IL. —— Traitement local
Une fois le décollement constitué, « l'indication d'intervention se pose avec la même rigueur qu'en présence de toule autre fracture. Il faut chercher la réduction anatomique aussi parfaite que possible, condition nécessaire d’une restauration fonctionnelle complète. »
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L'extension continue appliquée avec l’appareil de Hennequin ou l'appareil de Tillaux sur le membre en adduction plus ou moins marquée préconisée par Kirmisson a donné de bons résultats, et elle est encore assez souvent employée. Tanton, dans le Trailé de Le Dentu et Delbet, estime que cette méthode est suffisante dans les décollements incomplets, c'est- - à-dire ceux où les surfaces complètement décollées ne perdent pas tout contact.
La méthode de choix, celle qui a donné les meilleurs résultats dans le traitement des fractures du col, c’est la méthode Whitman, schématisée ainsi dans la thèse de Ichon : « Le fragment supérieur, la tête, échappant de par sa situation à toute mobilisation directe, elle se propose de porter le col, dont les mouvements sont solidaires de ceux de la diaphyse, au-devant de la tête. Or, la surface décollée de la tête, dans la majorité des cas, regarde à peu près en dehors (la ligne conjugale se rapprochant de la verticale) et en arrière. L'abduction de la cuisse permettra-seule la coaptation du col avec le cartilage devenu vertical; sa rotation interne lui permettra de se porter au-devant de la surface décollée de la tête regardant en arrière dans la majorité des cas. »
L'’abduction ainsi justifiée puisqu'elle lutte très efficacement contre l’angulation du col suivant le plan frontal en position de coxa-vara, où mieux adducta, présentera en même temps l'avantage de distendre au maximum la partie inférieure de la capsule articulaire, réalisant ainsi une véritable attelle fibreuse en gouttière inférieure coaptant au mieux le col et la tête
La rotation interne aura de même pour effet secondaire de tendre le tendon du muscle psoas-iliaque (qui est un rotateur externe) et de renforcer la coaptation précédente par une attelle oblique musculo-tendineuse. Cette rotation interne, corrigeant l’angulation des fragments dans le plan horizontal, ne doit pas être exagérée cependant, car elle risquerait de réduire par trop l’angle de déclinaison normale du col fémoral. Ces deux éléments : abduction et rotation interne, seront asso-
ciés à l'extension et nécessiteront « pour leur maintien un appareil plâtré ».
Dans les cas moÿens, l’immobilisation de la jambe se fait en extension, abduction entre 50 et 55 degrés et rotation in- Lerne vers 45 degrés. Cette immobilisation ne peut être assurée que par un large spica plâtré prenant le bassin, la racine de la cuisse du côté sain et descendant du côté malade jusqu'aux orteils.
L’anesthésie générale ou la rachianesthésie sont souvent nécessaires pour mener à bien l'intervention.
L'appareil sera laissé en place six à huit semaines et la mobilisation entreprise dès son ablation avec toutes les précautions voulues pour éviter les récidives ou les fractures pathologiques fréquentes sur un squelette atteint, du fait de l’immobilisation, de raréfaction osseuse : « Cette réduction, suivie d'immobilisation, reste applicable, d'après Whitman, dans un délai de trois mois après le décollement, le col étant encore malléable. » (Ichon.)
Si, dans les délais normaux d’immobilisation, la consolidation n'est pas obtenue; il faut penser à un processus pathologique et se résoudre à une intervention sanglante.
La voie extra-articulaire transtrochantérienne de Delbet permet de réaliser un enchevillement de la tête sans traumatiser l'articulation.
La suture des fragments par la voie intra-articulaire et la résection de la tête fémorale apportent un danger sérieux d’infection et laissent peu d’espoir pour la conservation complète de la fonction de la hanche.
Le traitement orthopédique est la méthode de choix qui donnera le plus souvent d'excellents résultats: les opérations sanglantes sont des méthodes d'exception et d'extrême nécessité.
