Gazette des hôpitaux , 1891, p

2. Keating’s Cyclopædia of Diseàses of Children, vol. II, 225.

3. Cautley, Recrudescent or late Rickets, Brit. med. Journ., 4 janv., 1896.

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muscles étaient flasques ; il avait cet aspect épuisé et cette couleur terreuse de la peau qui caractérisent le rachitisme dans sa forme grave. Dans l’espace de six mois après le début de l’attaque, il eut des genu varum très développés, ayant été forcé de prendre, trois mois auparavant, un emploi qui l’obligeait à beaucoup marcher. »

« A ce cas, dit Mac Ewen, je puis en ajouter deux autres... L’un d’eux commença à douze ans, l’autre à dix-huit ans; tous les deux se terminèrent par un genou en dedans, après avoir présenté une série de symptômes appartenant seulement au rachitisme \ »

Pour moi, dès le jour où j’ai commencé à m’occuper d’une manière spéciale de la chirurgie orthopédique, j’ai été frappé de l’analogie complète, sinon de l’identité absolue entre les déformations auxquelles donne naissance le rachitisme de la première enfance et celles de l’adolescence. Dès lors j’ai admis l’identité de nature entre ces deux espèces de difformités; qu’elles se montrent pendant la première enfance ou seulement au moment de l’adolescence, elles reconnaissent suivant moi une cause unique, le rachitisme. J’ai développé pour la première fois cette idée à propos de la scoliose essentielle des adolescents, dans la communication que j’ai faite sur ce sujet en 1890, au congrès international de Berlin. « Pour nous, disais-je à ce moment, l’altération du tissu osseux dans la scoliose est analogue à celle qui existe au niveau de l’extrémité inférieure du fémur dans le genu valgum. On sait que Mac Ewen a invoqué, pour expliquer le genu valgum qui se montre dans la seconde enfance et dans l’adolescence, un rachitisme tardif qui ne diffère de celui de la première enfance que par l’époque de son apparition. Les recherches anatomo-pathologiques de Mickulicz sont venues confirmer cette opinion, en démontrant que les lésions osseuses existant au niveau de l’extrémité inférieure du fémur dans le genu valgum étaient identiques à celles du rachitisme. »

Et plus loin, j’ajoutais, pour bien préciser ma pensée : « En résumé, pour nous, la cause initiale, celle qui prime toutes les autres dans la scoliose essentielle des adolescents, c’est le trouble de nutrition des vertèbres pendant la période du développement; c’est en un mot le rachitisme vertébral de l’adolescence, plus ou moins analogue, sinon identique, à celui de la première enfance1 2.»

1. Mac Ewen, Ostéotomie , traduct. de Démons , Paris, 1882, p. 2 et 3.

2. Kirmisson, Pathogénie et traitement de la scoliose essentielle des adolescents, Revue d’Orthopédie, 1890.

Cette opinion que je défendais alors, je n’ai cessé depuis lors de la professer, et tous les faits que j'ai pu observer m’ont conduit à admettre l’existence du rachitisme tardif ou de l’adolescence, tout à fait analogue, sinon identique dans ses manifestations, au rachitisme de la première enfance. J’en rapporterai ici quelques exemples qui ne sauraient laisser place au doute.

Voici, par exemple, une observation que nous avons publiée en commun avec notre collègue et ami le Dr Schwartz1. Elle a trait à un jeune homme de seize ans, présentant à la fois une cypho-scoliose et un genu valgum. Tout d’abord on aurait pu croire qu’on se trouvait là en présence d’une scoliose secondaire d’origine statique, liée à l’inclinaison vicieuse du bassin, elle-même sous la dépendance de ce fort degré de genu valgum. Mais, en interrogeant ce jeune homme, on apprend immédiatement que sa scoliose a débuté à l’âge de sept ans, tandis que son genu valgum remonte seulement à l’âge de quatorze ans et demi environ, époque à laquelle il a commencé à se livrer à de durs travaux. C’est donc en réalité la scoliose qui a été la première en date; il n’y a pas relation de cause à effet entre les deux difformités, mais seulement succession. Chez ce jeune homme, la scoliose de la première enfance et le genu valgum de l’adolescence sont dus à une seule et même cause, le rachitisme.

Dans un grand nombre de cas, la marche a été inverse, ce sont les déformations rachitiques des membres inférieurs qui se sont montrées les premières, et la scoliose a fait son apparition plus tard, au moment de l’adolescence. Ce qui fait que souvent on n’admet pas l’existence du rachitisme antérieur chez les malades scoliotiques, c’est qu’au moment où nous les examinons, toute trace de déformation des membres inférieurs a disparu par suite du redressement spontané. Aujourd’hui même j’examinais une fillette de onze ans et demi, présentant une volumineuse scoliose dorsale supérieure à convexité droite avec asymétrie très marquée des deux épaules. La mère de cette enfant a constaté il y a un an le début de cette difformité qui n’a cessé depuis lors de faire des progrès rapides. A première vue, les membres inférieurs de cette jeune fille sont parfaitement droits; mais nous apprenons qu’il y a six ans, à l’âge de cinq ans, par conséquent, elle a subi un double

1. Kirmisson et Schwartz, Cypho-scoliose de la première enfance coïncidant avec un genu valgum de l’adolescence chez un jeune homme de seize ans, Revue d’Orthopedie, 1894.

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redressement à l’Hôpital Trousseau, et, en effet, nous apercevons à la partie inférieure des cuisses deux cicatrices qui sont la trace évidente de deux ostéotomies supracondyliennes de Mac Ewen.

il n’y a pas relation de cause à effet entre le genu valgum et la scoliose. En effet, la scoliose remonte à l’âge de 7 ans, tandis que le genu valgum date seulement de l’âge de 14 ans.

Il y a quelques années, j’ai pu recueillir dans mon cabinet un exemple très intéressant de rachitisme tardif. Il s’agit d’une jeune fille de quinze ans bien portante, présentant des déformations multiples du squelette. Elle a eu, il y a quatre ans, à l’âge de onze ans, par conséquent, à la suite d’une contusion, une douleur

persistante en arrière du grand trochanter gauche, qui s’est prolongée pendant deux ans. A l’âge de treize ans, cette jeune fille m’a été présentée une première fois, et j’ai constaté chez elle une douleur fixe et un empâtement fongueux, en arrière du grand trochanter, qui m’ont fait porter le diagnostic d’inflammation de la bourse séreuse rétro-trochantérienne. Le tout a disparu sans suppuration. Déjà, quand j’ai examiné pour la première fois cette jeune fille à l’âge de treize ans, elle présentait un commencement de scoliose.

Je la revois une seconde fois à quinze ans, et je constate chez elle une scoliose à double courbure avec convexité dorsale droite, lombaire gauche. Il existe une voussure manifeste de l’angle postérieur des côtes droites et de la région lombaire gauche. Le bassin est oblique, l’épine iliaque antérieure et supérieure droite plus basse que la gauche. En rapport avec cette obliquité du bassin, il existe une incurvation des tibias à convexité externe beaucoup plus prononcée à droite qu’à gauche; de là, raccourcissement du membre droit d’un centimètre; il y a un double pied plat valgus manifeste.

Ce qu'il y a de particulièrement intéressant dans ce cas, c’est qu’il n’y a jamais eu chez cette jeune fille de rachitisme de la première enfance. Les déformations multiples du squelette sont survenues seulement depuis le traumatisme de la région trochantérienne gauche, c’est-à-dire depuis l’âge de onze ans. La mère, qui a toujours eu sa fille auprès d’elle, est affirmative sur ce point. Les déformations du squelette sont survenues en dehors de toute maladie générale, avec un état de santé en apparence des plus satisfaisants. Une sœur de la malade a été soignée par moi pour une cypho-scoliose d’origine congénitale. Il n’y a pas d’autres antécédents héréditaires; le père et la mère, que je connais, sont tous les deux vivants et bien conformés; il y a quatre autres frères et sœurs bien portants et bien conformés également.

Voilà donc un exemple très net de rachitisme tardif. Dernièrement, j’ai pu en recueillir un autre fort intéressant également dans mon service de l’hôpital Trousseau. Il est relatif à une jeune fille de quatorze ans présentant un genu valgum droit associé à un certain degré de genu varum gauche. Cette enfant, bien portante jusqu’à l’âge de cinq ans, a présenté de cinq à huit ans des troubles gastro-intestinaux très accentués, et c’est à partir de huit ans qu ont commencé à se montrer les déviations des membres infé-

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rieurs dont elle est atteinte; au dire de la mère, le genu valgum a d’abord été double, mais le côté gauche s’est redressé spontanément, aujourd’hui il existe à droite un genu valgum très prononcé. A peu de distance au-dessus de l’interligne articulaire on sent un bourrelet très marqué répondant au cartilage épiphysaire. Un bourrelet semblable existe à l’extrémité supérieure du tibia, surtout marqué au côté externe; à gauche, on note un genu varum, lié à une incurvation du tibia à convexité externe ; comme à droite, il existe des bourrelets épiphysaires au niveau du fémur et du tibia. La jeune fille étant debout, on constate un abaissement du bassin du côté droit; il existe une voussure légère des côtes supérieures droites et des côtes inférieures gauches, en un mot, il y a une scoliose légère. La malade porte en outre des nouures très volumineuses de l’extrémité inférieure des os de la jambe et de l’avant-bras, absolument identiques aux nouures qui font partie du tableau symptomatique du rachitisme de la première enfance.

Voilà donc un cas très net de rachitisme tardif, puisque, jusqu’à l’âge de cinq ans, l’enfant n’a présenté aucune difformité. Celles-ci sont survenues de cinq à huit ans, et sous la même influence que les déformations consécutives au rachitisme de la première enfance, c’est-à-dire comme suite de troubles gastro-intestinaux ‘graves et longtemps prolongés.

Ce qui fait que beaucoup d’auteurs se refusent à admettre le rachitisme tardif ou de l’adolescence, ce sont les différences symptomatiques qui existent entre cette dernière forme et le rachitisme de la première enfance. Dans ce dernier, en effet, les lésions du squelette sont habituellement multiples et diffuses ; c’est ainsi qu’à côté des incurvations des tibias, nous notons le plus souvent : le chapelet costal, l’enfoncement des régions hypochondriaques, les nouures des extrémités osseuses, le volume exagéré du crâne, etc. Au contraire, les lésions qui constituent le rachitisme tardif ou de l’adolescence sont le plus souvent isolées; la malade porte uniquement une scoliose, un genu valgum. Mais il est à cette règle de nombreuses exceptions, et, comme nous l’avons dit, il n’est pas rare de rencontrer, dans le rachitisme tardif de l’adolescence, des lésions multiples, par exemple, une scoliose associée à un certain degré de genu valgum, à un pied plat, à de l’incurvation des tibias, à des déformations du sternum, etc. Il y a donc lieu d’établir à cet égard une division entre les différents cas de rachi-

tisme tardif. Les uns répondent à la forme généralisée tout à fait comparable à ce qu’on observe dans le rachitisme de la première enfance; les autres sont constitués par une détermination locale isolée.

Il est encore, au point de vue de l’évolution, une distinction importante à établir. Chez certains malades, en effet, le rachitisme de l’adolescence fait suite à celui de la première enfance ; c’est, en somme, un rachitisme tardif, parce qu’il est prolongé. Chez d’autres malades, au contraire, les lésions du rachitisme se montrent au moment de l’adolescence, sans avoir été précédées du rachitisme de la première enfance.

Quelle que soit d’ailleurs la forme symptomatique de la maladie, quelle qu’ait été son évolution, précoce ou tardive, quelle que soit sa pathogénie, le grand fait qui la caractérise au point de vue chirurgical, c’est la perte de résistance, c’est le défaut de solidité du tissu osseux. L’os ramolli offre une résistance insuffisante aux actions mécaniques qui s’exercent sur lui, il se laisse infléchir, et ainsi sont constituées les difformités dont l’étude s’impose à l’attention du chirurgien.

Mais il ne nous suffit pas d’indiquer ainsi d’une façon sommaire le mécanisme de la production des difformités ; nous devons nous efforcer d’élucider d’une façon plus précise leur pathogénie, question singulièrement ardue, qui a suscité, et qui suscite encore à l’heure actuelle les controverses les plus vives.

Cherchons tout d’abord à préciser le mode de résistance du tissu osseux à l’état normal.

La structure du tissu osseux n’est pas quelconque, indifférente; elle répond à un type constant pour chaque os ou pour chaque portion d’os déterminée. Et ce type anatomique, c’est-à-dire la direction des travées osseuses, est tout à fait conforme à ce qu’exigent les lois de la résistance des matériaux. Il n’y a pas très longtemps que la démonstration de ces faits a été fournie d’une manière rigoureuse ; cependant depuis longtemps déjà certains auteurs avaient fixé leur attention sur la disposition spéciale des travées osseuses. C’est, il faut bien le dire, le col du fémur qui, dans l’immense majorité des cas, a été le point de départ des observations. Déjà Bourgery, Wiard, Wyman, Engel, s’étaient occupés de la question et avaient fourni des figures qui démontrent d’une manière plus ou moins ■exacte la véritable constitution du tissu spongieux. On trouvera cet historique et les figures qui s’y rapportent dans le bel

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ouvrage de Julius Wolfï sur la loi de transformation des os i; je n’y insiste pas plus longtemps. Mais, c’est au professeur d’anatomie Hermann von Meyer (de Zurich) qu’appartient surtout le mérite d’avoir appelé l’attention sur cette question de la disposition anatomique du tissu osseux. En 1867, Meyer soumit ses préparations à l’examen de la Société des naturalistes de Zurich.

Culmann, l’éminent professeur de l’école Polytechnique de Zurich, qui assistait à cette séance, fut immédiatement frappé de l’identité de disposition des trabécules osseuses du tissu spongieux et des lignes qui représentent les trajectoires de pression et de tension dans la statique graphique. Culmann constata, en particulier , l’analogie frappante entre la disposition des fibres osseuses du fémur et les trajectoires de tension dans une grue courbe du système Fair-

baim. Il se proposa dès Fig. 158. — Figure représentant la photographie d’une

ïrt„D j- V • i „ . coupe transversale de l’extrémité supérieure du fémur

lors de dessiner les tra- chez un garçon de 15 ans. (J. Wolff.)

jectoires de tension pour

l’extrémité supérieure du fémur; mais, pour cela, il fit différentes hypothèses et simplifications. Tout d’abord il négligea les saillies du grand et du petit trochanter, et modifia un peu la forme de l’extrémité supérieure du fémur en la ramenant à celle de la grue courbe dont nous avons parlé plus haut. Il considéra l’os, non comme un tube, mais comme un cylindre plein et homogène, et supposa le poids du corps évalué à 30 kilogr. pour chaque articula-

1. Julius Wolff, Das Gesetz der Transformation der Knochen, Berlin, 1892.

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tion coxo-fémorale, réparti uniformément entre les points A et B ffig. 1S9), et construisit les trajectoires de tension pour cette figure. Il constata que leur direction répond d’une manière frappante à celle des fibres osseuses. Ces trajectoires de tension s’obtiennent en déterminant pour des points très rapprochés d’un corps les lignes suivant lesquelles la tension ou la pression s’exercent normalement au point considéré; réunissant ensuite par une ligne courbé ces points très rapprochés les uns des autres, on obtient ainsi les trajectoires de pression, et les trajectoires de traction. Ces deux lignes courbes ou trajectoires représentent la direction suivant laquelle s’exercent la pression et la traction maxima; de sorte que les fibres osseuses placées sur la direction de ces lignes n’ont aucune tendance à glisser les unes sur les autres; il en résulte, comme le fait remarquer Hoffa, une solidité aussi grande que possible avec une économie aussi considérable que possible de matériaux.

Si l’on revient au schéma de Culmann, on voit qu’un poids appuyé en D tend à presser les unes contre les autres toutes les molécules appartenant à la poutre courbe ou grue du système Fairbairn représentée en ABC, ou du moins toutes celles qui sont situées dans la concavité de la courbe, dans la moitié EBC : au contraire, toutes les molécules situées du côté -convexe AEC tendent à s’écarter les unes des autres; sur elles s’exerce la force de traction. Plus on s’approche de la ligne médiane EC, plus les forces de pression et de traction diminuent; elles arrivent même à être tout à fait nulles au niveau de la ligne médiane EC, qui constitue une véritable ligne neutre. Au niveau ■de cette ligne, il n’y a donc pas tendance au glissement des molécules les unes sur les autres ; la résistance à vaincre étant nulle, il n’est pas besoin de matériaux abondants. Aussi voyons-nous dans le col fémoral au niveau de cette ligne médiane, les fibres osseuses

Fig. 160. — Si l’on suppose un poids D appliqué au levier figuré par ce dessin, on voit que ce poids tend à presser les unes contre les autres toutes les molécules comprises entre B et C, tandis qu’il tend à dissocier toutes les molécules comprises entre A et C; entre les deux, se trouve une ligne neutre EC, où ne s’exerce ni pression, ni tension.

très raréfiées, tandis que, du côté concave et du côté de la convexité du col, elles forment deux faisceaux destinés à supporter l’effort de pression et celui de tension. Entre ces deux faisceaux se trouvent des fibres arciformes destinées à les relier entre eux.

On a reproché à la théorie de Wolff ce fait que la distribution des fibres osseuses suivant les trajectoires de pression et de tension ne se retrouve nulle part ailleurs que dans le col fémoral. Cette objection ne me semble pas avoir de portée. Il est bien évident, en effet, que l’extrémité supérieure du fémur présente une disposition spéciale qui ne se retrouve nulle part ailleurs. Rien détonnant dès lors quelle possède une structure particulière en rapport avec sa conformation extérieure. Mais ce qu’il y a d’important à noter, c’est que partout la direction des trabécules osseuses est disposée de la façon la plus favorable à la résistance. J. Wolff a montré que partout les trabécules osseuses s’entrecroisent à angle droit et viennent tomber perpendiculairement sur les surfaces de terminaison de l’os.

Dans ces dernières années, ces recherches sur l’architecture du tissu osseux ont été poursuivies avec patience par le regretté professeur Albert (de Vienne) h Elles sont intéressantes en particulier, en ce qui concerne le calcanéum et l’astragale. Sur le calcanéum, les fibres osseuses venant tomber perpendiculairement sur la face extérieure de l’os, se poursuivent dans son épaisseur. Elles convergent toutes vers le ligament calcanéo-astragalien. Elles semblent se continuer à travers ce ligament jusque dans l’épaisseur de l’astragale, et là, former deux faisceaux, dont l’un se dirige vers le scaphoïde; l’autre, vers l’articulation tibio-tarsienne. Aujourd’hui, nous possédons, en dehors du procédé de Wolff, qui consiste à découper les os en tranches très minces, un moyen d’étude intéressant dans la radiographie, qui nous permet de suivre la direction des travées osseuses ; nous en donnons comme exemple la très belle épreuve radiographique ci-jointe que nous devons à l’obligeance du Dr Allaire (de Nantes).

Les études de Julius Wolff sur l’architecture du tissu osseux ont servi à cet auteur de point de départ pour modifier complètement les idées qui avaient cours sur la pathogénie des difformités. Depuis Hueter et Volkmann, on a coutume d’attribuer la production des difformités à la répartition inégale de la pression

1. Albert, Wiener Medic. Presse, 1900, n° 1, et Wiener Klin. Rundschau , 11 mars 1900, n° 10.

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au niveau des extrémités articulaires. Si le malade prend habituellement une attitude vicieuse, il en résulte qu’une partie de la surface articulaire est soumise à une pression exagérée, tandis que l’autre portion est au contraire exempte de la pression qu’elle supporte à l’état normal. De là, le nom de théorie de la surcharge articulaire, et l’expression de Belastungsdeformitâten employée par les auteurs allemands pour caractériser la variété de défor-

Fig. 161. — Épreuve radiographique sur laquelle on voit la direction des travées osseuses dans l’intérieur du calcanéum.

mations que nous avons en vue à ce moment. Supposons, par exemple, qu’il s’agisse de la production du - genu valgùm. Là cause en serait dans l’habitude que prennent les jeunes gens obligés de faire de longues stations debout, de placer leur membre dans l’abduction combinée à la rotation complète en dehors. Il en résulte que les muscles et les ligaments de la partie interne du genou sont tiraillés. La pression communiquée aux plateaux du tibia par l’intermédiaire de l’extrémité inférieure du fémur cesse de se répartir également sur toute l’étendue des surfaces articulaires; la pression est diminuée au niveau du condyle interne du fémur et de la tubérosité interne du tibia. Elle est, au contraire, augmentée au niveau de la tubérosité externe du tibia et du con-

Kirmisson. — Difformités acquises. 15

dyle externe du fémur; de ce côté, il y a surcharge. De là résulte la production de la difformité. En effet, d’après la théorie de la surcharge (Belastungstheorie) il y a arrêt d’accroissement de l’os dans les points qui sont soumis à une pression exagérée, tandis qu’au contraire, dans les points qui ne subissent plus la pression normale, il y a continuation, ou même exagération de l’accroissement de l’os en longueur. De là, la production de la difformité, qui, dans le cas du genu valgum, par exemple, consiste dans un affaissement du condyle externe du fémur avec saillie exagérée du condyle interne, et déjettement de la jambe en dehors. De même, dans la scoliose, l’inclinaison du tronc vers la droite, par exemple, détermine une surcharge de la moitié droite du rachis; d’où l’affaissement de la moitié droite des corps vertébraux, tandis que la moitié gauche possède sa hauteur normale. On trouve cette théorie de la surcharge exposée par Yolkmann dans Y Encyclopédie de Pitha et Billroth1.

Julius Wolff, avons-nous dit, est parti de la constitution normale du tissu spongieux, et des considérations mathématiques qui s’y rattachent, pour combattre cette théorie de la surcharge articulaire et y substituer ce qu’il appelle la loi de la transformation du tissu osseux (Transformationsgesetz). Par le procédé qui sert à scier l’ivoire, il a fait des tranches minces du tissu osseux, qui lui ont permis d’étudier le tissu spongieux, soit à l’état normal, soit à l’état pathologique. Il a pu ainsi obtenir de très belles préparations qui, reproduites par la photographie, sont figurées dans son ouvrage 2. Or, il a constaté sur ces coupes que la disposition des trabécules osseuses n’est pas conforme à ce qu’enseigne la théorie de la pression. D’après cette dernière théorie, il devrait y avoir arrêt de développement dans les points où la pression est exagérée et, au contraire, apport exagéré de substance osseuse dans les points où la pression est diminuée. Or, les résultats observés sont absolument inverses; par exemple, sur l’extrémité supérieure d’un tibia provenant d’un genu valgum, il trouve le tissu spongieux épaissi, condensé, au côté externe, dans le point soumis à une pression exagérée, tandis qu’à la partie interne, les trabécules osseuses sont infiniment plus minces et les aréoles plus larges. De même, dans la scoliose, on trouve, du côté de la con-

1. Voir Volkmann, Orthopædische Chirurgie, in Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie , zweiter Band, 2e Abtheilung, p. 683 et suivantes.

2. Julius Wolff, Dus Gesetz der Transformation der Knochen, Berlin, 1892.

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cavité, une substance osseuse beaucoup plus dense, beaucoup plus solide; vers la convexité, au contraire, les aréoles sont plus larges et les trabécules du tissu osseux plus minces. Ces résultats, proclame J. Wolff, sont absolument contraires à ce qu’enseigne la théorie de la pression. Si cette dernière était vraie, en effet, on devrait constater la raréfaction du tissu osseux dans les points où la pression est exagérée, du côté de la concavité, dans la scoliose, par exemple, et, au contraire, l’hyperostose dans les points où la pression est amoindrie; c’est absolument l’inverse que nous constatons. Les modifications de pression ne joueraient donc pas, d’après Wolff, dans la production des difformités, le rôle qu’on leur a attribué jusqu’ici. La pathogénie des difformités, d’après cet auteur, serait toute différente. De même qu’à l’état normal les os possèdent une forme extérieure et une structure intime qui sont en rapport avec les fonctions qui leur sont dévolues, de même, dans les circonstances pathologiques, lorsque les conditions de la statique du corps sont modifiées par des attitudes anormales, on voit les os modifier à la fois leur forme extérieure et leur structure pour s’adapter aux fonctions nouvelles qu’ils doivent remplir. En un mot, les difformités ne seraient autre chose que l’adaptation des os à leurs fonctions nouvelles, dans les conditions où les placent les attitudes anormales du corps. Et, chose particulièrement intéressante, à chaque modification de forme extérieure correspond une modification dans la structure intime, se faisant d’après des lois exactes, d’où l’expression de Transformationsgesetz.

Quelque soin que j’aie apporté à lire et à relire le travail de Wolff, j’avoue n’avoir pas saisi en quoi sa théorie avait renversé la théorie ancienne de la pression. Comme Hueter et Yolkmann, il fait remonter aux attitudes vicieuses la production des difformités; c’est seulement sur le mécanisme intime de leur production qu’il est en désaccord avec ces auteurs. En ce qui me concerne, je pense que, quelle que soit la manière dont on interprète le rôle des attitudes vicieuses, elles ne sauraient jamais jouer le rôle de causes primitives; elles doivent être toujours envisagées comme des causes secondaires. La cause initiale, la cause primitive, c’est le défaut de solidité du tissu osseux; c’est ce défaut de résistance de la substance osseuse qui, pendant toute la durée de la période de croissance, doit porter selon nous le nom de rachitisme. C’est un fait des plus curieux que de voir la disposition intime des tra-

bécules osseuses correspondre si exactement à ce qu exigent les. lois des mathématiques pour leur donner leur maximum de solidité. Tant que ces trabécules osseuses ont leur résistance normale, le tissu osseux, en effet, supporte l’effort auquel il est destiné; mais la résistance du tissu osseux est-elle amoindrie, ses trabécules se laissent affaisser, les alvéoles du tissu spongieux sont comblés, et peu à peu il se produit une fusion des diverses trabécules entre elles, un véritable tissu compact, identique au tissu compact des diaphyses qui, comme le montrent tous les travaux sur la constitution du tissu osseux, doit être considéré comme un véritable tassement, un véritable feutrage des trabécules du tissu spongieux. J. Wolff lui-même cite les travaux antérieurs de Duvernoy, de Rufz, de J. Guérin, qui, tous, notent la condensation du tissu osseux surtout marquée du côté de la concavité des diaphyses, et aboutissant parfois à l’oblitération complète, ou, tout au moins, au rétrécissement énorme du canal médullaire. Tous les chirurgiens, connaissent cette éburnation des os rachitiques qui rend parfois si pénible leur section dans l’ostéotomie. 11 y a là un travail de cicatrisation que l’on peut comparer à la formation du cal dans les fractures. Si donc nous voulions résumer la façon dont nous comprenons le mode de développement des difformités, nous dirions que le fait initial est pour nous le défaut de résistance du squelette; de là, l’affaissement des trabécules osseuses qui comble les alvéoles du tissu spongieux, et aboutit à un travail d’hyperostose. comparable à la cicatrisation du tissu osseux dans les fractures.

Du reste, Yolkmann lui-même, tout en se montrant partisan de la surchage articulaire, est loin de méconnaître la part qui revient au défaut de résistance du tissu osseux. Les positions, habituelles longtemps conservées, dit-il, sont un des principaux facteurs de cette répartition inégale de la charge sur les surfaces, articulaires. Dans ces attitudes vicieuses, certains ligaments sont distendus; mais le fait est d’importance secondaire; ce qui prédomine, c’est la faiblesse musculaire. A côté de la faiblesse musculaire, il faut incriminer aussi la faiblesse primitive des os.

On le voit, les idées exprimées par Yolkmann sont exactement celles que nous exposions en commençant, à savoir que, dans le rachitisme, il y a lieu d’envisager à la fois les lésions du tissu, osseux, celles des muscles et des ligaments, qui jouent, suivant lescas, un rôle plus ou moins important.

Quant aux causes générales du rachitisme, il n’est pas douteux

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que, dans la première enfance, les maladies du tube digestif ne jouent le rôle principal. Nous avons indiqué aussi la part à faire aux maladies de l’appareil respiratoire, bronchites, broncho-pneumonie, coqueluche; plus tard, au moment de l’adolescence, les maladies générales peuvent également exercer une influence fâcheuse ; mais il n’est pas douteux qu’à cette époque la part principale doive être faite au surmenage. Aussi n’y a-t-il aucun rapport de fréquence entre les accidents du pied plat valgus douloureux, ceux du genu valgum, chez les jeunes gens des classes laborieuses qui entrent à ce moment en apprentissage, et chez ceux des classes riches qui ne sont soumis à aucune fatigue exagérée. Souvent même en voyant se développer rapidement des scolioses volumineuses chez des jeunes gens forts, puissamment musclés, et jusque-là indemnes de rachitisme, je me suis demandé s’il n’y avait pas une part à faire dans l’étiologie du rachitisme tardif au traumatisme. J’ai vu plus d’une fois, comme j’aurai occasion de le dire, des scolioses volumineuses se développer chez de jeunes garçons, de dix-sept à vingt ans, qui avaient subi un traumatisme ou fait de violents efforts. Nous connaissons en effet le rachitisme du cal ; nous connaissons ces cas de fractures qui se sont répétées 12 et 15 fois en un même point, et qui n’ont abouti parfois qu’à des consolidations vicieuses ou incomplètes. De même aussi, l’attention a été attirée d’une manière spéciale dans ces dernières années sur ces déformations qui se produisent consécutivement à des fractures de la colonne vertébrale méconnues. Ces déformations se montrent d’une façon lente, insensible; il n’est pas douteux qu’elles reconnaissent pour cause un tassement progressif du tissu osseux. Nous connaissons de même l’usure du tissu osseux qui se produit consécutivement aux fractures du col du fémur et qui fait que, dans certains cas, la tête semble reposer directement sur le grand trochanter, après disparition du col en totalité. Il est donc possible que, dans l’avenir, on démontre d’une façon précise que le traumatisme peut devenir la cause du développement du rachitisme pendant la période de croissance.

Une autre cause que nous ne pouvons nous empêcher d’incriminer, c’est l’état du système nerveux central. On connaît bon nombre de scolioses qui sont symptomatiques de maladies primitives du système nerveux central (maladie de Friedreich, maladie de Morvan, paralysie infantile, etc). Ce n’est pas celles-ci que nous avons en vue en ce moment; mais on ne peut s’empêcher

d’être frappé de l’état de certains scoliotiques dont toute l’attitude dénote un état d’affaissement, d’hébétude cérébrale, en même temps qu’une atonie générale du système musculaire. On ne peut pas dire que, chez eux, il existe une maladie définie du système nerveux; mais, d’autre part, chez eux aussi, le système nerveux n’est pas normal. Déjà certains efforts ont été faits pour attribuer à toutes les scolioses une origine nerveuse primitive. Il y a là certainement une exagération ; mais, d’autre part, il n’est pas douteux que l’état du système nerveux central mérite d’être pris en considération dans la pathogénie des difformités. On a fait remarquer également que, chez certains jeunes gens atteints de genu valgum, de pied plat valgus douloureux, il existait des troubles circulatoires habituels du côté des extrémités des membres. Chez eux, les mains et les pieds sont constamment glacés, violacés et facilement couverts de sueurs ; il y a là un ensemble de symptômes qui peuvent être mis sur le compte de troubles trophiques, eux-mêmes sous la dépendance du système nerveux. Ce sont là évidemment des questions qui ne peuvent être que posées pour le moment, et à propos desquelles l’avenir nous dira quelle est la part exacte de vérité.

En résumé donc, le défaut de résistance du système osseux, voilà pour nous, pendant l’enfance et l’adolescence, la cause primitive, essentielle, des difformités. Toutes les autres causes, au nombre desquelles les attitudes vicieuses, ne sont que secondaires, accessoires. En d’autres termes, et comme j’ai l’habitude de le répéter souvent à propos de la scoliose, ce n’est pas parce qu’on se tient mal qu’on se déforme; mais bien plutôt, on se tient mal parce qu'on se déforme, parce que tout l’appareil locomoteur manque de solidité.

Quelle que soit du reste la part que l’on soit disposé à faire aux attitudes vicieuses dans la production des difformités, que l’on adopte la théorie de la surcharge, ou que l’on voie dans les difformités l’adaptation de la forme de l’os aux nouvelles conditions fonctionnelles, il est un point daps les travaux de Julius Wolff auquel on ne saurait attacher trop d’importance, c’est celui qui démontre qu à chaque forme nouvelle correspond une adaptation nouvelle de la structure du tissu osseux. Je fais bon marché des théories, mais le fait anatomique reste, et il possède, au point de vue des indications thérapeutiques en orthopédie, la plus haute importance. Le fait peut aisément se formuler de la façon sui-

DU RACHITISME EN GÉNÉRAL

vante : à letat normal, chaque os présente une structure spéciale, parfaitement déterminée, qui lui donne son maximum de résistance, de solidité, et le rend aussi propre que possible à l’accomplissement de ses fonctions. Vienne à se produire, sous une influence quelconque, un changement dans la forme extérieure de l’os, à ce changement de forme correspond un changement dans la texture, dans l’orientation des trabécules osseuses qui les dispose de la façon la plus favorable à l’accroissement de la résistance, en d’autres termes, qui les adapte de la façon la plus heureuse aux conditions mécaniques nouvelles dans lesquelles elles se trouvent placées. Or, ce que faisait un trouble physiologique, la thérapeutique peut prétendre également le réaliser. Nous pouvons en effet concevoir, par des exercices orthopédiques appropriés faisant prendre aux malades des attitudes déterminées, diamétralement inverses des attitudes pathologiques, la possibilité de corriger les déformations acquises ; nous pouvons également arriver au même but par l’application successive d’appareils qui maintiennent les membres dans une position inverse de leur attitude vicieuse. En effet, tant que l’os n’est pas devenu éburné, tant qu’il ne s’est pas produit une véritable hyperostose consolidant le membre dans l’attitude vicieuse qu’il a contractée, nous pouvons lui imprimer un redressement. Nous pouvons espérer qu’un travail salutaire, absolument inverse du travail pathologique, se produira, et imprimera aux trabécules osseuses une direction en rapport avec la forme extérieure nouvelle et avec le mode de fonctionnement nouveau auquel l’os est soumis. Ce sont là les principes qui font la base même de l’orthopédie.

A côté du défaut de résistance du tissu osseux qui est la cause des difformités, à côté des attitudes vicieuses qui agissent très fréquemment comme causes occasionnelles, il est encore un facteur qu’il importe de ne pas négliger, c’est l’influence de la pesanteur. Son rôle se manifeste d’une façon évidente par la disproportion énorme qui existe, sous le rapport de la fréquence des difformités rachitiques, entre le membre inférieur et le membre supérieur. Si la fréquence des difformités rachitiques des membres inférieurs est un fait banal; au contraire, ces mêmes difformités constituent, au niveau des membres supérieurs, une rare exception. C’est qu’aux membres inférieurs entre en jeu un nouveau facteur, la pesanteur dont l’influence ne se fait que très rarement sentir au niveau des membres supérieurs. Il existe même une différence

notable, sous le rapport du degré des déformations, entre les depx membres inférieurs. Toutes les déformations, genu valgum, incurvations rachitiques des tibias, pied plat valgus, sont habituellement plus marquées à gauche qu’à droite. La cause en est dans ce fait que nous rejetons habituellement le poids du corps vers la gauche dans la position dite du hancher où nous nous appuyons sur le membre inférieur gauche, tandis que nous surélevons le talon et la plante du pied du côté droit, et, par là même, la moitié droite du bassin. On peut donc dire, d’une manière générale, que, si, nous sommes droitiers du membre supérieur, nous sommes le plus souvent gauchers du membre inférieur. Delà l’importance plus grande des déformations du membre inférieur gauche; de là, la prépondérance de la scoliose lombaire primitive à convexité gauche. C’est un point qui ressortira, du reste, des détails dans lesquels nous allons entrer à propos de chacune des difformités.