F5. TRES

la même vitesse. Dans ces conditions, chez les sujets normaux, Mn. subit une élévation de 20 à 30 milimètres Hg. : pour Mx., l'élévation est parallèle, mais plus marquée, d'où une élévation de Var. ; le chiffre du pouls monte égalément, et passe par exemple de 70 à 100 ou 120 ;: à la cessation du travail, toutes ces valeurs reviennent très rapidement à la normale Si au contraire l'effort est continué jusqu’à ce que le sujet hors d'haleine soit obligé de s'arrêter, on constate après le premier stade ci-dessus signalé que Mn. démeure au même niveau (ou monte encore, mais faiblement), mais que Mx. s’abaisse ;: d'où,. à cé moment, une diminution de Var. ; lé pouls s'accélère dans les proportions considérables et atteint 160 à 180 ; le retour au calme est beaucoup plus lent, et peut ne survenir qu'au bout de dix minutes de repos complet.

Chez les malades (hypertendus ou hypotendus), on peut, d'après les réactions à l'effort, caractériser trois groupes principaux :

a) Pour une première série, l'effort :modéré- (course: de 200 mètres:et ascension d'escalier) a-des «effets très’ semblables à ceux: constatés chez les normaux, lés réac:. tions étant seulement un peu plus marquées. ; par contre, une épreuve de travail supplémentaire détermine immédiatement la: diminution de: Var. et:le: passage du: pouls: à 180-ou davantage: et le: retour: au: calme est. alors: beaucoup plus lent (la tachycardie peut persister plusieurs-heures; après queles:chiffres: de tension.ont'repris:leurs: valeurs initiales).

EN eat

b) Dans une deuxième catégorie, les réactions ci-déssus décrites ne sont plus qu'ébauchées : Mn. s'élève bien de 20 à 30 millimètres Hg. mais l'ascension dé Mx. est:si faible que d'emblée Var. diminue, et il y à par contre une accélération rapide et considérable du pouls ; bientôt d’ailleurs, le fléchissement du ventricule devient encore plus manifeste : persistance . de Mn. au point primitivement atteint, chute de Mx. qui tombe parfois au-dessous de son niveau initial: amenant ainsi Var. à une valeur égale ou inférieure à 5: millimètres Hg. ; accélération extrême du rythme du pouls ;

.c) Pour un dernier groupe enfin, le travail, si faible soit-il, détermine immédiatement les réactions de la phase ultime ci-dessus décrite : chute de Mx. élévation légère de Mn., pouls devenant immédiatement mcomptable.

AMBLARD déclare pourtant que ces réactions, malgré tout l'intérêt qu'elles présentent, ne sauraient servir dé base absolument précise à l'appréciation de la « valeur fonctionnelle du myocarde », étant donné qu’un facteur important — à savoir le dégré d’entratnement du sujet aux exercices physiques, — ne peut être déterminé de façon absolument exacte. L'épreuve ne peut non plus faire négliger les lésions appréciables à l’auscultation (péricardite, lésions orificielles) ; des sujets atteints d'insuffisance mitrale ou aortique par exemple, même si chez eux les résultats de l'épreuve sont: bons, n’en demeurent pas moins exposés aux inconvénients que: peuven} entraîner: ces. lésions. Et:

DES REES

l’auteur termine en rappelant qu’ (il est un signe qui prime tous les autres, c’est la dyspnée ».

AUBERTIN (4) a, pour sa part, adopté une méthode basée sur la dyspnée d'effort, sur la tachycardie d'effort, et accessoirement sur la tachycardie orthostatique.

L'examen est pratiqué à un moment de la journée qui permet l'élimination de toute influence digestive (matin ou fin de l’après-midi). Le sujet étant couché, on prend le pouls de minute en minute (par quart de minute), jusqu’à ce que son chiffre devienne constant ; on fait alors lever le malade, on laisse s’écouler une minute pour que se dissipe l'influence de l'effort musculaire ainsi accompli sur le rythme cardiaque, et on détermine le chiffre du pouls lors du premier quart de chaque minute suivante ; trois minutes sufhsent en g'n’ral pour apprécier la fachycardie orthostatique ; le sujet se recouche ensuite jusqu’au retour du cœur à son rythme primitif (2 minutes suffisent en général). On fait alors exécuter au sujet une minute de pas gymnastique sur place, à un rythme donné et constant ; immédiatement après, le sujet étant encore debout, on note le pouls pendant un quart de minute : puis le sujet se recouche et les numérations. du pouls sont alors pratiquées, comme précédemment, pendant le premier quart de chacune des minutes suivantes : à partir de ce moment aussi, on note l'intensité et la durée de la dyspnée d'effort.

a) Normalement, le passage à la position debout augmente le pouls de 8 à 12 pulsations par minute en moyenne (certains sujets né présentent aucune modification, d’autres une accélération de 20 à 24) ; lors

RER et

du retour à la position couchée, il faut en général une minute, pour que reparaisse la fréquence primitive (et parfois un chiffre un peu inférieur). Le pas gymnastique sur place provoque une accélération de 30 à 20 pulsations par minute, le rythme maximum atteignant [00 et parfois 120 et 130 : le sujet une fois recouché, le pouls doit être revenu à son chiffre antérieur (à une pulsation près par quart de minute) — et s y maintenir, — à partir de la deuxième minute après la fin de l'exercice (parfois se manifeste en outre une « bradycardie réactionnelle » légère et passagère, le pouls prenant pour une ou deux minutes un rythme légèrement inférieur à sa valeur primitive) : la dyspnée doit être nulle ou très minime, et avoir disparu au début de la deuxième minute (sauf chez les obèses).

b) Les anomalies sont rares, et retirent de leur rareté même une valeur séméiologique importante :

1° Sur les anomalies de la tachycardie orthostatique, il n'y a pas à insister ;

2° La tachycardie d'effort peut être exagérée dans son intensité Certains tachycardiques présentent, après quelques minutes de position couchée, une réaccélération brusque et passagère (84 à 150, 72 à 176), qui cesse à la minute suivante et n’a pas d'autre signification que la tachycardie elle-même. Par contre, la coïncidence d'une tachycardie d'effort faible (20 à 30 pulsations) avec une dyspnée d'effort accentuée se voit — assez rarement d’ailleurs — chez des sujets à myocarde insuffisant. 3

L'exagération de la durée de la tachycardie d'effort a une valeur beaucoup plus importante ; elle peut être

peu accentuée (le pouls revient à la normale en trois minutes) ou au contraire intense (après une diminution notable au cours des premières minutes, le pouls ne. redescend plus ensuite que très lentement, et met 10 à 12 minutes à revenir à la normale). Il s'agit là, vraisemblablement d’une « faiblesse du cœur », et d'une ( tendance du cœur à se laisser distendre ».

Une anomalie qui sé rapproche de la précédente sans avoir pourtant la même valeur significative, réside dans Je fait que parfois le rythme du pouls se fixe, à partir de la deuxième minute, à un chiffre assez notablement supérieur à la valeur primitive, et prend! alors l'allure d'un plateau qui peut persistér bien au-delà des limites normales de l'épreuve ; ceci se rencontre dans certaines tachycardies ou dans lés cardiopathies assez mal compensées:

Quant à la « bradycardie réactionnelle », elle n’est jamais que passagère et ne semble pas signifier une faiblesse du myocarde.

Dans certains cas, l'épreuve fait apparaître une. € arythmie d'effort », accompagnée ou non d'extrasystoles et parfois liée: à. la dyspnée d'effort : dans. d'autres, l'épreuve peut, chez certains sujets arythmiques, faire passagèrement disparaître cette arythmie. au moment de la tachycardie.

3° L'auteur croit utile d'ausculter le malade dès la: phase de tachycardie, puis au moment: du retour: du pouls au chiffre normal ; l'exercice peut en effet faire apparaître certams: signes sthétoscopiques. (frémissement présystolique, bruit:de:galop, souffle de dila--

RE | y RTE

tation) et en faire disparaître certains autres (souffles organiques).

4 La dyspnée d'effort : en général minime et passa- | gère, elle ne doit pas être confondue avec la fachypnée, ni avec la fatigue qui dans certains cas oblige le sujet à interrompre l'exercice avant le moment fixé Mais il faut signaler ici que c’est parfois la dyspnée ellemême qui force certains sujets à cesser le pas gymnastique au bout de 45 secondes, ou même de 30 seulement.

L'auteur déclare, pour conclure, que l'épreuve d'exercice pourra rendre des services dans la détermination de l'aptitude militaire de certains sujets : toutefois il convient de « se garder de l'ériger en règle nécessaire et suffisante pour une telle appréciation ».

LauBry et Lipy (69) ont également étudié les variations du rythme cardiaque dans l’orthostatisme, l'effort et la fatigue, au cours d'examens pratiqués à heures régulières et éloignées de la digestion.

Le pouls ést compté dans les positions debout et couchées jusqu'à équilibre ; puis — le malade étant couché, — après une course de 100 mètres au pas gymnastique. (Une épreuve d'effort consistant en 20 mouvements de flexion du tronc sur le bassin.a des effets comparables, sinon identiques, à ceux de l'épreuve de fatigue constituée par la course de 100 mètres). Les numérations sont effectuées par minute.

Mx.et Mn. sont déterminés, au brasde préférence, à l’oscillomètre de PACHON (parfois les données ainsi

LE PATS RSS

recueillies sont en outre confirmées à l’aide de la méthode auscultatoire).

Les résultats obtenus sont les suivants :

À) Rythme du cœur :

Chez les sujets normaux (20 jeunes soldats bien entraînés), le passage de la position debout à la position couchée détermine, soit brusquement (1 minute), soit lentement (3 à 4 minutes), un ralentissement de 8 à 10 pulsations ; l’effet de la course est une accélération de 30 à 40 pulsations dans la première minute, avec retour au point de départ — et parfois chute passagère au-dessous de la normale — en une minute.

Ces résultats s'observent dans 35 % des. cas, mais il y a lieu de signaler les ( variantes » suivantes : le passage à la position couchée peut ne pas modifier, ou même accélérer le rythme cardiaque : après la course, le pouls peut, au bout d'une minute, se maintenir à un rythme légèrement supérieur à la normale ; d'autre part, la chute classique de la fréquence cardiaque au niveau du point de départ (ou plus bas) est parfois suivie d’une réascension : dans [0 % des cas, le retour à la normale ne s'effectue qu’en-2 ou 3 minutes ; parfois aussi, la course n’a qu'une faible action sur le rythme cardiaque, qui reste inférieur à son niveau primitif en position debout ; ou bien, l’action du repos est telle que le pouls dénote après la course un abaissement passager, qui donne à la réaction par rapport à l'accélération habituelle une apparence paradoxale » ; enfin, certains sujets présentent, à des

QUE Le OEARE

jours différents, des réactions tantôt identiques, tantôt fortement dissemblables.

Chez des malades à cœurs normaux (albuminuriques légers, dyspeptiques fatigués), on observe les mêmes modalités, mais dans des proportions différentes (le cas le plus fréquent étant un retour relatif à la normale en 2, 3 et 4 minutes) ; et, lors de la répétition des examens, les dissemblances sont moins rares.

Cardiopathies organiques : Dans les affections mitrales, les courbes, dans 9 cas sur 10, « se rapportent trait pour trait aux courbes des sujets normaux : et l’anomalie présentée par le dixième sujet (ralentissement lors du passage à la position couchée, retour à la normale en 2 minutes à la suite de la course après réascension consécutive) est un type parfois constaté — bien qu'alo:s un peu moins accentué — chez certains sujets normaux ; dans les affections aortiques, cinq sujets sur huit ( réalisent le type absolument classique, sans déviation secondaire » ;: deux présentent un retard dans le retour au c.lme après la course (12 minutes chez l’un, 15 minutes chez l’autre) ; chez le dernier enfin, l'accélération après la course est très faible (de 66 à 88), mais le retour au calme ne s'effectue qu'au bout de dix minutes d'oscillations du pouls entre 72 et 88 ; et, à propos de ces sujets aortiques, les auteurs notent que « frès impartialement, ce sont : les plus graves dont les courbes donnaient une réaction normale ».: enfin, chez trois hypertendus chroniques définitifs et un sujet présentant un anévrisme d: l'aorte, les réactions à l'épreuve ne présentent rien de parti-

culier, bien que le dernier de ces sujets soit dans un état d'insuffisance cardiaque tel qu'il fallut, pour l'épreuve, substituer à la course les mouvements de flexion du tronc sur le bassin.

Cardiopathies fonctionnelles. — L'examen porte sur 40 soldats, évacués du front pour: troubles cardiaques subjectifs, et chez lesquels n'existe apparemment aucun signe objectif. Dans 45 % des cas, on retrouve les réactions observées chez certains des sujets -normaux : réaction nette, souvent exagérée à l’orthostatisme ; réaction accusée à l'effort, mais retour au calme en moins de trois minutes, définitif ou suivi d’une réascension modérée. Dans 15 % des cas, la courbe prend l'aspect « paradoxal » également trouvé chez certains normaux. Dans 40 % des cas enfin, il y a, par rapport à la normale, une différence nette qui porte sur la durée du retour au calme, celle-ci dépassant — tantôt de 2 à 3 minutes, tantôt de 8 à 10 minutes — le maximum observé chez les témoins.

B) Tension artérielle :

Chez 20 sujets mormaux ci-dessus désignés, le passage de la position couchée à la position debout ne détermine. que.des variations nulles ou peu accusées (un.centimètre dans.un sens ou dans un autre), soit de Mx. seule, soit de Mn. seule, soit des deux : immédiatement après l'effort (flexion du tronc sur le:bassin), on constate. une élévation, qui: porte surtout sur Mx. et qui-est accentuée: (plus de 3 centimètres) dans 4 cas, moyenne ou faible (de 1 à 2 cm.) dans 11 cas,

less To

pratiquement nulle (1/2 em. ou moins) dans 5 cas : quant au retour au calme, il demande une à cinq minutes, sans d'ailleurs que ces variations dans la durée de la réaction soient parallèles à celles qu'elle présente dans son intensité ; après la course enfin (réaction de fatigue), la réaction nulle n’est observée que dans un cas ; en général, Mx. monte, soit de 5 à 7 cm, (réaction accentu£e, 13 cas), soit de 2 à 5 cm. (réaction moyenne, 4 cas), soit de | cm. à | cm. 1 /2 (réaction faible, | cas) : Mh., elle, reste immuable ou ne présente que des variations peu importantes dans un sens ou dans l'autre ; le retour à la normale s'effectue parfois en une minute, mais le plus souvent il a lieu par une progression régulière qui dure de 3 à 8 minutes (sauf chez un sujet, où au cours de dix examens successifs, il ne fut jamais complètement achevé en l’espace de 13 minutes). |

Quant aux sujets atteints de cardiopathies, ni chez les cardiopathes fonctionnels, ni chez les cardiopathes organiques, on ne remarque une modalité de réaction qui n'ait pas été notée chez les normaux.