bat. au-des

de la norm.: — 1 Chute de 6 ou davantage ones duree

Les observations sont faites de la manière suivante :

a) Le sujet se couche et garde la position couchée pendant cinq minutes. Au bout de ce temps, on déter- | mine à deux ou trois reprises (par période des 20 secondes) la fréquence cardiaque, et la moyenne de ces déterminations donne lieu à une première évaluation (tableau A). — Mx est de même mesurée à deux ou trois reprises.

b) Le sujet se met debout. Au bout d'une ou deux minutes, on détermine le rythme du pouls, et celui-ci donne lieu à une deuxième évaluation (tableau C).

On calcule ensuite la différence entre les rythmes du pouls : en position debout et en position couchée, et le chiffre ainsi obtenu, donne à son tour, une troisième évaluation (tableau B). On mesure alors Mx., et la différence entre les Mx. en position debout et en position couchée est l’occasion d’une quatrième évaluation (tableau F).

d) Le sujet accomplit ensuite l'exercice suivant : le pied droit reposant sur une chaise de 18 pouces de haut, au commandement de ( un », le sujet s'élève lentement, sans toucher aucun objet et en maintenant le corps droit, jusqu'à ce que son pied gauche soit

venu reposer lui aussi sur le siège de la chaise : au

commandement de ( terre », il revient à la position initiale. le pied droit restant sur la chaise : l'élévation est répétée dès que le pied gauche est revenu au plancher ; cet exercice est répété cinq fois en quinze secondes. Le pouls est compté (par périodes de 15 secondes) immédiatement après, puis 60, 90 et 120

secondes après. Ces données donnent lieu à deux dernières évaluations (tableaux D et E).

La note maxima possible est 18. Sur 54 aviateurs examinés au point de vue clinique par les médecins du champ d'aviation (un spécialiste de la pathologie interne, un neurologiste, un ophtalmologiste, un otorhino-laryngologiste), 6 seulement eurent une note égale ou inférieure à 10, les 88 % restants obtenant des notes allant de 9 à 18. SCHNEIDER considère donc qu une note égale ou inférieure à 9 est un signe de déficience physique.

Un second groupe d’aviateurs, comprenant 150 sujets, fut examiné par SCHNEIDER et les autres méde-. ans du champ d'aviation (travaillant indépendamment l’un de l’autre et chacun gardant pour soi les résultats de ses examens). En confrontant ensuite les données obtenues, on constate que, sur 46 sujets ayant eu une note égale ou inférieure à 9, trente — soit 65,2 % — avaient été reconnus par les autres examinateurs comme inférieurs à la normale : deux fumaient trop, un s'était livré immédiatement auparavant à une série d’excès, cinq furent déclarés inaptes par le neurologiste, cinq par le spécialiste de la pathologie interne, six étaient atteints d'infection (amygdalienre ou autre), tous les autres furent jugés anormaux par deux au moins des examinateurs.

L'année suivante, SCOTT (130), lui aussi médecin au champ d'aviation de Mitchell Field, envisage les données fournies par les test de CRAMPTON (voir p. 41) et de SCHNEIDER (voir ci-dessus), et les com-

pare aux résultats de l'examen officiel d'aptitude à la navigation aérienne.

a) Sur 410 sujets soumis au test de SCHNEIDER, la note moyenne se trouva être 11 ; 4 sujets seulement obtinrent la note maximum, 18 ; 47 eurent la note 13 : la note minimum, 3, fut observée dans un seul cas, chez un sujet atteint d’ ( asthénie neuro-circulatoire ».

Les résultats du test de SCHNEIDER, par rapport à ceux de l’examen officiel, furent les suivants :

Note égale ou supérieure à 8 : 149 acceptés, 4 refusés. .

Note égale ou inférieure à 7 : 17 acceptés, 40 refusés.

La ligne de démarcation, par rapport à l'examen physique, se trouve donc être entre 7 et 8; une note égale ou inférieure à 7 indique un état physique rendant le vol dangereux.

__ b) Avec le test de CRAMPTON, les résultats furent les suivants :

Pourcentage égal ou supérieur à 51 : 118 acceptés, 19 refusés.

Pourcentage égal ou inférieure à 50 : 37 acceptés, 26 refusés.

Pourcentage égel ou supérieur à 40 : 142 acceptés, 23 refusés.

Pourcentage égal ou inférieur à 15 : 15 acceptés, 20 refusés.

Il n’est donc pas possible d'établir ici une ligne de démarcation aussi nette qu'avec le test de SCHNEIDER.

Le test de SCHNEIDER a donc sur celui de CRAMPTON une supériorité évidente.

Il est, d’autre part, intéressant de noter qu'à .

réactions insuffisantes de l'attareil circulatoire sont seuvent liés des symptômes d'ordre neuro-p:ychiätrique tels que : augmentation de la tension spychomotrice, prolongation de la dilatation secondaire de la pupille, tics, tremblements, etc. L'opinion des services neuropsychiêtriques est que. la présence simultanée de trois au moins de symptômes est un mctif de refus tempcraire ; avec une note égale ou inférieure à 7 à l'index de SCHNEIDER, on peut prédire, à coup sûr, que trois au moins de ces signes neurologiques seront découverts par un examinateur compétent.

Plusieurs observations détaillées montrent en outre que, chez des aviateurs fatigués et présentant à ce moment à l'épreuve de SCHNEIDER une note insuffsante, la note remonte à mesure que l'état général s'améliore. | En somme, conclut SCOTT, le test de SCHNEIDER n’est pas destiné à supplanter l'examen physique, mais devrait être constamment employé en liaison avec lui. En ce qui concerne les aviateurs et les athlètes, c’est le meilleur de nos tests de mesure de l'aptitude physique et de la fatigue. Tout sujet présentant une note égale ou inférieure à 9, devrait être soumis à un examen physique complet, à l'effet de déterminer si son état est dû à une maladie ou à un manque d’exercice. Certes, dans certairs cas de bradycardie, le test de SCHNEIDER — comme d’ailleurs toutes les épreuves de ce genre — peut se trouver en défaut ; mais ces cas sont très peu nombreux. D'autre part, chez certains sujets nerveux, il peut produire, au moment de l'exa-. men, une tachycardie émotionnelle qui viendra fausser

les résultats : le tact du médecin peut facilement remédier à cet état de choses.

Une précaution utile — du fait que l'index indique l'état physique du moment et peut-être très facilement modifié par le manque de sommeil, les excès alcooliques ou sexuels, et les infections aigües — est aussi, lorsqu'il s’agit d’une décision à prendre pour l'aptitude au vol ou à la pratique des exercices physiques, de déterminer l'index pendant plusieurs jours conséculifs. 1

Wizson (153) étudie, chez des enfants normaux, les réactions circulatoires à des exercices gradués consistant à manier des haltères de poids variables (3, 4, 5, 7 et 10 livres). Ce genre de travail est poussé jusqu’à ce qu'un essoufflement marqué, une rubéfaction de la face, l'apparition de sudation et de fatigue annoncent le voisinage du maximum d'effort possible. Le pouls est compté immédiatement après pendant 50 secondes, puis à nouveau pendant 20 secondes au voisinage de la deuxième minute après l'effort ; si, à ce moment le pouls est revenu (à six pulsations par minute près) à son chiffre antérieur de repos, la réaction est considérée comme normale : sinon, les numérations sont poursuivies, à intervalles d’une demi-minute, jusqu’à la cinquième minute après l'exercice. On effectue de. façon analogue, des déterminations de Mx. De ces expériences, il résulte que chez l'enfant normal, les réactions circulatoires à l'exercice sont semblables. à celles de l'adulte. La durée du retour au calme du rythme cardiaque ne renseigne pas beaucoup sur la

tolérance de l'enfant à l'exercice : par contre, si Mx. présente après l'exercice une augmentation d'élévation, un retard d’élévation, ou encore une chute prolongée et associée à des symptômes nets de dypsnée et de fatigue, ceci semblerait indiquer que la tolérance de l’enfant à l'exercice a été atteinte où dépassée. Uftérieurement d’après ces données, WiLsoN (154) établit un tableau d’ « équivalence de l'effort ordinaire » basé sur l'allure de la courbe de Mx. et le degré des malaises présentés par l'enfant à la suite d’une série d'exercices ( standard ». Ce tableau donne des renseignements précieux pour le diagnostic et le traitement des maladies de cœur chez l'enfant (155).

BurroN-Opirz (14), dans une revue des fests d'aptitude physiques, fait une large place basées sur les modifications de la fréquence cardiaque et de la pression sanguine provoquées par les changements d’attitude ou l'exercice. Selon lui, cependant, ces techniques nécessitent une certaine expérience, et des connaissances physiologiques suffisantes pour une compréhension complète des résultats ainsi obtenus. Chaque fois que la chose sera possible, il ne sera porté d'appréciation définitive sur un sujet qu'après emploi réitéré (à intervalles réguliers et dans des conditions pratiquement identiques) de plusieurs de ces tests.

LEE et VANBURSKIRK (71) examinent comparativement divers «tests de fatigue » — au nombre desquels ceux de CRAMPTON et de SCHNEIDER — à l'effet de rechercher s'ils sont capables d'indiquer non plus

une déficience physique tenant à une cause quelconque, mais le degré de fatigue individuelle résultant des occupations professionnelles des individus considérés. Leurs observations les amènent à admettre que, dans ce cas, les tests de CRAMPTON et de SCHNEIDER (comme d'ailleurs tous ceux reposant sur des données cardiovasculaires, et même la majorité des tests en général) se trouvent bien souvent en défaut.

Ainsi, même au cours de lx guerre ou immédiatement après, pendant la période où, obligés de formuler des diagnostics et de prendre des décisions souvent grosses de conséquences dans des conditions de temps et de lieu parfois peu conipatibles avec la complexité des cas examinés, les médecins recouraient aux épreuves d'aptitude fonctiunnelle cardiaque déjà existantes et en inventaient de nouvelles, l'accord sur la valeur et l'efficacité de ces méthodes ne fut jamais complet. |

Par la suite, les attaques contre ces genres d'épreuves reprirent de plus belle :

En France, au lendemain même de la guerre, LECOMTE (70), reprenant l'étude de l'épreuve de la marche (cf. JoLTRAIN et BAUYLE, p. 87), déclare n'avoir pour les preuves d'effort « ni une confiance

absolue ni un dédain systématique » : elles consti-

EN x: Pitrie

tuent, selon lui, « un procédé susceptible de nous donner un renseignement clinique supplémentaire », mais leurs résultats n’ont pour lui de valeur «qu'’autant qu'ils sont tels que l'examen clinique permettrait de les escompter ).

VAQUEZ continue et développe ses critiques antérieures (voir p. 85 et 86) :

Du CaASTEL ayant signalé à la Société médicale des Hôpitaux de Paris (16) que la tachycardie orthostatique et la tachycardie d'effort seraient, au cours de la syphilis, plus marquées que chez l’homme sain, VAQuEz, soutenu d'ailleurs par JOSUÉ, exprime sa surprise de voir l'importance ercore attachée par. certains auteurs à la tachycardie d'effort pour la mesure de l'aptitude fonctionnelle du cœur.

Ultérieurement, dans son traité des Maladies du Cœur (147), VAQUEz déclare qu'il ne semble pas que la méthode basée sur le degré ou la durée de l'accélération du pouls provoquée par l'effort { puisse en appeler du jugement qui a déjà porté contre elle. Comment imaginer d’ailleurs que l'accélération du cœur, après l'effort, soit seule juge de son aptitude quard on sait qu’elle est réglée par des conditions extra et intracardiaques multiples » : digestion, santé générale, dynamisme nerveux, entraînement physique ? Quant à la mesure de la pression artérielle, «on peut en dire autant ». Le même auteur se base d’ailleurs, plus loin, sur le fait que l'accélération cardiaque est un phénomène complexe, relevant au

moins de quatre facteurs (excitation du système nerveux accélérateur, intra ou extracardiaque ; diminution des résistances périphériques et plus ou moins grande facilité de l'évacuation de l’ondée sanguine ; difficulté de la diastole et, par suite, défaut de déplétion des ventricules ; manque d'énergie de la systole conditionnée par un affaiblissement de la force du ventricule) et qu’elle résulte non pas de l'un quelconque de ces facteurs, mais de l’action combinée de plusieurs d’entre eux, pour écrire qu'il paraît impossible de préciser la cause des modifications du pouls pendant et après l'effort ».

Tout récemment encore, avec DonNZELOT (148), VAQUEZ déclare « sans utilité pour apprécier la force de réserve d'un myocarde, les épreuves « dites » d'aptitude fonctionnelle cardiaque ; elles n'auraient quelque valeur que dans les cas de « syndrome neurotachycardique » (cœur irritable de guerre), pour € fournir une indication sur le degré de l’excitabilité cardiaque, mais il ne faut pas leur demander davantage ».

Par contre, LIAN revient une nouvelle fois, au Congrès de Médecine de Strasbourg (81), sur « l'importance pratique de l'accélération cardiaque d'effort pour l'appréciation clinique du degré suffisant ou insuffisant de l’adaptation fonctionnelle cardiaque à l'effort ». |

GALLAVARDIN (36), dans son ouvrage sur « la tension artérielle en clinique », signale les. diverses

épreuves basées sur les modifications de là préésion à là suite de l'éfloit, säns exprimer d'opinion x lèur sujet.

-SCHRUMPF-PIERRON (128) dônñé comme moyen rapide de se rendre compte du degré de suffisance d’un Cœur qui, au repos, semble fonctionner normalement, l'étude de l'insuffisance d'un effort léger (flexion des genoux, marche rapide, ascension de quelques marches d’ escalier) sur le pouls (intensité et durée de l’accélération, et aussi amplitude et intensité de la pulsation) et la réspiration (dyspnée) : il recommande aussi d’ef: fectuér, avant et après une promenade, l'auseultation des deuxièmes bruits à la base et de rechercher dans les mêmes conditions tous les signes périphériques d'insuffisance latente du cœur (cyanose, dyspnée, tuméfaction ét douleur à la pression du foie, œdèmes minimes, pléthore abdominale, etc.). Il note également que les variations en Mx. et de Mn. après un effort modéré, sémblent donner aussi des renseignements assez précis sur la force de réserve du cœur.

L'aüteur à lui-même adopté l'épreüve survante :

a) Le malade étant en position couchée, il détérmime . la fréquence du pouls, puis Mx et Mn (méthodé de KoRoTKOV).

b) Le malade se lève alors doucement, et au boût d’une ou deux minutes; on éffectue les mêmes détér: minations qu'en à).

__e) Le malade effectue ensuite; suivant l'état dé son cœur, cinq à dix flexions des genoux; à la suite des-

quelles on mesure quatre fois de suite, à une minute d'intervalle — le malade étant, cette fois, en position assise — pouls et tension.

d) Le malade se recouche enfin et les déterminations sont effectuées une dernière fois. :

Les résultats sont les suivants :

« a) SUJETS NORMAUX. — Mx augmente de 10 milimètres environ lors du changement de position, puis de 30 nouveaux millimètres après l'exercice, et le retour au calme s'effectue en quatre minutes au maximum. Mn subit des variations de même sens, mais beaucoup plus faibles (10 millimètres au plus). Le pouls s'accélère lors du changement de position et, plus encore, après l'effort et revient à la normale en deux à quatre minutes. La respiration (14 à 16 à la minute au repos) passe à 22 ou 24 après l'effort, mais revient à la normale plus vite encore que le pouls.

Chez les sujets entraînés aux efforts physiques, l’augmentation de Mx est plus faible et plus brève, Mn ne varie presque pas, la tachycardie est d’une durée plus courte et l'accélération respiratoire est nulle ou à peine marquée.

b) MYOCARDITE LÉGÈRE AVEC LÉGÈRE HYPOSYSTOLIE. — L'accélération cardiaque dure plus de cinq minutes : Mx. diminue légèrement lors du passage à la position debout, et son augmentation, après l'effort, est minime mais plus persistante (plus de 5 minutes) ; Mn. présente une augmentation plus forte et plus persistante. Ceci est vrai pour toutes les insuffisances relatives

cardio-vasculaires, organiques ou fonctionnelles, car-

diaques ou vasomotrices.

c) ARTÉRIOSCLÉROSE PÉRIPHÉRIQUE. — Le trait caractéristique est l'augmentation considérable de Mn. qui peut aller jusqu’à un parallélisme presque complet avec l'augmentation de Mx.; sans qu'il y ait pour cela insuffisance cardiaque.

d) CŒUR (HYPERSTHÉNIQUE » OU ( HYPERKINÉTIQUE » (HYPERSUFFISANT). — (Sujets présentant une présclérose légère) : l'augmentation de Mx et l’accélération du pouls sont beaucoup plus considérables que normalement, tout en restant aussi passagères ; Mn. n'est que très peu influencée par l'effort ; par contre l'intensité et la durée de la dyspnée sont nettement augmentées.

Pour LUTEMBACHER (84), les « épreuves d'effort » n’ont de valeur que si elles sont soigneusement étalonnées. L'effort doit être rigoureusement identique, l'observation faite aux mêmes heures, dans les mêmes conditions par la même personne, -et pendant plusieurs jours de suite. » L'auteur critique, d'autre part, l'idée suivant laquelle l'accélération cardiaque dans ces conditions permettrait de mesurer la force contractile du myocarde ; il rappelle à ce sujet l'opinion

de GALLAVARDIN (voir p. 82), pour lequel les ren-

. , . , ; , . Je.

seignements ainsi fournis concernent l'excitabilité

du sinus. ?

Laugry (68), dans ses « Leçons de Sémélogie cardio-vasculaires », signale, au nombre des troubles

fonctionnels, la duspnée provoquée par l'exercice. Une nouvelle fois, il déclare que « dans toute accélération cardiaque, il est difficile de faire la part du système nerveux où du myocarde ». Et s'il en vient à conseiller, à l'exemple de Lian, l'épreuve du pas gymnastique sur place, c'est pour recommander de déterminer à cette occasion, non pas le chiffre du pouls, mais celui des mouvements respiratoires, dont il recommande d'observer également l’amplitude, et aussi la durée de retour au calme.

J. Macxensie enfin (89), s'il admet la nécessité de connaître l’activité fonctionnelle des organes, déclare que, d’une façon générale, toutes les tentatives faites - pour mesurer cette activité ont échoué et n’ont donné que « des connaissances peu utiles, et beaucoup même sans. utihté et même trompeuses. ». Ceci est: particulèrement vrai en ce qui concerne les mesures de l'action. efficace du cœur, du fait que nous connaissons mal la nature de la mesure: ainsi effectuée : « Si une règle divisée en pieds. peut mesurer un. mètre de drap, il ne s'ensuit pas qu’elle puisse mesurer une pinte de bière ; si une augmentation de: la rapidité du pouls peut indiquer la sensibilité du module sine-auriculaire,, il ne s'ensuit pas qu'elle donne des renseignements. sur l'activité fonctionnelle du cœur... Lorsque nous aurons une meilleure idée sur le mécanisme des signes et des symptômes, on trouvera que la variation de la rapidité des mouvements du cœur et de la pression sanguine: n'ont soit aucun: rapport, soit seulement

um rapport accidentel avec l’activité. fonctionnelle du

cœur ». Et l’auteur insiste ensuite longuement sur les divers modes de production de «l'insuffisance cardiaque », et sur le fait que les variations de vitesse du pouls ne renseignent que sur l’excitabilité du € nodule sino-auriculaire », lequel est, il est vrai, un des organes du corps les plus sensibles aux agents morbides. Mais si, dans quelques cas, l'accélération du rythme cardiaque peut être la cause d’un épuisement du myocarde, elle n’est pas le résultat de l'épuisement.

MACKENZIE met cependant la « réponse à l'effort » au nombre des signes précieux pour établir un diagnostic dans les affections cardiaques, mais 1l faut alors envisager dans son sens le plus général l'expression « réponse à l'effort » et rechercher notamment la dyspnée, la douleur siégeant à la poitrine, au bras ou au cou, ou la sensation d'épuisement.