CHAPITRE PREMIER

DU RACHITISME EN GÉNÉRAL

Sous le nom de rachitisme on décrit généralement une lésion du tissu osseux, se montrant pendant la période de développement du squelette et caractérisée par son ramollissement et sa tendance à constituer des déformations. Cette manière de concevoir le rachitisme me semble absolument insuffisante; sans doute, ce sont bien les altérations du tissu osseux qui dominent la scène; mais elles ne constituent pas à elles seules toute la maladie. A côté du défaut de résistance du tissu osseux, il faut encore faire entrer en ligne de compte les altérations des muscles et des ligaments, qui jouent un rôle incontestable dans la production des difformités. Chez les rachitiques, les muscles sont le plus souvent grêles et faibles, parfois même ils sont le siège d’une atrophie manifeste, en même temps, les ligaments présentent un relâchement remarquable, d’où la production de mouvements anormaux de latéralité. La chose est au plus haut point évidente dans l’étude du genu valgurn, elle est également très frappante dans la scoliose au début, où il suffit parfois de faire étendre les malades pour voir les courbures anormales du rachis disparaître,

ou du moins s’atténuer considérablement. Qu’est-ce à dire, sinon que, dans les cas de cette nature, il n’y a pas encore de déformations osseuses véritables, et que la déviation du rachis est uniquement due à la laxité des ligaments. Plus tard évidemment, les lésions osseuses priment tout le reste; mais il y a toujours une part importante à faire aux altérations des muscles et des ligaments. C’est là une notion féconde au point de vue de la thérapeutique. C’est donc à tort selon moi, que l’on s’est demandé si, dans le pied plat, dans la scoliose et le genu valgum, la lésion était primitivement osseuse, musculaire ou ligamenteuse. Moimême autrefois j’ai eu le tort de présenter la question sous ce jour, aujourd’hui je ne le ferais plus, sachant bien qu’à côté des altérations osseuses, il y a une part importante à faire aux lésions des muscles et des ligaments. En un mot, le rachitisme doit être défini, non pas une lésion du système osseux, mais bien une maladie de l’appareil locomoteur, os, muscles et ligaments.

Nous n’avons pas ici à traiter dans tous ses détails la question de pathogénie et de nature du rachitisme, elle est d’ordre médical; la maladie nous intéresse surtout au point de vue des difformités auxquelles elle donne naissance. Nous ne pouvons cependant nous abstenir de dire ce que l’expérience nous a appris au sujet des causes de la maladie. De ces causes, la plus puissante et la plus généralement répandue nous semble être l’alimentation artificielle. Sans doute nous voyons bien des enfants rachitiques qui sont nourris au sein par leur mère, mais c’est là, il faut bien le dire, l’exception. Il s’agit alors fréquemment d’une alimentation au sein continuée pendant une durée exagérée, au delà de l’âge de dix-huit mois à deux ans par exemple, lactation fournie par des mères épuisées, à l’exclusion de toute autre alimentation, ou bien avec une alimentation complémentaire irrationnelle.

Quelle que soit d’ailleurs l’importance prépondérante qui revient aux troubles digestifs dans la pathogénie du rachitisme, ce serait une erreur de croire que ce soit la cause exclusive de la maladie. Il est des enfants qui ont été soumis à l’alimentation la plus rationnelle, qui n ont jamais souffert de troubles gastro-intestinaux, et qui, cependant, présentent des altérations rachitiques évidentes. Une cause qui nous paraît devoir être souvent incriminée, c est 1 existence, chez les jeunes enfants, de maladies-des organes respiratoires ; telles sont, par exemple, la broncho-pneumonie, les bronchites répétées, et surtout la coqueluche qui, par sa

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longue durée, est pour les petits malades une cause sérieuse d’affaiblissement. Joignez-y encore les vomissements répétés qui accompagnent la toux dans la coqueluche, et qui sont pour les malades une cause de dénutrition. Souvent, nous trouvons notées ces diverses affections des organes respiratoires, à l’exclusion de toute autre cause, dans nos observations. Il est encore une circonstance que l’on peut parfois invoquer, mais non très fréquemment, c’est l’hérédité. Il nous arrive assez souvent de voir plusieurs enfants d’une même famille atteints de rachitisme, mais ici, on pent penser que la mauvaise hygiène a été la cause de l’éclosion du rachitisme chez les divers enfants, et l’influence de l’hérédité n’est pas démontrée. Parfois, au contraire, des parents atteints de déformations rachitiques évidentes nous amènent des enfants qui sont manifestement rachitiques. La chose est banale pour la scoliose où nous voyons souvent la maladie s’étendre à plusieurs générations, par exemple, remonter de la jeune fille à la mère et à la grand’mère.

Voici un fait relatif à une petite fille de dix ans présentant une scoliose à double courbure, convexité dorsale droite, lombaire gauche, en même temps qu’un genu valgum très prononcé du côté droit. L’enfant n’a marché qu’à trois ans, et a eu des déviations rachitiques des tibias. Or, sa mère est atteinte de scoliose dorsale à convexité droite, elle-même a été rachitique dans son enfance, elle a eu des déviations rachitiques des membres inférieurs et n’a marché qu’à l’âge de sept ans.

Si les troubles gastro-intestinaux sont loin de constituer l’origine unique du rachitisme, il ne faut pas non plus les considérer comme faisant partie intégrante du tableau clinique de la maladie. Sans doute, il est bon nombre de rachitiques athrepsiques ; mais ce serait une grosse erreur de confondre le rachitisme avec l’athrepsie. A côté de ces pauvres petits rachitiques à figure vieillotte et souffreteuse, atteints de diarrhée verte et de sueurs profuses, dont le ventre ballonné et les articulations noueuses contrastent avec une maigreur squelettique, il en est beaucoup d’autres dont l’état général reste excellent et dont la nutrition ne laisse rien à désirer. Ce sont des enfants de dix-huit mois à deux ans par exemple, qui possèdent un teint frais et rose, un embonpoint souvent excessif. Ils n’en présentent pas moins des altérations du squelette qui se rattachent manifestement au rachitisme, chapelet costal, dépression des hypochondres, nouures des

extrémités osseuses, genu valgum, incurvations des tibias, etc. En un mot, à côté du rachitisme athrepsique, il y a une place à faireau rachitisme floride. Ce mot même de rachitisme appliqué à des enfants dont l’état général est excellent et à des déformations, osseuses peu prononcées sonne mal aux oreilles des parents; aussi ai-je habitude d’employer l’expression de dystrophie osseuse, qui traduit la même pensée, sans faire une fâcheuse impression..

C’est surtout chez les très jeunes enfants, au voisinage de la deuxième année, que se voit le rachitisme athrepsique, tandis que, plus tard, vers quatre ou cinq ans, il n’est pas rare de rencontrer des déformations osseuses chez des enfants dont la santé est florissante, dont l’état général ne laisse rien à désirer. Bien que souvent, avec les années, le rachitisme arrive à la guérison et que l’on voie se corriger spontanément des courbures osseuses extrêmement prononcées, il n’est cependant pas rare de voir persister des déformations squelettiques, alors que la maladie générale elle-même est guérie; on ne s’étonne pas dès lors de rencontrer chez des enfants de huit à dix ans, par exemple, dont la santé générale est excellente, des déformations qui remontent à un rachitisme de la première enfance, depuis longtemps guéri. Mais, pour les déformations qui font leur apparition beaucoup plus tard, au moment de l’adolescence, par exemple vers l’âge de treize, quatorze ou quinze ans, la question prête à discussion. Ces déformations de l’adolescence sont-elles attribuables à la même cause que les déformations de la première enfance? En un mot, la question que nous avons à discuter ici est celle du rachitisme tardif.

Certains auteurs distinguent nettement du rachitisme les déformations qui se produisent au moment de la puberté. Dans cette' manière de voir, le rachitisme serait une affection limitée uniquement à la première enfance et qui ne se verrait pas après l’âge decinq ans; c’est dans ce sens, par exemple, que se prononce- Trousseau dans ses leçons sur le rachitisme l. Il rattache à l’ostéomalacie les déformations qui se produisent à l’époque de la puberté. « A partir de la troisième année, dit-il, la croissance sa ralentit jusqu’à l’époque de la puberté, alors elle reprend un nouvel élan, et il n’est pas rare de voir l’individu grandir de cinq à six pouces dans l’espace de dix à douze mois; alors aussi lo squelette éprouve une modification analogue à celle qu’il subissait

p 1^rousseau’ Unique médicale de l’Hôlel-de-Dieu de Paris, tome III, Rachitis,

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dans la première enfance. Lorsque, dans ces conditions, sous l’influence de causes occasionnelles qui le plus souvent nous échappent, l’ostéomalacie survient, elle présente les plus grandes analogies avec le rachitis des enfants; je dis analogies, mais non pas similitude. »

Au contraire, Tripier, dans l'article Rachitisme du Dict. encyclop., admet, à côté du rachitisme intra-utérin et du rachitisme de l’enfance, le rachitisme de l’adolescence ou tardif. L’ostéomalacie, dit-il, ne saurait être mise en cause, tant que le sujet n’a pas dépassé l’âge de soudure des épiphyses.

Sir W. Jenner, dans ses leçons classiques sur le rachitisme, parle d’un enfant chez lequel les symptômes du rachitisme ne se sont montrés qu’après l’âge de trois ans, il cite également le cas d’une fillette devenue rachitique à l’âge de neuf ans.

Drewitt a montré, à une réunion de la Pathological Society , en 1880, un garçon, âgé de dix ans, chez lequel la maladie était des plus évidentes ; la commission chargée d’étudier le cas arriva aux mêmes conclusions que l’auteur, et, à la mort de l’enfant, deux ans plus tard, on trouva dans les os les signes habituels du rachitisme. Clutton 1 rapporte le cas d’une jeune fille de douze ans, présentant depuis douze ou dix-huit mois des signes de rachitisme, alors que toute difformité faisait défaut chez elle précédemment. Sa dentition avait été en retard, et elle n’avait marché qu’à trois ans et demi. Les principaux symptômes du rachitisme étaient, chez elle, l’augmentation de volume des épiphyses, l’incurvation énorme des jambes et l’exagération de courbure de la clavicule. Le même auteur rapporte un cas de Pitts relatif à une jeune fille de quatorze ans, qui, quatre années auparavant, avait été traitée pour un pied plat; à ce moment, elle ne présentait aucune déformation attribuable au rachitisme. C’est à douze ans que la maladie fit graduellement son apparition; il n’y avait pas eu chez elle de rachitisme de la première enfance, elle avait marché à douze mois. Les signes principaux du rachitisme qu’elle présentait étaient l’exagération de volume des épiphyses, l’énorme incurvation des jambes, à droite un genu valgum, à gauche un genu varum, une nutrition misérable, un arrêt de croissance, et l’absence de développement sexuel.

Ransford2 signale le cas d’une jeune fille de quatorze ans