En présence de malades présentant un ictère

1. Diagnostic du syndrome de la bile noire en présence de malades présentant des troubles digestifs.

Le diagnostic ne se posera dans ces cas qu’en présence de manifestations digestives bien déterminées. On sait en effet la catégorie considérable de malades se plaignant de troubles digestifs. Nous ne songeons même pas, bien entendu, à discuter le diagnostic en présence de malades présentant des troubles très caractéristiques d’une affection bien connue et bien déterminée. Nous voudrions montrer seulement quels sont les troubles qui pourront faire penser à la bile noire et comment on pourra les vérifier. Les malades de gastro-entérologie devant lesquels on pourra évoquer le syndrome en question seront ceux qui présenteront des pesanteurs douloureuses de l’hypochondre droit avec accompagnement psychique, survenant par poussées paroxystiques durant de quelques jours à un mois ou deux, au cours desquelles se trouve réalisé tout un tableau qui attire l’attention sur l'appareil hépato-biliaire.

Ce sont des malades qui normalement se portent relativement bien, ont un appétit satisfaisant, digèrent bien mais, à un moment donné se produit ce qu’ils appellent eux-mêmes « une crise ». En quelques jours leur état change du tout au tout. Ils n’ont

plus de goût pour aucun met, ils digèrent mal, sont constipés, leur langue est saburrale. Leur caractère se ressent de cet état; ils deviennent tristes, ont « le cafard » et présentent une irritabilité inattendue qui frappe leur entourage, Souvent, à l'examen, on est frappé par un léger subictère des vronjonctives qu’eux-mêmes ont pu ne pas remarquer. Ils peuvent parfois se plaindre d’une douleur sous le rebord costal droit que l’on localise par la palpation au niveau du point vésiculaire. Ils ne ressentent pas d’ailleurs une véritable douleur mais une gêne, une pesanteur; ils ont parfois l’impression que leur foie leur « pèse » mais ce dont ils se plaignent surtout, c’est du mauvais fonctionnement de leur tube digestif. D’eux-mêmes, souvent, ils se mettent à un régime restreint hypotoxique et les phénomènes s’amendent plus ou moins vite, lors des premières crises surtout; mais ce qui frappe tout particulièrement dans leur histoire, c’est la répétition des accidents à plus ou moins long intervalle, réagissant plus ou moins bien aux thérapeutiques diverses employées. Dans leurs antécédents, en effet, par linterrogatoire, on retrouve la notion de crises semblables antérieures, retentissant plus ou moins sur l’état général, les obligeant d’ailleurs rarement à quitter leurs occupations habituelles, crises presque toujours teintées d’une note biliaire qu’il faudra rechercher avec soin : soit léger subictère, soit intolérance plus marquée pour les graisses, les œufs et le chocolat, soit pesanteur de l’hypocondre droit, parfois encore urines particulièrement foncées avec

selles moins colorées qu’à l’ordinaire. Bref, l’intermittence des manifestations devra attirer l’attention. Les malades ont généralement essayé déjà une série de thérapeutiques s’adressant au fonctionnement du tube digestif : calmants gastriques, stimulants de l’appétit, antiputrides intestinaux. C’est alors qu’un excellent moyen de prouver l’origine biliaire de ces troubles sera l’essai de certains médicaments cholagogues qui donneront les meilleurs résultats là où les autres traitements auront échoué.

Ces malades sont très souvent des porteurs de bile noire. Il est certes assez difficile de le prouver en dehors de lépreuve de l’excrétion vésiculaire provoquée nécessitant un tubage duodénal qui sera rarement admis par ces malades au début. Mais le fait qu’ils réagissent à merveille au drainage médical des voies biliaires, tout au moins pendant un temps, surtout la vérification qu’on a souvent été amené à faire, lorsqu'on est intervenu chirurgicalement, de la présence de la bile noïre, démontre que, tout au moins dans toute une série de cas, on observe chez certains de ces malades, des manifestations isolées du syndrome de la bile noire. On devra y songer tout particulièrement, comme on l’a vu, toutes les fois que les troubles observés auront un retentissement psychique marqué.

Le diagnostic a toujours un gros intérêt car la mise en œuvre immédiate de la thérapeutique appropriée à ces cas pourra non seulement les guérir rapidement, mais encore prévenir des complications telles que l'infection vésiculaire par stase et toutes ses con-

séquences et même peut-être, dans certains cas, la

lithiase biliaire elle-même. Nous nous sommes placés ici sur le terrain de la pure clinique, mais on ne devra pas se borner à procéder à l’examen méthodique et complet de ces malades, il sera toujours d’un grand intérêt de pratiquer toute une série d'épreuves de laboratoire et de dosages : recherche et dosage des pigments biliaires dans le sang, dans les urines et dans les selles; dosage des sels biliaires dans les urines; dosage de la cholestérine sanguine et, si l’on peut prélever un peu de bile B par tubage, examen complet de cette bile physique, chimique, histologique et bactériologique.

On a pensé à une bile noire. À quelle variété a-ton affaire et, en particulier, chez ces malades digestifs, les plus nombreux et les plus polymorphes, comment pourra-t-on préciser s’il s’agit de bile noire par cholécystatonie ou de bile noïre par désordre du fonctionnement hépatique ?

Là, le problème est beaucoup plus complexe.

Néanmoins, ayant déjà envisagé dans les chapitres précédents, et la cholécystatonie et les biles noires hépato humorales, nous avons déjà vu qu’il existe un certain nombre de différences assez nettes entre ces deux catégories de malades.

Tout d’abord au point de vue de l’aspect du malade et de l’histoire de ia maladie.

Dans certains cas, il s’agira de malades chez lesquels les manifestations digestives seront noyées dans tout un ensemble morbide particulier. Ces malades se présentent à tous les points de vue comme

des atoniques, des ptosiques. Ils sont maigres, ayant perdu peu à peu leur tissu adipeux. Ils présentent un estomac distendu atone dont le bas fond descend jusque dans la fosse iliaque droite; leur colon est également ptosé; leurs digestions sont lentes, tous leurs viscères creux abdominaux sont gargouillants par ralentissement du transit digestif. Les crises qu’ils ont présentées ressortent assez peu sur le fond d’atonie générale qui constitue leur manière d’être habituelle. Elles ne sont pas très douloureuses. Elles durent relativement peu de temps et retentissent de façon peu durable sur l’état général. En présence de tels malades, on pensera plus volontiers à la cholécystatonie. Leur vésicule est, comme leurs autres viscères, déficiente, mal contractile, distendue et l’on y pensera d’ailleurs facilement en présence de leur aspect si caractéristique surtout lorsqu'on aura relevé chez eux tout cet ensemble de manifestations d’atonie générale. |

Au contraire, d’autres fois, il s’agira de malades se présentant tout différemment. Ils ne frappent pas dès l’abord par cet aspect si spécial d’atonie générale mais se montrent comme des sujets apparemment bien portants, d’une corpulence normale avec de bonnes tuniques musculaires. Ils ont été pris assez brusquement, alors que leur santé était satisfaisante d’une de ces crises particulièrement pénibles qui va changer en quelques jours leur façon d’être. L’alarme est donnée comme précédemment par le tube digestif qui se refuse à remplir ses fonctions normales. La langue est blanche, saburrale, l'appétit disparu — la

SR PR ro

constipation alterne avec des selles diarrhéiques et putrides. Rapidement apparaît la douleur du flanc droit caractéristique : sensation de gonflement hépatique, gêne douloureuse s'étendant depuis le rebord costal droit jusque dans la fosse iliaque de ce côté. Rapidement aussi létat psychique des malades change. Ils deviennent tristes, hargneux, difficiles et coléreux. Il leur semble que tout va mal et les plus petites difficultés de l’existence prennent pour eux l'importance de graves complications. Nous ne reviendrons pas sur le syndrome psychique déjà décrit. Résumons donc en disant que, rapidement, l’état de ces malades est tout à fait transformé et d'emblée sérieusement touché. Sous l’influence d’une cause parfois minime, alimentaire le plus souvent, il s’est produit brusquement un déséquilibre, un dysfonctionnement qui a troublé profondément l’état humoral et le fonctionnement hépatique. Ajoutons que le retour à l’état intermédiaire aux crisés sera le plus souvent lent et progressif bien que, dans certains cas il puisse se montrer assez rapide.

En général, cependant, le malade reste longtemps abattu, déprimé et ce n’est que petit à petit que l’équilibre se rétablit. Dans des cas semblables on sera plutôt orienté vers la bile noire hépato humorale. On pourrait d’ailleurs éliminer la cholécystatonie par certaines épreuves telles que la radiographie après tétraiode qui montrerait alors, dans les cas types, l’absence de dilatation de la vésicule et même pourrait montrer sa contraction normale en pratiquant l'examen en période digestive. Quant au tubage

duodénal, il n’a pas encore été fait un nombre suffisant de confrontations des résultats dans ces deux cas différents. Mais il est permis d’en attendre les plus intéressantes conclusions. Aussi devra-t-on toujours le pratiquer chaque fois qu’il sera admis par le malade. Nous avons vu qu’en cas de cholécystatonie, l’épreuve de MELTZER-LYON, ou ne ramène pas de bile B, ou ramène une bile B anormalement abondante et foncée. Au contraire, dans le cas d’hépatite dans son sens le plus large, de bile noire hépato-humorale, la bile B sera certes abondante et noire mais, si l’on peut obtenir un peu de bile C, elle sera aussi bien plus foncée que la bile C normale.

Voyons maintenant avec quels troubles psychiques les manifestations mentales qui accompagnent la bile noire posent le diagnostic.

2. Diagnostic du syndrome de la bile noire en présence de malades présentant des troubles psychiques.

Nous avons vu que les troubles psychiques constituent un élément constant au cours du syndrome de la bile noire mais si, le plus souvent, ils ne sont qu’un élément coroliaire des autres troubles, en particulier des troubles digestifs, dans certains cas il peut se faire que l'importance respective des symptômes soit inversée et que les troubles psychiques, prenant le devant de la scène, en imposent pour une affection relevant exclusivement du domaine des maladies mentales .

On ne saurait trop insister, à ce point de vue, sur la nécessité absolue, en présence de troubles psychiques à caractère mélancolique, de pratiquer un examen somatique absolument complet, en s’attachant tout particulièrement au système nerveux, au tube digestif et à l’appareil hépato biliaire, car ce n’est que lorsqu'on aura sûrement éliminé toutes les causes organiques possibles que l’on aura le droit de conclure qu’il s’agit d’une affection purement mentale.

Les éléments du syndrome psychique, nous y sommes déjà revenus plusieurs fois :

— La tristesse, le symptôme dominant pouvant aller jusqu'à l’anxiété véritable avec obsessions hypocondriaques;

— L’asthénie psychique avec difficulté pénible de l’idéation;

— L’irritabilité;

— L’aboulie progressive — les malades perdent peu à peu leur volonté et deviennent incapables de prendre une décision.

Tels sont les principaux éléments psychiques que l’on pourra être amené à constater chez certains malades. Leur allure générale, la façon même dont ils se manifestent, devront être analysés soigneusement. Chez nos malades à bile noire ces troubles se produisent par véritables crises survenant brusquement; ils diminuent alors lentement, progressivement, jusqu’au retour à l’état normal puis une nouvelle crise se produit et ainsi de suite. Ce raractère essentiel de l’évolution des accidents aiguille vers une affection à manifestations périodiques. On devra toujours

dans ces cas examiner avec le plus grand soin le système nerveux, le tube digestif et le foie. C’est ainsi que l’on aura parfois la surprise de constater à l'examen, sans même que le malade ait attiré notre attention de ce côté, la douleur de tout le flanc droit, caractéristique des « hépato colitiques » et cette constatation jointe à celle de quelques autres petits troubles de moindre importance : langue saburrale, migraines, subictère de conjonctives, accès de constipation périodique, aiguillera bientôt le diagnostic vers un mauvais fonctionnement de l’appareil hépato biliaire. On pensera plus spécialement à la bile noire, étant donné la prépondérance prise dans le tableau clinique par les symplômes psychiques les plus fidèles témoins de cette atrabile.

Le premier stade du diagnostic, dans le sens où nous procédons, consiste donc à établir qu’il s’agit bien d’un syndrome organique. Quelles affections mentales pourraient prêter à confusion ? Elles sont multiples, depuis la dépression simple jusqu'aux phases de mélancolie de la psychose maniaque dépressive, en passant par la psychasthénie, les états hypocondriaques, les syndromes mélancoliques, les obsessions.

La dépression simple que l’on peut voir se produire après un certain nombre de maladies infectieuses graves peut également survenir après une longue période de surmenage : elle revêt le plus souvent le type de la dépression mélancolique, état affectif caractérisé par une tristesse continue, sans douleur morale vive, ni anxiété, ni idées délirantes,

inhibition psychique et motrice occupant le premier plan.

— La psychasthénie est cette constitution si particulière, bien individualisée par P. JANET. Elle comprend : un état interparoxystique et des symptômes paroxystiques. Renvoyant le lecteur aux nombreux ouvrages qui en traitent, nous ne ferons que schématiser ces états de quelques mots.

La caractéristique permanente du psychasthénique est un état psychique pénible de gêne, de malaise survenant à propos de tout phénomène mental et de toute action, état dénommé par P. JANET « sentiment d’incomplétude ».

Le psychasthénique présente une incessante contrainte à l’introspection qui l'empêche continuellement d’avoir l’esprit libre et tranquille. Au mement des crises paroxystiques ces malades présentent une série de symptômes presque tous à caractère obsessif. Parfois au début grande anxiété anidéique sur laquelle viennent se greffer rapidement des obsessions dans lesquelles entrent en jeu l’imagination péjorative, l’auto-suggestion, la recherche du pire.

Nous résumons en disant qu’il peut s’agir :

— d’obsessions de caractère interrogatif;

— d’obsessions phobiques;

— de phobies d’impulsions.

Les états hypocondriaques sont le fait de malades qui ont toute leur attention tournée vers leur cénesthésie abdominale. La moindre perception anormale au niveau de leurs organes abdominaux dé-

clenche une obsession sur un thème de pathologie de l’organe en question.

Parmi les syndromes mélancoliques on classe diverses affections : la mélancolie présénile est considérée par beaucoup d'auteurs comme une affection bien individualisée par son début chez des sujets au moment du retour d’âge à l’occasion d’un choc mental plus ou moins important, par son affectivité à caractère de douleur morale terrible, par ses idées délirantes à type d’auto-accusation, de craintes imaginaires. Nous ferons aussi une place aux états mélancoliques infectieux survenant au début, au cours ou à la fin de maladies toxi-infectieuses, surtoutt lorsqu’elles atteignent directement le système nerveux, aux états mélancoliques par épuisement, exagération de la dépression par surmenage, aux états mélancoliques dans les tumeurs.

Les obsessions se caractérisent par un état d’anxiété, par la pénétration forcée dans la conscience d’une idée qui, bien qu’apparaissant au malade en désaccord avec sa personnalité persiste malgré tous ses efforts pour la chasser. On distingue les idées obsédantes, les phobies, les obsessions impulsives.

Enfin, le diagnostic se pose encore avec les phases de mélancolie de la psychose maniaque dépressive mais on recherchera toujours l’existence dans les antécédents de phases de manie caractérisées par l’hyperexcitation et l’hypertonie générale, phases qui n'existent pas bien entendu chez les hépato-biliaires. Ceux-ci entre leurs crises de tristesse retrouvent sen-

siblement un état normal tout en restant cependant des scrupuleux et des soucieux.

Une fois démontrée l’organicité des troubles mentaux présentés par les malades, ces manifestations étant sensiblement les mêmes dans la cholécystatonie et dans la bile noire hépato-humorale on devra encore faire la discrimination entre ces deux affections. Nous en avons vu les principaux éléments au chapitre précédent. On tiendra compte d’abord de l'aspect général des malades puis on procédera à un interrogatoire minutieux recherchant les circonstances d’apparition et d'évolution des crises qui sont comme nous l’avons vu précédemment, quelque peu différentes dans l’un et l’autre cas. On s’aidera chaque fois qu'on le pourra, de la radiographie et du tubage avec épreuve de MELTZER-LYON.

On comprend l'intérêt capital du diagnostic de l’origine des troubles mentaux de ces malades, car il permettra par le traitement adéquat de guérir ces malades en leur évitant toutes les conséquences pénibles qu’aurait entraîné leur classement dans la catégorie des mentaux.

3. Diagnostic du syndrome de la bile noire en présence de malades présentant des troubles à caractère hépato-vésiculaires.

Les sujets que nous envisageons dans ce paragraphe se présentent d’une façon très particulière. Depuis longtemps ils souffrent de l’hypocondre droit

avec des crises intermittentes où les symptômes s’exacerbent au point de réaliser le syndrome de la colique hépatique. Les douleurs ont été parfois assez vives pour légitimer lemploi de la morphine. Les radiographies n’ont rien montré d’anormal. Il faut ajouter que ces sujets au moment de leurs crises présentent constamment des troubles de l’affectivité et du caractère. Cependant, comme ces faits peuvent également se voir au cours de la lithiase on a tendance à les considérer malgré tout comme des porteurs de calculs. C’est dans ces cas, qu'il faut tout particulièrement penser à une bile noire hépato-humorale avec grand cortège symptomatique hépato-vésiculaire.

Et en effet dans de nombreux cas on est intervenu; on n’a pas trouvé trace de calculs ni dans les voies biliaires ni dans la vésicule maïs à la ponction et à l’ouverture de celle-ci il s’est écoulé une bile épaisse et noirâtre. Il faut donc savoir que le seul dysfonctionnement hépatique peut suffire à réaliser un syndrome en tous points semblable à celui que présentent les porteurs de calculs de la vésicule ou des voies biliaires. Peut-on distinguer ces cas en question des véritables cas de lithiase avant d’être intervenu! ? Le diagnostic est très délicat et repose sur l’interprétation de nuances, néanmoins l’analyse soigneuse des symptômes dans chacun des cas montre des différences qu’il sera souvent possible de mettre en évidence. Nous allons reprendre rapidement les principaux symptômes de la cholécystite calculeuse chro-

nique et montrer en quoi ils diffèrent de ceux d’une bile noire sans lithiase.

Tout d’abord, en ce qui concerne les signes qui amènent le malade à consulter, ce sont sensiblement les mêmes dans l’un et l’autre cas : douleurs à type hépato-vésiculaire paroxystiques survenant par crises durant un temps variable. Notons toutefois, mais d’une façon toute générale, qu’au cas de bile noire isolée il est assez rare que les douleurs revêtent une intensité aussi violente qu’au cas de lithiase, rare qu’elles réalisent le syndrome complet de la colique hépatique. Mentionnons cependant que dans certains cas elles peuvent être extrêmement marquées. Dans les périodes intermédiaires aux crises, la douleur permanente de l’hypocondre droit ne peut être différenciée dans l’un et l’autre cas.

Encore plus délicat est le diagnostic lorsque la symptomatologie de ces affections est atypique et attire plutôt l’attention sur l'estomac ou sur l’intestin. Nous en avons vu toutes les modalités au chapitre qui concerne la bile noire accompagnant les cholécystites lithiasiques chroniques. Nous rappellerons seulement que les troubles digestifs faisant partie intégrante du syndrome de la bile noire, c’est un diagnostic qui se pose fréquemment et est alors particulièrement difficile à résoudre. Quant aux signes physiques, si l’on n’obtient pas toujours, en cas de bile noire isolée, le véritable signe de MurpPxy avec sa localisation précise et son acuité caractéristique, on note du moins toujours un point sensible sous le rebord costal droit. Le fait que l’on perçoit ou non

la vésicule ne peut être pris comme critère de distinction puisque les deux éventualités sont possibles dans l’un et l’autre cas. Toutefois, il est exceptionnel de noter une véritable défense musculaire et surtout de l’empâtement en cas de bile noire isolée. La radiologie par contre prend un grand intérêt. Sans préparation spéciale, la radiographie ne montre pas d'ombre calculeuse. Elle pourrait assez rarement montrer l’ombre de la vésicule elle-même.

La cholécystographie après préparation tétraiodée est plus intéressante. Elle montrera le plus souvent l’ombre vésiculaire lorsque son fonctionnement est normal. Des calculs intravésiculaires pourraient alors paraître en clair sur le fond sombre de la vésicule. L’absence d’image calculeuse aux deux examens successifs, sans préparation et après tétraiode, constituera une sérieuse présomption en faveur de l’absence de lithiase donc d’un autre syndrome tel que celui de la bile noire. Le tubage duodénal, complété par l’épreuve de MELTrzEr-LYON garde ici la grosse valeur qu’il a dans tous les cas pour l’appréciation du syndrome de la bile noire. La bile B vésiculaire qu’il ramènera sera foncée, visqueuse. On pourra y noter la présence de petits calculins, ce qui serait en faveur d’une lithiase possible; l’examen histo-bactériologique montrera si la bile est septique ou aseptique, ce qui permettra de classer le cas auquel on a affaire. Si l’on réussit à obtenir de la bile C hépatique et qu’elle soit nettement plus foncée que normalement, on tiendra alors l'argument décisif en faveur du dysfonctionnement hépatique. Il faudra

enfin donner toute son importance au syndrome psychique dont nous avons vu toute l'ampleur dans tous les cas de bile noire. C’est lui surtout qui permettra

de diagnostiquer en se reposant sur un argument des plus sûrs.

On voit, en résumé, qu’il est possible sur un ensemble de nuances de symptomatologie de distinguer une cholécystite calculeuse chronique d’une bile noire isolée. On sera appelé d’autres fois, en présence d’une lithiase vésiculaire pure, d’une cholécystite sans lithiase ou d’une cholécystite lithiasique, à discuter la possibilité d’association de bile noire dont l'intérêt bien que beaucoup moins grand que dans le cas précédent, existe néanmoins.

Enfin il pourra arriver qu’on n'ait pas pensé à la bile noire. Devant la précision des signes de lithiase, même en l’absence de confirmation radiologique, on aura décidé d’intervenir. A l'intervention on ne trouve rien d’autre que de la bile noire dans la vésicule. Il est bon alors de connaître cette éventualité pour savoir l’attitude à adopter, qui fait l’objet du chapitre suivant.

4, Diagnostic du syndrome de la bile noire en présence de malades présentant un ictère.

Dans deux cas très différents on pourra penser que la bile noire s’associe à un ictère que l’on constate et en tirer d’intéressantes conclusions thérapeutiques :

__ au cours des ictères hémolytiques;

__ au cours de certains ictères à type d’ictère par rétention sans qu’on puisse cependant déceler aucun obstacle sur les voies biliaires.

En ce qui concerne la bile noire au cours des ictères hémolytiques, voilà schématiquement comment les choses peuvent se présenter. Nous supposons posé le diagnostic d’ictère hémolytique. Quels éléments permettront de préciser qu'il s’y associe un syndrome de la bile noire ? Les troubles digestifs n’entrent pas ici en ligne de compte mais les troubles psychiques conservent ici leur importance capitale. C’est par eux que l’attention sera attirée et aiguillée vers la bile noire.

Bien entendu s’il est possible de pratiquer un tubage duodénal, on pourra alors avoir sa manifestation objective et certifier son existence. Certes ici la constatation du syndrome passe tout à fait au second plan et la thérapeutique devra être avant tout dirigée contre le processus d’hémolyse lui-même. C’est ainsi que, dans l’observation rapportée au chapitre de la clinique, on a vu que la première intervention sur la vésicule légitimée par la présence manifeste de calculs intra-vésiculaires et terminée par l’établissement d’une cholécystostomie, n’avait même pas déterminé d’arrêt dans l’évolution de l’affection et ce n’est que lorsque l’on a eu pratiqué la splénectomie que l’on a vu rapidement le processus rétrocéder et la malade guérir. Maïs ce qui nous intéresse ici c’est la constatation suivante : les troubles psychiques notés chez la malade n’ont disparu que lorsque l’on a eu pratiqué la splénectomie. Autre-

ment dit, au cours des ictères hémolytiques, le syndrome de la bile noire que l'on peut constater fait intimement partie du tableau d'ensemble de l’ictère et relève avant tout d’un traitement dirigé contre cet ictère.

Il en est bien autrement au cours de ces ictères chroniques sans obstacle sur les voies biliaires dont il a été parlé au chapitre de la clinique et dans lesquels après avoir constaté à l’intervention une bile noire monosymptomatique, la pratique d’une simple cholécystostomie de dérivation a amené la guérison. Ces cas sont rares mais particulièrement intéressants. On a vu comment les choses se passent : un malade présente des troubles digestifs accompagnés d’ictère qui peu à peu se prolonge des semaines. On pense d’abord à un ictère catarrhal prolongé; mais, devant la persistance inaccoutumée, on finit par envisager le diagnostic d’ictère chronique par rétention et l’on cherche quel pourrait bien être l’obstacle oblitérant les voies biliaires ? Les examens cliniques et radiographiques ne montrent absolument rien. On pense néanmoins à un calcul. On intervient : bile noire : cholécystostomie : guérison lente, progressive.

Le diagnostic ne se trouve donc véritablement fait qu’à l'intervention et c’est, en désespoir de cause, en quelque sorte, que l’on a pratiqué les premières fois, cette opération, considérée comme palliative et temporaire, la cholécystostomie. On a eu l’heureuse surprise de voir à sa suite les malades guérir progressivement. Maintenant que lon a rencontré

un certain nombre de ces cas, ne pourrait-on pas essayer de poser le diagnostic avant l'intervention et, dans les cas où aucun examen clinique radiologique ou de laboratoire n’a pu mettre en évidence une cause d’oblitération, penser qu’il pourrait s’agir d’un des ictères précédents où sembient se combiner un processus d’hépatite et une sorte de dérèglement des voies biliaires qui n’accomplissent plus leurs fonctions comme à l’habitude. On pourra encore soulever l’hypothèse du spasme du sphincter d’Oddi qui répond bien à ce qu’on observe et qui satisfait assez bien l’esprit mais qui n’est pas encore démontrée. Toujours est-il qu’à l'intervention ce ne sera qu'après avoir scrupuleusement éliminé tout obstacle manifeste que l’on pourra conciure au diagnostic précédent, c’est alors qu’on sera autorisé à pratiquer le drainage temporaire des voies biliaires par cholécystositomie. Nous devons avouer cependant, en terminant ce paragraphe, que la plupart du temps, on n’a pas pensé à cette forme particulière de bile noire et que c’est l’intervention seule qui en montre la présence.

On voit donc que l'association de bile noire à certains ictères peut avoir un très grand intérêt.

En résumé, en ce qui concerne le diagnostic du syndrome de la bile noire, nous précisons que s’il s’agit là surtout d’un diagnostic d'élimination, il doit cependant avoir droit de cité dans la classe des affections du foie et des voies biliaires et qu’on peut, sinon

en porter le diagnostic ferme, du moins songer souvent à sa possibilité.

On a pu remarquer d’autre pari, au cours de tous les paragraphes de ce chapitre, l'importance primordiale qu’il faut donner au tubage suivi de l'épreuve de Meltzer-Lyon. Lui seul peut établir le diagnostic de bile noire de façon objective et permettre de traiter les malades en tenant compte de cette bile.

Nous nous proposons maintenant d'exposer rapidement les principales directives qu’il nous semble y avoir intérêt à suivre dans les différents cas envisagés. Sans chercher à faire des considérations stériles sur le mode d’action de ces méthodes, nous indiquons simplement les conclusions qui se dégagent des tentatives pratiquées par les différents auteurs.

. IV. — INDICATIONS THERAPEUTIQUES DANS LES DIVERSES FORMES CLINIQUES DU SYNDROME DE LA BILE NOIRE

On a vu d’une part la multiplicité des formes cliniques que peut revêtir le syndrome de la bile noire. On a vu d’autre part, qu’il est possible d’en poser le diagnostic et même de préciser la forme en présence de laquelle on se trouve. Quelle attitude sera-t-il indiqué de prendre en présence de chaque cas particulier ? Nous voulons ici, non pas trancher de façon définitive ces indications thérapeutiques, ce qui est impossible, puisqu'elles varient, bien entendu, avec chaque cas d’espèce, mais esquisser les lignes de conduite les plus logiques qui devront servir de guide dans chacune des formes envisagées. Nous reprendrons donc ici un à un les chapitres cliniques.

1) INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DANS LES CAS DE BILE NOIRE PAR OBSTACLE MÉCANIQUE SUR LES VOIES D’EXCRÉ- TION.

Dans des cas de ce genre, tout dépend de la nature de l’obstacle. Ces problèmes ont déjà été envisagés depuis bien longtemps et nous passerons rapidement.

Si l’obstacle est constitué par un calcul enclavé dans les voies d’excrétion, il va sans dire que le trai-

tement consistera dans l’ablation de ce calcul, suivant les méthodes variables proposées par les auteurs.

Si l’obstacle résulte de brides ou d’adhérences qui compriment de façon extrinsèque la voie biliaire principale le traitement sera la section de ces brides, la libération de ces adhérences. Mais si l’obstacle apporté au cours de la bile provient au contraire d’une compression exercée par la tête du pancréas tuméfié sous l'effet d’un processus inflammatoire ou néoplasique, l’attitude à adopter peut prêter alors à discussion. Celle-ci porte tout entière sur le fait de savoir si l’on à des élément permettant d'affirmer qu’il s’agit d’une néoplasie. Si en effet on a réuni un ensemble de faits suffisants pour permettre de penser qu’il s’agit d’une néoplasie et qu’il est impossible que le cours de la bile se rétablisse spontanément, l’on peut discuter l’opportunité respective de l’abouchement de la vésicule à la peau ou de l’anastomose directe de la vésicule à l’estomac, de la cholécysto-gastrostomie. Les avantages et inconvénients de l’une et l’autre de ces interventions ont été décrits avec soin dans un certain nombre de travaux. On les trouve exposés dès 1926 dans la thèse de P. Lubin sur « Les anastomoses bilio digestives.!. L'analyse physiologique de ces interventions a été reprise très complètement dans le livre de MM. Bérard et Mallet-Guy ?. La cholécystogastrostomie a soulevé deux objections principales : linfection de la vésicule par le contenu stomacal : si la 7 P. LuBIN, Les anastosmoses bilio digestives. Thèse de Paris,

(2) BÉRARD et MALLET-GuYy, Voies biliaires et chirurgie. Paris, Masson, 1932.

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bouche est large et bien faite, il semble que les risques en soient minimes; les troubles physiologiques résultant du déversement en grande quantité de la bile dans l’estomac; à la suite de nombreuses expériences, en particulier celles de Dastre et d’Oddi, il résulte que, pratiquement, il ne s’ensuit aucun trouble physiologique à l’introduction de la bile dans l’estomac; si bien que certains auteurs considèrent la cholécystogastrostomie comme le mode d’anostomose cholécysto-digestive à préférer à tout autre.

On a rappelé l'attention assez récemment, sur une intervention qui est peut-être appelée à un certain avenir, Car, pour ses protagonistes, elle supprime les inconvénients de la cholécystogastrostomie, c’est la cholédoco-duodénostomie; mais elle n’a pas encore fait ses preuves, et dans l’état actuel des choses, il semble qu’on doive s’en tenir à l’anostomose à laquelle on doit de remarquables succès, — celle de la vésicule à l’estomac. — Ces dernières interventions ne se discutent bien entendu qu’en cas de néoplasie certaine de la tête du pancréas, indiquant une dérivation définitive du cours de la bile. Si, au contraire, on est certain qu'il ne s’agit que d’un processus inflammatoire, appelé à rétrocéder (pancréatites chroniques) il semble indiqué de pratiquer une dérivation temporaire de la bile par cholécystostomie, la fistule se fermant le plus souvent d’elle-même à mesure que la perméabilité cholédocienne se rétablit. Mais, dans tous les cas où l’on pourra avoir un doute quelconque, surtout si l’état du malade est précaire,

il vaudra mieux, même s’il y a toutes chances pour qu’il s'agisse d’un cancer, ne pas pratiquer d'emblée la cholécystogastrostomie, car, même parfaitement exécutée, elle crée toujours un fonctionnement anormal de l'appareil biliaire; aussi sera-t-il préférable de se borner à établir une simple et bénigne cholécystostomie d’attente. Elle aura d’ailleurs le gros avantage de permettre de pratiquer l'injection lipiodolée de l'appareil biliaire, de pouvoir ainsi confirmer souvent le diagnostic dans un sens ou dans l’autre, et, dans le cas où le diagnostic de cancer se confirme, il sera toujours temps de pratiquer la cholécysto-

gastrostomie.