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ment et complètement vidée et l'examen cholécystographique pratiqué après les interventions, le 23 août, montre encore que la vésicule se remplit bien et se vide bien. On ne peut donc ici également invoquer comme mode de production de la bile noire, la stase de la bile dans une vésicule dilatée atonique.

On n’a constaté aucun trouble du fonctionnement de la musculature de ia vésicule biliaire, aucun signe de cholécystatonie.

Bref, cette observation particulièrement intéressante nous montre qu’on peut fort bien rencontrer de la bile noire au cours de certains états humoraux comme les ictères hémoiytiques. Elle y détermine le même syndrome que dans les autres cas où on l’observe. Néanmoins ici elle passe au second plan n'étant qu’une manifestation et qu’une conséquence, pourrait-on dire, du processus hémolytique. C’est l’évolution de l’ictère hémolytique qui prime tout et c’est aussi avant tout d’un traitement dirigé contre lui que relève un tel complexe morbide.

Dans ces cas, encore, la présence de bile noire dans la vésicule n’est pas un fait qui étonne beaucoup le médecin car on conçoit facilement qu’au cours d’un tel état la bile soit foncée. Bien plus curieux au contraire sont les cas que nous allons étudier maintenant qui sont des cas d’ictères chroniques réalisant exactement le type de l’ictère chronique par rétention mais sans qu’il soit possible de déceler un obstacle quelconque au niveau des voies biliaires tant intrinsèque qu’extinsèque.

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E) LA BILE NOIRE AU COURS DE CERTAINS ICTÈRES CHRO- NIQUES SANS OBSTACLE SUR LES VOIES BILIAIPRES.

Nous venons d'envisager la bile noire qui accompagne certains icières hémolytiques, ictères bien connus bien définis, bien étudiés dans lesquels la présence de bile noire est un élément auquel on pouvait s'attendre logiquement. Tout différents sont les cas dont nous voulons parler actuellement.

Il s’agit, en effet, d’une variété d’ictères extrêmement intéressants car ils semblent comporter un vice de fonctionnement combiné du foie et des voies biliaires tel que, bien qu'aucun obstacle ne s’oppose à l’écoulement de la bile, celui-ci se fait extrêmement mal ou même ne se fait pas du tout, le trouble s’extériorisant par un phénomène qui est l’ictère. Cet ictère qui, par ailleurs a tous les caractères de l’ictère par rétention s’accompagne généralement de la présence de bile foncée dans la vésicule et, comme l’on retrouve chez ces malades les éléments caractéristiques du syndrome de la bile noire, nous faisons une place ici à ces cas d’ailleurs mal élucidés.

Cependant, plusieurs auteurs déjà, médecins et chirurgiens ont rencontré et opéré des cas de ce genre. Devant l’absence de lésions des voies biliaires, ils ont estimé utile de faire une cholécystostomie de drainage qui a donné dans ces cas les meilleurs résultats, bien qu’il s’agisse encore là d’un procédé tout empi-

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rique. Nous citerons en particulier les cas de MM. BRULÉ et Mocquor (datant de 1919), de MM. FIESSINGER et R. Touper (1928) et M. R. C. Monop (1929).

Nous rapporterons ici, à titre d'illustration de ce chapitre une de ces observations, très intéressante, celle du malade de MM. FIESsINGER et R. TOUPET, publiée dans les comptes-rendus de la Société médicale des Hôpitaux de Paris dans son numéro du 30 novembre 1928, sous le titre :

« Ictère de 4 mois par hépatite aiguë sans lésions des voies biliairés. Cholécystostomie, guérison. »

Monsieur J. A, 32 ans, est un assez gros mangeur mais ne boit pas. Dans ses antécédents personnels, on relève 2 congestions pulmonaires, la rougeole et la coqueluche dans l’enfance.

À 16 ans, une nouvelle congestion pulmonaire.

En 1915 une crise très forte de RAA sans séquelle cardiaque.

Après quelques bons dîners à l’occasion des fêtes du Nouvel an, il constate sans aucune douleur, sans aucune fièvre, le 5 janvier 1928 une coloration foncée des urines avec décoloration des matières. A cette époque sévissait à Rennes, ville habitée par le malade, une épidémie de jaunisse. Deux jours après apparaît l’ictère avec sensation de pesanteur dans la région hépatique : le foie déborde de 2 travers de doigt. Le régime lacté, les compresses chaudes soulagent bien le malade mais l’ictère persiste avec des matières décolorées, un prurit de plus en plus intense, un pouls ralenti à 48.

Le malade, obligé de reprendre sa vie active, se relève après seulement 3 jours de repos, les signes d’ictère persistent toujours sans douleur et sans fièvre. On conseille le repos complet, un régime lacto-végétarien. Du 21 janvier au 13 février il ne se produit aucune amélioration.

Le Professeur Fiessinger demande alors au malade d’entrer à la Maison Dubois. Il y séjourne du 13 février au 2 mars 1928. L’ictère à tous les caractères de l’ictère ca-

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tarrhal mais d’une î‘teinte verdâtre, les urines sont noires, bilirubiniques et cholaluriques, les matières complètement décolorées présentent l’aspect mastic de façon permanente. On note un prurit intense, rebelle, le pouls est ralenti à 48 puis 54. La tension artérielle à 13-8. Aucune fièvre, aucune douleur.

À la palpation, un foie un peu congestif qui déborde de deux travers de doigt; il mesure 13 cm. sur la ligne mamelonnaire. Pas de douleur vésiculaire. Pas de point pancréatico-cholédocien. Pas de point scalène. Sur la radio aucun calcul.

Diagnostic. — Ictère catarrhal prolongé mais très intense.

À Dubois, il a été pratiqué 5 tubages duodénaux. Tous ont donné le même résultat : une bile duodénale jaune pâle, claire sans leucocytes, sans calculins, rien de spécial SO Mg ne donne pas de bile B, sauf dans le dernier tubage bù cette bile B est un peu plus foncée que la bile A.

Bon état général, mais le malade a tout de même maigri de 4 kilogrammes.

2 mars 1928. — Rentré à Rennes encore jaune. Prend de la magnésie peptone, salicylate de soude, benzoate de soude. Régime lacto-végétarien.

17 mars 1928. — Les matières se recolorent légèrement. 2 selles par jour, une nocturne colorée, une matinale complètement décolorée (jusqu’à avril).

Vers le 12 avril. — Dans la journée, selle diarrhéique extrêmement abondante, très colorée. On pense à la guérison. Il n’en est rien. Malgré l’absence d’écart alimentaire, de cause infectieuse sans lendemain, l’ictère augmente, reparaissent des démangeaisons, l’appétit diminue notablement. La perte de poids est alors de 12 livres.

Revu par le Professeur Fiessinger le 26 avril 1928 (109° jour de l’ictère), l’ictère devient verdâtre à reflets bistrés, le foie déborde de 3 travers de doigt. Pas de douleur vésiculaire. Pas de frissons. Pas de fièvre. Mais l’amaigrissement s’accuse, l’appétit diminue, la tension est à 11-8. Le malade accuse une fatigue intense. On note quelques taches ecchymotiques. Cependant la coagulation et le temps de saignement sont à peine prolongés.

Devant la crainte d’une obstruction calculeuse, on décide l’exploration des voies biliaires.

Intervention pratiquée par le Docteur Toupet le 3 mai 1928 (au 116° jour de l’ictère). Anesthésie à l’éther.

Incision angulaire. Foie jaune augmenté de volume. Vésicule non enflammée, petite. Voie principale également atrésiée, On incise le cholédoque sus duodénal pour drainer la voie principale. Un hystéromèêtre ne rencontre aucun obstacle, ni du côté hépatique, ni du côté duodénal. On ne peut introduire un drain n° 12. On ne suture pas l’incision cholédocienne. On met deux mèches au contact. Rien du côté du pancréas ni de l’estomac. Vésicule difficilement fixée dans l'incision pariétale car petite et drainée. Suture en un plan au fil de bronze. Durée : 45 minutes,

Après l’opération, malgré des toni-cardiaques intenses, des injections à hautes doses d’extrait hépatique, l’état s’aggrave, l’ictère augmente, aucune secrétion de bile. Adynamie intense. Le pouls dont la maxim'a est à 9, bat à 100 par minute. Les urines se relèvent aux environs d’un litre par 24 heures.

Les 8, 9 et 10 mai, les mèches cholédociennes et vésiculaires sont teintées d’une petite quantité de bile épaisse très foncée, mélangée à du sang. La température est au-dessous de 38. Lentement s’établit l’écoulement biliaire. On enlève la première mèche sans incident autre qu’une hémorragie en nappe abondante durant du 12 au 13 mai et semblant venir de la région vésiculaire. Pendant 3 jours, on trouve de gros caillots dans les pansements. La plaie saigne au moindre contact jusqu’au 16 mai. À ce moment on enlève la deuxième mèche qui drainait le cholédoque et on la remplace par un drain. Le malade a alors 2 drains : un vésiculaire, un cholédocien.

Le 20 mai, l’ictère diminue, l’état est meilleur. On donne une alimentation lacto-végétarienne. Le drain cholédocien est enlevé le 24 mai.

Tubage duodénal le 26 mai : il ne vient pas de bile duodénale, si ce n’est après injection de 10 cc. de SO#Mg et seulement 1/2 plus tard, 20 cc d’une bile jaune d’or mais donc pas de bile B.

Le panserment est alors en même temps inondé de bile jaune, la bile du pansement est plus foncée que la bile duodénale,

Ces résultats sont confirmés par un deuxième tubage le 30 mai. La bile duodénale vient toujours plus claire que la bile fistulaire. On n’obtient pas de bile B duodénale mais un peu de bile À seulement après injection de SO4 Mg.

Le 28 mai, le prurit disparaît et le sommeil normal devient possible.

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Le 2 juin : 3° tubage, on n’obtient de la bile qu’après injection de SO‘ Mg plus foncée que celle obtenue précédemment mais toujours pas de bile B. L'amélioration continue.

Le 6 juin : 4° tubage. Bile plus foncée, l'écoulement est toujours plus net par la fistule.

Le 7 juin, dosage des pigments par la méthode de Van den BERGH : 11,4; Indice biliaire plasmatique : 8,20.

Le 11 juin : indice biliaire plasmatique : 8,58. Rose Bengale : 8,40, globules rouges 4.200.000; globules blancs 37.800.

5° et 6° tubages duodénaux les 12 et 19 juin. Bile A duodénale normale. Pas de bile B. La bile s'écoule bien par la plaie.

Le malade retourne chez lui. La fistule se ferme le 5 août. Les matières sont recolorées depuis le 15 juin.

L’ictère a disparu rapidement.

Du 1° juin au 26 juillet, le poids passe de 55 kilogs à 70 kilogs puis se maintient.

Le 19 septembre 1928 : Guérison complète. Foie encore gros mesurant 23 cm. sur la ligne mamelonnaire,

La guérison est maintenue le 20 novembre 1928.

On voit qu’il s’agit dans cette observation d’un cas d’ictère avec bile noire très intéressant.

On peut en effet à juste titre le qualifier comme l’ont fait MM. FIEssiNGER et TouPETr d’ictère par hépatite aiguë. Toutefois, dans le cas présent, il est un symptôme d'importance qui manquait; c’est l’élévation de la température, et c’est ce qui a permis, devant la persistance inacoutumée de l’ictère, de penser qu’il s'agissait d’un ictère par rétention. Certes on connaît depuis longtemps les hépatites aiguës telle que l’hépatite amibienne aiguë mais alors on observe généralement de la fièvre.

Certains auteurs tels que MM. DespLas et Jacques DaALsAcE ont décrit d’autre part des cas qu’ils ont dénommés « hépatites aiguës fébriles avec ictère », cas

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qui, hormis l’élévation de la température et la régression des symptômes suffisamment rapide pour ne pas avoir obligé à une intervention, sont néanmoins à rapprocher de l’observation précédente.

Nous attirerons l’attention sur certains faits constatés par M. FIESSINGER lui-même et qui sont particulièrement intéressants quant au mécanisme de secrétion de la bile foncée qui a coulé dans les jours qui ont suivi l'intervention.

Une constatation est intéressante en particulier en ce qui concerne le siège de formation de la bile noire et la discussion soulevée entre les auteurs sur le fait de savoir si elle est vésiculaire ou hépatique.

Nous préférons rapporter textuellement ce qu’a écrit M. FIESSINGER à ce sujet :

€ Quand ia fistule biliaire fut établie, malgré l’écou- « lement continu de bile, l’injection de SO* Mg (au « cours des tubages) provoquait un écoulement abon- « dant de biïle par la fistule. On pouvait croire que « cette bile s’était accumulée dans la vésicule et que « la contraction vésiculaire en favorisait l’issue au « dehors. Ce fait nous semble assez discutable car « en position couchée sur le côté droit, l'écoulement « se fait trop librement pour admettre que la vési- « cule puisse remplir ses fonctions de réservoir, « si bien que nous avons été enclins à penser que « la secrétion biliaire provoquée par le SO: Mg dans « ce cas résultait d'une excitation de la sécrétion « biliaire hépatique. Loin de nous la prétention de « nier ni la contraction vésiculaire incontestable-

« ment prouvée par les expériences de CHirAy et

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< PAvEL, ni la faculté de concentration biliaire de la « vésicule mais dans le fait particulier qui nous in- « téresse il nous semble difficile d’invoquer ces pro- « priélés pour expliquer l'abondance et la couleur « de la bile fistulaire au cours de l'épreuve de Meltzer « et Lyon.

« Le tubage et l'injection de SO: Mg exerçaient in- « contestablement une influence excitatrice sur la sé- « crétion biliaire hépatique et cette influence nous fut « utile dans le traitement de cet ictère. ».

Nous rappellerons qu’au cours de ces tubages, la bile fistulaire a coulé constamment plus foncée que la bile duodénale qui, même au début ne coulait pas du tout. Au début, la bile qui s’écoulait dans le duodénum était plus claire que la bile fistulaire. Puis peu à peu, à partir du 3° tubage, la bile duodénale a coulé plus foncée bien qu’on ait toujours l’impression qu’il y ait eu une gêne à l’écoulement de la bile dans le duodénum. C’est là un fait sur lequel nous reviendrons à la fin de ce chapitre.

Nous ne voulons mettre en valeur actuellement que le fait que l’injection de SO*M£g par le tube d’Einhorn semblait nettement déterminer une sécrétion de bile foncée de formation hépatique.

Nous attirerons encore l’attention sur une autre remarque faite par M. Fiessinger lui-même que nous citerons encore, relative aux indications de la cholécystostomie dans des cas semblables :

« Certes, écrit M. Fiessinger, elle est loin d’être in- « diquée constamment dans des faits semblables.

it,

« L’anesthésie, le choc opératoire accentuent sans au- « cun doute temporairement l'insuffisance hépati- « que. Mais après (si le choc opératoire peut être « supporté) l’écouiement par les compresses et par « les drains alors qu’il n’y avait plus d'écoulement « vers le duodénum, la secrétion provoquée plus fa- « cilement par les drains que dans le duodénum, « nous semblent prouver que le drainage vésiculaire, « même en dehors de toute rétention, favorise l’ex- « crétion biliaire. La fistule crée un état de drainage « permanent et facile, fait en quelque sorte un appel « biliaire ».

On voit que pour les rapporteurs du cas précité, le drainage vésiculaire favorise grandement le processus de guérison. Nous reviendrons sur ces considérations thérapeutiques au chapitre du traitement des divers cas cliniques de bile noire. Sans doute notre expérience à ce sujet est-elle encore assez récente et repose-t-elle sur un trop petit nombre de cas. Néanmoins nous en rapprocherons un cas de M. Raoul Charles Monod, rapporté par M. Pierre Mocquot à la séance de la Société de chirurgie du 17 avril 1929, sous le titre : « Un cas d’ictère chronique traité par la cholécystostomie. Exploration lipiodolée de la voie principale ».

M. Mocquot remarque que ce cas soulève deux questions intéressantes :

— celle de l'intérêt de l'exploration radiologique des voies biliaires par injection de lipiodol qui sort du cadre de cette thèse,