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observations. ».

Les auteurs montrent alors que l’exagération de ces troubles conduit assez souvent à un véritable état d’anxiété; le malade est inquiet de son avenir et redoute toutes sortes de catastrophes. Le malade exagère le moindre incident, il établit à tout propos les suppositions les plus regrettables, tout en reconnaissant lui-même leur invraisemblance. Parfois l'anxiété se systématise sous la forme d’obsessions hypocondriaques de peur de la mort. L’anxiété amène souvent à sa suite une trritabilité particulière, véritable décharge affective extérieure. Les malades présentent parfois de véritables accès de colère à propos d'incidents futiles. Ils déplorent de

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devenir insupportables à leur entourage mais ne sont pas maîtres de leurs sautes d'humeur.

L'asthénie qui complique fréquemment cet état de tristesse et d’anxiété est à la fois physique et psychique. C’est une fatigue tout à fait disproportionnée aux efforts, une tendance au découragement, un manque de confiance en soi et en l’avenir. Elle peut être secondaire à un état douloureux ou à des troubles digestifs. Elle est surtout en rapport direct avec la tristesse et la sensation de douleur morale que l’on rencontre chez ces malades.

L’asthénie psychique consiste dans l’ensemble dans une difficulté de plus en plus grande de l’idéation. L'esprit paraît moins lucide, l’évocation des idées se faisant avec plus de lenteur. La mémoire semble amoindrie. Tout effort mental qui nécessite une attention prolongée tel que la conversation, la lecture, l’écriture d’une lettre, devient rapidement pénible.

Les auteurs précédemment cités écrivent encore :

« À cet état, se surajoutent des modifications de « la volonté. Les sujets hésitants, abouliques, réflé- « chissent longtemps avant de prendre une déter- « mination, même pour les actes ordinaires de la « vie. L’effort détermine un sentiment de barrage, « d’inhibition, — après lequel il devient d’ailleurs « possible comme s’il y avait surtout une diffi- « culté de mise en train. Ajoutons enfin qu’à ces « différents troubles se superpose une insomnie « rebelle qui existe chez beaucoup de ces malades. « Les uns n'arrivent pas à s'endormir sans laide

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« d’un narcotique, les autres s'endorment bien « mais se réveillent au moindre bruit. Tous se plai- « gnent de cauchemars qui se réfèrent aux circons- « tances pénibles de leur vie ».

Tels sont les divers troubles psychopathiques que présentent les malades dans le syndrome de la bile noire. Plus ou moins accentués, réalisant un ensemble plus ou moins complet, ils n’en constituent pas moins un tableau constant et toujours caractéristique.

Troubles accessoires.

Nous passerons maintenant en revue rapidement quelques troubles accessoires qui accompagnent le syndrome mais qui sont surtout intéressant parce qu’ils l’ont fréquemment précédé et en ont marqué les diverses étapes au cours de l’évolution.

Ce sont des malades qui présentent des indigestions fréquentes, du prurit, de l’urticaire, des poussées de subictère parfois de l’ictère franc, la plupart de ces symptômes étant exacerbés ou provoqués par les écarts de régime.

On est frappé à l’examen par le teint cholémique ou subictérique de ces malades, par l’amaigrissement constant et plus ou moirs prononcé qu’ils présentent. Leur tension artérielle est basse, leur langue saburrale.

L'examen de l’abdomen montre que le bord inférieur du foie déborde assez souvent le rebord costal et qu’il est sensible présentant le signe de Murpuy. On note presque toujours une sensibilité colique plus

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ou moins étendue prédominante sur le coeco-ascendant avec en général point appendiculaire. Mais un symptôme sur lequel nous insisterons tout spécialement parce qu’il est particulièrement fréquent chez cette catégorie de malades, c’est la migraine biliaire.

Bien décrite par CHiRAY et TRIBOULET, nous rappellerons qu’elle se présente au premier abord comme la migraine commune avec sa douleur dimidiée tantôt localisée à un seul côté, tantôt prenant successivement un hémicrâne puis l’autre déterminant la photophobie, la crainte du bruit, la recherche de l’isoiement, s’accompagnant des mêmes phénomènes vaso moteurs ou nerveux; rougeur de la face, brülures du cuir chevelu, gonflement des yeux. Mais de ce tableau apparemment banal, certains caractères vont mettre en évidence la note biliaire. Le subictère des yeux et de la face un peu avant la crise, les vomissements spéciaux bilieux verts, jaunes ou noirs quelquefois même électifs, les malades rejetant la bile à l’exclusion des aliments, extraordinairement abondants suivis d’un énorme soulagement.

Nous dirons ici quelques mots de la radiologie. Les images seront différentes dans les différents cas de bile noire et nous les envisagerons à propos de chacun d’eux dans le chapitre suivant.

Disons tout de suite cependant que si parfois dans les cas de cholécystatonie, elle montrera une image de vésicule ptosée, distendue, non contractile, dans d’autres cas, elle peut montrer une image de lithiase vésiculaire à laquelle s’associe fréquemment la bile noire comme nous le verrons. D’autres fois enfin, une

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image vésiculaire absolument normale. C’est dans ces cas que l’étude radiologique de tout le tractus digestif présentera un grand intérêt attirant alors l’attention sur des modifications gastro-colo-appendiculaires qui se rencontrent si souvent au cours du syndrome de la bile noire telle que dilatation atonique de l’estomac —— ptose ou coudure du colon, image d’appendicite chronique.

Mais nous réservons une place toute particulière à l'épreuve du tubage duodénal et de l'excrétion vésiculaire provoquée qui, par leurs réponses particulières, permettront souvent d’affirmer la présence de bile noire et parfois même d’en supputer l’origine. (Nous sommes obligés cependant de signaler que cette épreuve qui apparaît aux gens avertis comme une manœuvre bénigne et sans conséquence, n’est pas toujours facilement acceptée en clientèle privée et que des malades qui souffrent depuis longtemps et sont parfois prêts à accepter une intervention chirurgicale, seront parfois absolument affolés à l’idée de ce tubage duodénal, qu’ils refuseront obstinément).

On en connaît la technique qui est fort bien décrite dans une série d'ouvrages. Nous n’y reviendrons pas.

La réponse la plus caractéristique à l’épreuve de lexcrétion vésiculaire provoquée sera la récolte d’une bile B vésiculaire abondante et très colorée. Elle peut être obtenue du premier coup ou seulement après deux ou trois injections de sulfate de magnésie, Parfois on obtiendra l’excrétion de la bile foncée par compression directe exercée à la main sur la vési-

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cule. Auparavant, on obtient une bile A légèrement plus colorée qu’à l’état normal mais c’est surtout la bile B qui présente des caractères anormaux.

On est d’abord frappé par sa couleur très foncée d’un brun noir, parfois par son abondance.

La bile C, bile hépatique qui succède à un moment donné à l’excrétion de la bile B sera plus foncée que normalement, parfois presqu'autant que la bile B précédente. |

Toujours est-il que dans ces biles foncées, on note le plus souvent une hyperconcentration des éléments constituants. |

Les dosages des pigments biliaires par la méthode de Himaxs Van DEN BERGH modifiée par CHiray et MiocHEvVITCH, tandis qu’ils montrent dans la bile B, 650 à 750 milligrammes de pigments par litre, en décèlent seulement 50 milligrammes par litre dans la bile A. ee

En ce qui concerne la cholestérine, on a trouvé de même une augmentation très notable, un taux moyen de 2 gr. 50 alors que la normale serait de 1 gramme 50 pour 1.000. On décèle également assez souvent des quantités élevées d’urobiline et d’urobilinogène dans ces biles.

Bref, d’une manière générale, on observe une hyperconcentration générale de tous les éléments par rapport aux taux qu’on trouve chez les individus sains dont la bile a une coloration normale.

Mais on n’obtiendra pas toujours cette bile B caractéristique. Parfois, on n’obtiendra que quelques gouttes de bile B noire. Parfois pas du tout de bile