BILE NOIRE PAR OBSTACLE MÉCANIQUE SUR LES VOIES D’EXCRÉTION
(Observation recueillie dans le service de notre Maître le D' Bernard DEspLas à la Maison de Santé des Gardiens de la Paix).
Néoplasme du pancréas chez un homme de 38 ans.
M. A. Paul, âgé de 38 ans, est entré à la Maison des Gardiens de la Paix le 30 septembre 1933, envoyé par un médecin avec le diagnostic de cholécystite calculeuse.
Dans ses antécédents, on ne note rien de spécial hormis en 1925, à la suite de la perte successive de deux enfants en bas âge, une période de grande fatigue et de dépression. Radiographie : un sommet pulmonaire légèremet voilé. Séjour de 7 mois à la campagne à la suite duquel il s’est senti bien rétabli. Son père est mort à 55 ans de grippe espagnole; sa mère est bien portante. Il est marié et sa femme est bien portante. Parmi les 5 enfants qu’il a eus, 2 sont morts en bas âge de méningite (?) Les 3 autres sont vivants et bien portants.
Le début des accidents à la suite desquels il entre à la Maison des Gardiens de la Paix remonte au 15 août 1933, date à laquelle le malade a présenté une crise douloureuse à type de colique hépatique. Début brusque, douleur dans la région sous-hépatique, irradiations transversales, lombaires et dorsales. Légères nausées. Quelques vomissements, troubles digestifs, état saburral, anorexie, constipation. Le lendemain : léger subictère des conjonctives, urines foncées; le 3° jour : ictère net; conjonctives franchement jaunes, urines ‘très foncées, matières décolorées, l’ictère a duré ainsi une dizaine
de jours présentant des alternatives d’accentuation et de régression. Au total le malade s’est arrêté un mois environ. Il a repris son service vers le 22 seplembre 1933. Mais les accidents ont recommencé presqu’aussitôt et c’est alors qu’il est admis à la Maison de Santé.
À l’examen le 1* octobre 1933 on se trouve en présence d’un malade présentant une teinte jaune des conjonctives et des muqueuses, nettement amaigri (on apprend que le malade qui pesait normalement environ 75 kgs n’en pèse plus que 63) ses urines sont foncées, on y a décelé la présence d’urobiline et de sels biliaires. La région sous-hépatique est douloureuse avec de la défense musculaire à ce niveau. La langue est très saburrale. Le malade, anorexique, est très constipé. L’examen des autres appareils est négatif.
5 octobre : l’ictère se montre avec des alternatives de coloration en plus ou en moins et des douleurs augmentant quand lictère s’accentue.
8 octobre : j’ictère a presque disparu.
Une radiographie montre dans la région vésiculaire une image de calcul latéro-vertébrale droite correspondant à la 2° costoïde iombaire. On décide d'intervenir.
Intervention le 14 octobre 1933 (D' Despras. Aide : D°' LUBIN). Anesthésie à l’éther. Incision verticale sous-costale droite; vésicule rouge, augmentée de volume, avec péricholécystite sur sa face inférieure. On perçoit une masse rétropéritonéale pancréatique extrêmement importante, très dure, bosselée avec des ganglions suivant le pédicule hépatique, fixant l’angle des 1° et 2° portions du duodénum. On ne découvre pas de calcul. On se contente de faire une cholécystostomie continente sur sonde de Pezzer (procédé de M. DEsPLAs et MEILLÈRE).
À la suite de ceite intervention la bile s’est écoulée très foncée par la sonde. Puis elle s’est éclaircie peu à peu mais pendant les mois d'octobre, novembre et décembre 1933 elle est redevenue foncée à plusieurs reprises et une fois en particulier on a pu caractériser nettement qu’elle est devenue plus foncée à la suite d’un ennui de famille éprouvé par le malade. Dans ces périodes de bile noire l’état mental du malade présentait tous les caractères que nous avons reconnus au psychisme de la bile noire.
On a pratiqué de nouvelles radiographies après injection lipiodolée par la sonde. Elles ont toutes montré tout un seg-
ment du cholédoque très rétréci au niveau de la traversée pancréatique.
Devant la persistance des phénomènes en particulier des douleurs; |
Nouvelle intervention le 10 janvier 193%, D' DespLas : il n’y a plus de doute possible, il s’agit bien d’un cancer de la tête du pancréas et on fait une cholécystogastrostomie palliative.
Le malade de plus en plus amaigri est reparti chez lui.
BILES NOIRES HÉPATO-HUMORALES AVEC MANIFESTATIONS ANGIOCHOLÉCYSTIQUES.
1) Cas pur rentrant dans le cadre de ce que nous avons appelé les « hépato-colitiques >» de MM. Desplas et Jacques Dalsace.
(Observation obligeamment communiquée par notre Maître le D' DALSACE).
M. H.., âgé de 28 ans est entré à la Pitié vers le mois de février 1929 pour appendicite chronique.
Depuis des années, il présentait des migraines, de l’urticaire, une grande fatigabilité; son intestin fonctionnait inégalement et il présentait constamment un teint subictérique (a eu un ictère franc en 1926).
L'examen clinique préopératoire a montré un ensemble de symptômes : signes d’appendicite chronique, de stase cœco-colique avec gargouillement, ictère, douleur au point vésiculaire, par ailleurs, fatigue profonde, céphalée, dépression et neurasthénie. Ces symptômes ont permis de penser avant l’opération, même sans tubage duodénal, qu’il devait s’agir d’une bile noire.
Intervention le 1 mars 1929 (D' DEspLas). Anesthésie à Péther. Incision verticale. L'intervention montre :
— un confluent appendiculaire sclérosé enflammé dur. Appendicectomie, enfouissement.
—— une grosse distension coœco-colique avec péricolite latéro-postérieure et membrane inflammatoire, plicature de lappendice à angle droit, dilatation des vaisseaux.
— épiploon à grosses veines distendues.
— grosse vésicule qui se vide mal, péricholécystite inférieure importante avec distension du cystique par torsion, bile noire, cholécystostomie musculaire sur sonde.
Les suites opératoires ont été bonnes, l’élévation de la température n’a pas dépassé 38 et elle est très vite revenue à la normale.
Nous résumerons seulement l’examen anatomo-pathologique de l’appendice pratiqué par le D' Germaine CHEVILLON : Appendice court et étroit, lumière ‘très réduite, oblitérée à la partie moyenne. Au microscope : 1) A la partie moyenne : oblitération de la lumière appendiculaire et transformation fibreuse de toutes les couches. On ne ‘trouve que du tissu conjonctif très dense; 2) A la pointe: la lumière persiste remplie de mucopus, épithélium très altéré. Appendicite chronique oblitérante avec lésions inflammatoires de la pointe.
Examen bactériologique de la bile : (Le D' Germaine CHE- VILLON) :
1) Examen direct : Bleu et Gram : pas d’éléments microbiens;
2) Ensemencement sur gélose lactosée, bouillon, gélose Veillon : Après 48 h. aucune colonie microbienne sur aucun des 3 milieux : Bile aseptique.
La fistule vésiculaire est maintenue par une sonde de Malécot. L’écoulement de jour : bile claire et peu abondante. de nuit : bile sombre et abondante. Peu à peu le malade présente un engraissement notable. Il a moins de céphalées; son teint se recolore.
Cure à Châtel-Guyon du 28 juillet au 15 août: durant cette cure, dans l’ensemble, en même temps que la sécrétion des 24 h augmente, la bile se clarifie progressivement. A la suite de cette cure, engraissement de 3 kgs 1/2. Le malade présente une physionomie bien pleine, rose, il n’a plus son teint cholémique.
On enlève le drain après la cure à Châtel le 16 août. La bile s’écoule toujours.
Le 6 septembre 1929 à l’anesthésie régionale on ferme la fistule. On circonscrit l’orifice muqueux auquel adhère la
paroi vésiculaire. On enfouit cet orifice par deux points de suture. On ferme la paroi : le péritoine n’a pas été ouvert.
Le malade a été revu en janvier 1934, l’état s’est maintenu complètement transformé, grossé activité physique et intellectuelle. Disparition du subictère, des migraines, de l’urticaire et des périodes de dépression.
2) Bile noire dans un cas de lithiase biliaire sans infection vésiculaire.
(Observation obligeamment communiquée par notre Maître le D' DALSACE).
Mme K.., entre à la Pitié le 15 octobre 1930. On porte le diagnostic de cholécystite calculeuse chez une jeune femme ayant eu plusieurs grossesses. Elle a présenté une série de crises subintrantes. Cliniquement : grosse vésicule perceptible.
intervention le 21 octobre 1930 (D' DespLas). Elle moutre une vésicule augmentée de volume et tendue. A la ponction il s’en écoule un liquide blanchâtre mucoïde tel que celui qu’on a appelé bile blanche. On trouve dans la vésicule 5 gros calcuis à facettes que l’on extrait. La voie biliaire principale est intacte, Il ne s’écoule pas de bile par le cystique. On met une sonde dans le col de la vésicule.
Dès le lendemain de l'intervention il s’écoule par la sonde de la bile noire. L’examen bactériologique n’y révèle la présence d’aucun germe.
La sonde s’élimine spontanément le 10 novembre 30.
La malade sort le 22 novembre 1930.
Elle à été revue le 4 février 1931 en excellent état.
3) Bile noire dans un cas de cholécystite non lithiasique.
(Observation obligeamment communiquée par notre Maître le D' DALSACE).
Mme Q... est hospitalisée à la Pitié en juin 1929. Elle pré-
sente une histoire clinique complexe. Depuis longtemps elle présente des lourdeurs pendant les digestions, des somnolences, des douleurs intermittentes dans le flanc droit, un teint jaune; de plus, accès de tristesse, de colère, idéation lente et difficile. Bref on porte le diagnostic de cholécystite chronique à crises successives avec des antécédents coliques et appendiculaires. En présence des troubles psychiques, on a pensé à la bile noire.
Intervention le 25 juin 1929 (D' Despras). Péricolite droite. Appendice enflammé. Appendicectomie. Vésicule tendue dure, A la ponction : bile marron foncée. Cholécystostomie à la peau,
La bile qui a coulé noire les premiers jours, est passée
successivement ensuite par des alternatives de jaune clair et de jaune foncé.
La malade est sortie le 8 août 1929.
Elle a été revue le 2 octobre 1929 date à laquelle on enlève la sonde vésiculaire. La malade a engraissé. Elle ne
souffre plus. Son caractère devient plus facile. Elle est moins triste et moins irritable.
Le 9 octobre la fistule a déjà diminué d’étendue.
Par la suite elle s’est fermée complètement.
L'examen bactériologique de la bile a montré la présence de très nombreux colibacilles en culture presque pure.
L'histoire de cette malade réalise le type de la cholécystite non lithiasique avec bile noire,
4) Bile noire dans un cas de cholécystite, accompagnée de lithiase cholédocienne.
(Observation obligeamment communiquée par notre maître le D' DALSACE).
Mme S..., entre à la Pitié le 15 mars 1930.
Elle présente une histoire à peu près typique de lithiase biliaire, à localisation cholédocienne. Actuellement elle présente des crises subintrantes et se trouve dans un véritable état de mal sans élévation de la température.
Intervention le 18 mars 1930 (D' DEspras). On ‘trouve une grosse vésicule enflammée pleine de bile. La ponction de la
vésicule ramène une bile noire avec un peu de pus. Pas de calculs intravésiculaires. Le cholédoque est dilaté : dans son segment pancréatique on trouve 2 calculs mobiles qu’on extrait. Après il vient de la boue biliaire. On laisse : un drain dans la vésicule, un drain dans le cholédoque.
Le diagnostic opératoire confirme donc qu’il s’agit d’une lithiase cholédocienne sans lithiase vésiculaire.
L'examen bactériologique de la bile montre la présence de colibacilles. La bile s’écoule d’abord noire puis jaune foncé et devient peu à peu jaune claire.
On enlève le drain le 7 avril 1930.
La malade sort tout à fait soulagée le 11 avril 1930 avec un moral excellent.
Vu : Le Doyen, G. Roussy.
Le Président de la thèse, LOEPER.
Vu et permis d’imprimer :
Le Recteur de l’Académie de Paris,
CHARLÉTY,
bad: fe shit de din,
dl se ef ht à à
