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— et celle du « diagnostic et du traitement des ictères qui réalisent le syndrome de l’ictère par obstruction et dans lesquels il n’y a en réalité aucun obstacle sur le trajet des voies biliaires ».

Nous ne ferons que résumer lobservation.

I s'agissait d’un malade de 28 ans dont les troubles avaient commencé le 27 février 1928. Ils se sont caractérisés rapidement par un ictère persistant à type d’ictère chronique par obstruction tant et si bien qu'on a pensé qu’il pouvait s’agir d’une obstruction calculeuse et qu’on a fini par décider d’intervenir.

L'intervention a eu lieu le 10 avril 1928 (D' Raoul Charles Mono) : vésicule légèrement adhérente au colon mais paraissant tout à fait normale, la voie principale paraît normale, la tête du pancréas n’est pas indurée. La vésicule se vide facilement dans la voie principale. Cholécystostomie. Les suites opératoires sont caractérisées par une élévation de la température à 39,4 suivie d’ailleurs rapidement d’un abaissement autour de la normaie.

La bile dans les premiers temps a coulé irès abondamment par la sonde de cholécystostomie d’abord très noire puis progressivement s’est clarifiée.

On a pu grâce à la sonde de cholécystostomie pratiquer une injection de lipiodol qui a permis de vérifier la perméabilité des voies biliaires.

Le 27 octobre 1928, la fistule s’est fermée spontanément.

M. Mocquot qui rapporte ce cas a observé, dès 1919, avec M. Brulé, dans le service de M. Quénu, un cas tout à fait analogue où l’on avait porté le diagnostic clinique de calcul du cholédoque et où, à l'intervention on n’a pas trouvé trace de calcul. On a fait une cholécystostomie. L’ictère a disparu. On a procédé quelque temps plus tard à la fermeture chirurgicale de la fistule.

ÉD

Il rappelle les articles de M. Brulé qui, à propos des difficultés du diagnostic des calculs du cholédoque, conclut à l'existence d’une variété d’hépatite ictérigène sans ascite qui peut simuler étrangement l’ictère chronique des calculs du! cholédoque.

M. Mocquot considère, et nous partageons cette opinion, qu’ « il faut ajouter à ces caractères la no- « tion que certaines de ces hépatites ictérigènes sont « curables par le drainage biliaire réalisé grâce à la cholécystostomie ».

Il rappelle à ce propos les théories déjà anciennes de MM. Lemierre et Brulé qui en 1910 émettaient l’opinion maintenant admise partout que « dans nombre de cas l’obstacle au cours de la bile « ne peut siéger qu’au niveau même de la cellule « hépatique » s’appuyant en cela en particulier sur les constatations des rétentions biliaires dissociées qui obligent bien à admettre l’intervention de la cellule hépatique en tant qu’orgarie glandulaire.

M. Mocquot dit encore « Nous devons nous faire « à l’idée que certains ictères qui simulent lictère « par obstruction sont en réalité indépendants de « tout obstacle et liés à un mauvais fonctionnement « de la cellule hépatique ».

Il revient encore sur le fait que la bile qui s’est écoulée dans les jours suivant l’opération était extrêmement foncée puis s’est clarifiée peu à peu. Enfin la fistule s’est fermée spontanément.

Il semble donc bien que la cholécystostomie qui a permis à cette abondante production de bile noire de s’écouler, a permis à la cellule hépatique de re-

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venir à un fonctionnement normal, l’écoulement biliaire se clarifiant progressivement, enfin on peut même faire l’hypothèse que le fonctionnement biliaire étant redevenu normal et la cellule hépatique n’ayant plus besoin de cette dérivation temporaire, la fistule biliaire, dernier vestige de la cholécystostomie s’est alors fermée spontanément.

Toujours est-il qu’à propos de la cholécystostomie dans les cas de ce genre (sur laquelle nous reviendrons d’ailleurs au chapitre thérapeutique), M. Mocquot s'exprime de la façon suivante :

— « elle est efficace, le drainage biliaire permet « ‘le rétablissement progressif des fonctions du foie.

— « elle permet d’explorer ultérieurement grâce « à l'injection de lipiodol l’état du cholédoque.

— elle laisse toutes possibilités pour une ïin- « tervention ultérieure. »

Quant à expliquer l’action de la cholécystostomie, bien entendu toutes les hypothèses sont permises.

On en est réduit à la constatation clinique de son efficacité.

Nous n'avons pas grand chose à ajouter aux considérations précédentes et nos conclusions seront les mêmes que celles des auteurs qui ont publié ces cas. Ces cas sont et restent extrêmement curieux d’un mécanisme encore mal élucidé à l’heure actuelle. Toutefois il est une considération qui nous semble mériter l’attention.

On a discuté beaucoup, ces temps derniers, sur la cause possible de certaines rétentions biliaires et de

certains ictères dans un spasme du sphincter d’Oddi. Bien que ce fait soit loin d’être démontré, il est tout à fait possible qu’il intervienne dans des cas tels que ceux précédemment rapportés.

C’est ainsi que dans le cas du P" FIESSINGER, où lors de l’injection de S0* Mg par la sonde d’Einhorn, la bile coulait abondamment par la fistule cholécystique alors qu’on n’arrivait pas à en recueillir dans le duodénum, ce mode de réaction paradoxal au premier abord, pourrait peut-être s’expliquer par ce spasme du sphincter d’Oddi. Nous ne pouvons rien conclure actuellement à ce sujet.

Toujours est-il que ce sont là des cas d’ictère avec bile noire très intéressants. Ils montrent en tous cas que, lorsqu'on est en droit de soupçonner un cas de ce genre, on devra toujours rechercher systématiquement les éléments du syndrome de la bile noire — en particulier les phénomènes psychiques qui en sont les plus fidèles témoins. Nous dirons plus loin ce que nous pensons du traitement de ces malades. Il est bien évident que la cholécystostomie, décidée avec beaucoup de prudence, en même temps qu’elle est susceptible de guérir l’ictère, guérira les manifestations du syndrome de la bile noire qui ont, comme tout le laisse croire, les mêmes causes profondes que cet ictère lui-même, à savoir, le vice de fonctionnement de la cellule hépatique !.

(1) Au moment où nous confions notre thèse à l’impression, paraît la relation d’un cas analogue qui concorde avec notre interprétation : Ictère par rétention sans obstacle organique avec hypertonie vésiculaire. Cholécystotomie curative. Cas de M. Pierre

GoinaRp. Rapport de M. J. Ocxinczyc. Bull. et Mém. de la Soc. Nat. de Chir. 20 juin 1934.