséquence du retentissement cardiaque d'une affection viscérale.…. : seul l'examen complet du malade peut donner ces renseignements. »
En outre, elle ne permet des déductions cliniques que lorsqu'elle est « positive, c'est-à-dire lorsqu'elle révèle un degré trop marqué et surtout trop persistant de tachycardie d'effort ». Enfin, comme elle ne concerne l'aptitude du sujet qu’au moment de l’examen, il est indiqué de « répéter l'exercice à différentes reprises, en se plaçant autant que possible dans les
à établir la nature
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mêmes conditions ; et, même ces précautions étant prises, 1l faut se garder d'interpréter les résultats avec un esprit ( mathématique », étant donné qu'il s’agit là non pas d'un ( procédé de précision », mais d’un mode d'exploration appelé, bien que grossier, à rendre des services pour l'examen clinique des palpitants.
Toutes les fois que l'on constate une forte intensité et surtout une forte persistance de l'accélération d'effort, on peut en inférer que très vraisemblablement — même si le cœur est sain, — il y a mauvais fonctionnement ou mauvaise utilisation de la pompe cardiaque. »
CEn somn;:, conclut LIAN, l'épreuve aide le médecin à constater et à doser les troubles circulatoires d'effort, l'examen complet s'efforce de déterminer la nature de ces troubles. » Dès lors, l'épreuve reste indispensable, même pendant la paix, pour tous les examens. relatifs à l’armée, à l'aviation militaire et civile, aux accidents du travail, aux expertises médico-légales, etc…., c’est un test objectif, dont les données s'ajoutent à celles des autres modes d'exploration pour constituer un ensemble de renseignements qui, par leur confrontation, inspireront au médecin ses conclusions au triple point de vue du diagnostic, du pronostic et de la thérapeutique. »
AMBLARD (3) se base, pour apprécier la valeur fonctionnelle du ventricule gauche, sur l'étude des modifications apportées à la circulation artérielle par un effort consistant en une course de 200 mètres au pas gymnastique suivie de l'ascension de deux étages à
