CHAPITRE PREMIER

La notion de spécificité de la tuberculose est aujourd’hui établie sur des bases inébranlables, grâce aux recherches de Villemin qui ont prouvé l’inoculabilité des lésions, et à la découverte de Koch qui nous a révélé l’existence du bacille tuberculeux. Mais les conclusions que la chirurgie moderne a tirées de ces notions me paraissent erronées, surtout en ce qui concerne le traitement de la tuberculose osseuse et articulaire chez les enfants. On a admis en effet que les manifestations osseuses et articulaires de la tuberculose que nous avons sous les yeux constituent des déterminations locales de la maladie, par opposition aux déterminations viscérales •dont s’occupent les médecins. On a assimilé la tuberculose, au point de vue de son traitement, aux tumeurs malignes, et l’on a

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établi la nécessité de supprimer d’emblée le foyer tuberculeux en totalité pour empêcher la généralisation. Trop souvent cet espoir a été déçu, et l’on a vu, même après les opérations les plus larges et les mieux conçues faites primitivement, survenir la récidive sur place ou la généralisation à distance. En ce qui concerne la chirurgie osseuse et articulaire chez les enfants, cette doctrine a donné, au point de vue orthopédique, des résultats déplorables. Aussi je me propose de la combattre ici, en opposant aux larges opérations sanglantes qui ont pour but la suppression complète des foyers tuberculeux, les résultats que peut fournir la méthode conservatrice à cette époque de la vie.

Ce qui caractérise, en effet, la tuberculose osseuse et articulaire chez l’enfant, c’est, en dehors de sa fréquence extrême, la puissance de réparation des lésions, qui se traduit, à cette période de l’existence, par de fréquentes guérisons spontanées, ou succédant à des traitements palliatifs variés. La méthode conservatrice est donc largement applicable dans l’enfance, et il y a d’autant plus lieu d’y recourir que les interventions radicales, amputations, résections, curettages, laissent nécessairement à leur suite des déformations qui ne font que s’aggraver avec les progrès de l’âge.

En ce qui concerne les amputations, il n’est pas besoin d’insister longtemps pour démontrer combien il est triste de priver un enfant de l’un de ses membres et quel déplorable avenir lui est, en pareil cas, réservé. Mais il est une circonstance particulière qui rend plus fâcheux encore le pronostic des amputations faites dans la première enfance. C’est dans l’enfance, en effet, qu’on voit parfois se produire, par suite de l’accroissement des os en longueur, cette déformation des moignons à laquelle Verneuil a donné le nom de conicité physiologique, et dont j’ai pu moi-même observer un certain nombre d’exemples. Ce n’est pas indifféremment sur tous les segments de membre que se montre la conicité physiologique du moignon. C’est surtout au bras et à la jambe qu’on l’observe. Là, en effet, les cartilages épiphysaires supérieurs conservés sont ceux qui contribuent surtout à l’accroissement de l’os en longueur; ce sont ceux que M. Ollier a appelés les cartilages fertiles. Dans les amputations de la cuisse et de l’avant-bras, les épiphyses fertiles, c’est-à-dire les épiphyses inférieures, ont été supprimées; il y a moins à craindre l’allongement du squelette dans le moignon, et, par suite, la conicité physiologique. Cette déformation peut devenir l’occasion d’ulcérations, de douleurs, qui obligent à pratiquer la

résection de l’extrémité saillante de l’os; plusieurs fois j’ai dû pratiquer cette petite opération (fig. 1).

Pour ce qui est des résections, il semble tout d’abord que l’enfance soit l’àgedes résections par excellence, justement à cause de cette tendance à la réparation spontanée que nous invoquions en commençant. Toutefois, si l’on examine la question de plus près, on voit qu’il est bien des correctifs à apporter à cette proposition. Sans doute, comme l’ont démontré Volkmann, Kœnig, Lannelongue, la tuberculose articulaire dans le jeune âge débute le plus habituellement par les extrémités osseuses. Mais ce serait une erreur de croire qu’il en soit toujours ainsi ; il est bon nombre de cas (et M. Ollier l’a parfaitement établi dans son Traité des Résections) dans lesquels le début des lésions tuberculeuses se fait dans les parties molles. Dans les cas mêmes où la lésion initiale occupait le tissu osseux, elle ne tarde pas à envahir au loin les parties molles, et il est souvent bien difficile, pour ne pas dire impossible, d’extirper les parties malades en totalité ; de là, trop souvent, des fistules et des suppurations interminables. On a pu même dire, non sans une grande exagération, que, le plus souvent, dans les résections, on enlevait des parties osseuses saines, et l’on laissait persister les tissus malades. Même dans les cas où la totalité des parties malades n’a pu être enlevée, les résections sont susceptibles de rendre de grands services, en permettant de mettre largement à nu les foyers tuberculeux, de les débrider, de les drainer convenablement, de les modifier, soit par le feu, soit par les caustiques liquides, de les soumettre à des pansements antiseptiques rigoureux. Il n’est donc pas douteux que les résections osseuses bien conduites ne puissent rendre des services dans le traitement de la tuberculose articulaire. Mais les résections, même les mieux réussies, même lorsqu’elles ont été suivies d’une guérison parfaitement aseptique, sont passibles, chez l’enfant, d’un grave reproche. Elles

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déterminent fatalement, en effet, un raccourcissement qui ira en s’accentuant avec les progrès de l’âge, du fait de la suppression d’un ou plusieurs cartilages épiphysaires. Tel malade qui, immédiatement après la résection, avait un raccourcissement de 5 à 6 centimètres, pourra présenter dans la suite un raccourcissement de 10 à 42 centimètres, et n’avoir plus qu’un membre presque complètement inutile. Aux considérations tirées de l’existence du raccourcissement, il en est en effet d’autres qui viennent se joindre; par exemple, celles qui dérivent de l’établissement d’une pseudarthrose flottante. Si la mobilité est très précieuse au membre supérieur, elle constitue au contraire, au membre inférieur, un grand danger, en privant le membre de la stabilité qui lui est nécessaire pendant ïa marche et la station. C’est là le reproche que l’on peut adresser à bon nombre de résections de la hanche. Il faut encore tenir compte des déviations qui peuvent se produire à la suite de certaines résections. Le fait est classique, au niveau du genou, où l’on voit, même après les résections les mieux réussies, se produire des flexions angulaires ou des déviations latérales. C’est là, du reste, un point sur lequel nous aurons l’occasion de revenir en parlant de ces résections en particulier. Si donc, chez les adolescents, de dix-huit à dix-neuf ans, par exemple, qui ont fait presque toute leur croissance, les résections constituent une précieuse ressource, elles doivent être évitées autant que possible dans la première et dans la seconde enfance.

Restent les opérations portant uniquement sur les parties molles, telles que l’excision des masses tuberculeuses, le grattage, le curettage. Ces opérations sont nées de l’assimilation qu’on a faite, à un moment donné, entre la tuberculose chirurgicale et les tumeurs malignes. On a espéré, en supprimant complètement la lésion tuberculeuse primitive, mettre obstacle à la généralisation. Mais, tout d’abord, cette idée de tuberculose locale est-elle bien solidement établie? La lésion qu’on a sous les yeux est-elle bien véritablement la lésion initiale? Il est très difficile de l’affirmer. Souvent il existe dans le poumon des granulations tuberculeuses que même la percussion et l’auscultation la plus attentive ne parviennent pas à révéler. Souvent aussi le siège primitif de la tuberculose est dans les ganglions bronchiques. D’autre part, ces opérations ne sont pas toujours aussi radicales qu’on l’avait espéré, en ce qu’il est impossible d’enlever en totalité les parties malades. C’est ce qu’on constate trop souvent dans les extirpations de ganglions

tuberculeux, où la récidive, ou plutôt la continuation du mal, ne tarde pas à se manifester. L’année dernière encore, je recevais dans mon service une jeune fille de quinze ans environ qui portait, dans la région soüs-maxillaire gauche, une tumeur ganglionnaire grosse comme la moitié du poing. Au-devant de cette tumeur se voyait une longue incision transversale; c’était la trace d’une opération d’extirpation pratiquée deux mois auparavant par l’un de nos collègues les plus distingués des hôpitaux. Le nom de l’opérateur m’est garant que l’opération avait été pratiquée aussi bien que possible, et cependant la récidive n’avait pas tardé à se montrer. Je me suis contenté de soumettre cette jeune fille au traitement arsenical; après quoi, je l’ai envoyée faire une saison à Berck-sur-Mer. Je l’ai revue à son retour de Berck; elle est aujourd’hui guérie, et cela sans aucune intervention nouvelle.

Il est encore un autre reproche que l’on peut faire aux opérations sanglantes dirigées contre les lésions tuberculeuses, c’est celui de favoriser les inoculations secondaires. En effet, à côté de la tendance à la guérison spontanée, il est une autre particularité de la tuberculose chirurgicale chez les enfants qui mérite d’être bien connue : c’est la facilité avec laquelle se font chez eux les généralisations tuberculeuses, et cela non pas au hasard dans les divers points de l’organisme, mais presque toujours sur les méninges, sans que nous puissions en donner exactement la raison. Peut-être cependant les phénomènes très actifs d’évolution dont le cerveau est le siège à cette période de la vie rendent-ils compte de cette localisation. La méningite tuberculeuse, voilà la grave complication qui menace l’enfant au cours de l’évolution de la tuberculose chirurgicale. Les causes de son développement sont fort obscures, et de nouvelles recherches seraient nécessaires à ce sujet. Mais il nous semble qu’une des causes les plus importantes de son apparition, c’est l’existence de la septicémie. Tant que les foyers tuberculeux sont à l’abri du contact de l’air, le danger est moindre; mais quand, par suite de l’ouverture des abcès, les foyers tuberculeux communiquent largement avec l’air extérieur, quand aux bacilles de la tuberculose se joignent d’autres micro-organismes, ce sont ces associations microbiennes qui constituent le danger principal; c’est surtout dans le cours de la septicémie chronique à laquelle donnent parfois naissance le mal de Pott et la coxalgie suppurée que s’observe la méningite tuberculeuse. La conclusion à en tirer, c’est que la meilleure prophylaxie que nous puissions

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faire, est d’éviter par tous les moyens possibles le développement de la septicémie. C’est là encore un argument puissant qui s’ajoute à tous les autres pour recommander, dans le traitement de la tuberculose chirurgicale, l’observation d’une stricte antisepsie.

Paraphrasant l’ancien adage de Niemeyer, j’ai l’habitude de répéter devant mes élèves ce que j’ai dit déjà, en 1897, à la Société de chirurgie : Le plus grand danger que puisse courir un tuberculeux, c’est de devenir septicémique1.

On m’objectera justement qu’avec les procédés de la méthode antiseptique, ce danger n’est plus à craindre actuellement à la suite des opérations radicales, curettages, évidements, résections, entreprises contre la tuberculose. Mais il y a là une dangereuse illusion. Quelque soin que l’on mette à poursuivre dans les profondeurs de la plaie tous les foyers tuberculeux, quelques précautions minutieuses que l’on prenne dans la réalisation de l’antisepsie, trop souvent on laisse échapper quelque foyer tuberculeux, et l’on voit se produire, à la suite de l’opération, des fistules souvent interminables. Si, du reste, les méthodes radicales ont largement bénéficié de l’antisepsie, on ne voit pas pourquoi la méthode conservatrice n’en tirerait pas, elle aussi, le plus large profit. Grâce à elle, nous pouvons mener à bien des interventions qui, dans la chirurgie ancienne, n’auraient eu aucunes chances de succès, et c’est là encore une considération puissante qui s’ajoute à toutes celles que nous avons exposées précédemment pour nous faire rejeter les opérations dites radicales dans le traitement de la tuberculose chirurgicale.

Nous leur préférons les différents procédés de la méthode conservatrice que nous devons exposer maintenant, et qui trouveront leur application suivant chaque cas particulier. Le premier élément de cette méthode, le plus indispensable dans le traitement de la tuberculose articulaire, c’est l’immobilisation rigoureuse, et non pas l’immobilisation pure et simple, mais bien l’immobilisation dans une bonne position. Ç’a été en effet le grand mérite de Bonnet (de Lyon) de démontrer que, pour chacune des articulations en particulier, il existe une position qui doit être regardée comme la position de repos, et dans laquelle on doit placer le membre pendant le traitement des maladies articulaires chroniques. Nous aurons à déterminer cette position pour chacune des articulations

1. Voit Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 1897, p. 496, discussion sur la coxalgie,

en particulier. Un autre point sur lequel il est très important de bien s’entendre, c’est celui du sens exact à donner au mot immobilisation. Il faut soigneusement distinguer l’une de l’autre l’immobilisation de la partie malade et celle du malade lui-même en totalité. La plus grave objection qu’on ait faite à l’immobilisation, c’est de condamner au repos absolu les petits malades, à l’âge où ils ont le plus besoin d’exercice et de mouvement pour favoriser le développement de leurs organes. Tout d’abord il est à remarquer que les enfants, précisément parce qu’ils ont des viscères en bon état, supportent beaucoup mieux l’immobilisation qu’on ne le croirait au premier abord. On n’a pas à craindre chez eux les congestions pulmonaires, l’asystolie, les troubles digestifs, qui se montrent trop souvent chez les adultes pendant le séjour au lit prolongé. D’ailleurs il n’est pas nécessaire, pour traiter par l’immobilisation une maladie articulaire chronique, de soumettre le malade lui-même en totalité à l’immobilisation. Pour le membre supérieur, il ne saurait y avoir aucune difficulté à cet égard. Rien n’est plus simple que d’immobiliser par un appareil convenable l’épaule, le coude ou le poignet, tout en permettant au malade de se lever et de circuler. Pour le tronc et les membres inférieurs, la difficulté est plus grande, et c’est là qu’on a pu faire aux appareils immobilisant tout le corps, comme la gouttière de Bonnet, le reproche de priver les petits malades du mouvement indispensable à leur développement; mais ici précisément les appareils plâtrés nous paraissent réaliser dans la chirurgie osseuse et articulaire un progrès considérable. Nous pouvons aisément, au moyen d’une cuirasse plâtrée, embrassant le tronc, ou même, suivant les cas, la tête et la région cervicale, immobiliser la portion malade du rachis, tout en laissant aux membres supérieurs et inférieurs la totalité de leurs mouvements. De même, dans la coxalgie, rien n’est plus facile que d’immobiliser l’articulation atteinte au moyen d’un appareil plâtré comprenant la cuisse et le bassin, tout en laissant leur liberté entière aux membres supérieurs et au membre inférieur du côté opposé. Du reste, nous recommandons instamment aux parents d’exposer le plus possible leurs petits malades au grand air. Rien n’est plus facile que de déposer les enfants, munis de ces appareils plâtrés légers auxquels je viens de faire allusion, dans de petites voitures de forme convenable, de les promener et de les laisser, autant que la température le permet, exposés au grand air. Je suis si convaincu de l’importance de ce traitement par l’aéra-

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tion, qu’aux pauvres malades de l’hôpital, je conseille de laisser de côté tout médicament, et d’employer à l’achat de ces petites voitures les faibles ressources dont ils peuvent disposer.

C’est ici que se place la question du séjour des enfants, soit à la campagne, soit au bord de la mer. Il est triste de penser que, dans un pays possédant un littoral marin aussi étendu que la France, les stations maritimes soient encore aussi peu multipliées; mais la question est à l’ordre du jour, et nous pouvons espérer que, dans un avenir assez rapproché, des progrès notables seront accomplis. Et nous entendons par stations maritimes, non pas de vastes hôpitaux dans lesquels les enfants soient entassés sur plusieurs étages, et où des chirurgiens ne cherchent que les occasions de pratiquer leur art, multipliant autant que possible les résections, les curettages et les évidements osseux. Nous entendons de simples pavillons, ou mieux des baraquements sans étage, inondés d’air et de lumière de tous côtés, disposés de telle sorte que tous les malades puissent aisément être exposés en plein air pendant toute la durée du jour. Nous ne doutons pas qu’avec de semblables institutions, des médecins, décidés à employer systématiquement la méthode conservatrice dans le traitement de la tuberculose chirurgicale de l’enfance, et laissant de côté toute prétention à la grande chirurgie, n’arrivent à obtenir les meilleurs résultats, et cela au grand bénéfice des malades.

En même temps que les enfants sont soumis à l’air autant que possible, il est indispensable de parer aux inconvénients de l’immobilisation, en excitant par des affusions froides, par des frictions à l’alcool, les fonctions de la peau sur tous les points qui ne sont pas recouverts par l’appareil.

Un second élément de la plus haute importance dans le traitement de la tuberculose articulaire, c’est la compression. Les travaux récents de Bier sur la stase veineuse comme agent de traitement dans les arthrites chroniques viennent encore démontrer la valeur de la compression. Pour nous, la meilleure manière de réaliser cette compression nous semble être dans l’emploi de la gouttière plâtrée à laquelle on surajoute une épaisse couche de ouate. Supposons, par exemple, qu’il s’agisse d’une arthrite du genou, le membre inférieur repose dans la gouttière qui procure l’immobilisation, en même temps qu’elle sert de point d’appui à la force compressive. Sur la partie antérieure du membre laissée à découvert, on accumule une épaisse couche de ouate, quinze cen-

timètres environ, et la compression est exercée à l’aide de bandes de toile. Grâce à l’élasticité de la ouate, on n’a pas à craindre l’étranglement du membre. Que si, au lieu d’une gouttière, on emploie un appareil circulaire, plâtré ou silicaté, la ouate se tasse,

Fig. 2. — Le membre repose dans une gouttière plâtrée qui sert de point d’appui ; sur sa face antérieure est accumulée une couche de ouate de 15 centimètres de hauteur qui servira à la compression.

l’appareil devient trop large, et la compression est rendue tout à fait illusoire. Une autre manière de réaliser la compression, c’est d’avoir recours à la bande de caoutchouc. Je m’en sers seulement à la fin du traitement, quand je crois pouvoir supprimer l’immobilisation absolue réalisée par l’appareil plâtré. La compression élastique réalisée par la bande de caoutchouc a alors pour effet de parachever l’atrophie des fongosités. Il faut recommander aux parents de l’appliquer toujours de bas en haut et de se contenter de l’appliquer à la surface du membre sans constriction, l’élasti-

Fig. 3. — Aspect du membre quand la ouate a été tassée par la compression de la bande circulaire qui l’entoure.

cité du caoutchouc étant suffisante pour réaliser la compression désirée.

Le troisième élément important à joindre à l’immobilisation et à la compression, c’est la révulsion. Celle-ci pourra, suivant les cas, être faite de manières différentes, soit qu’on ait recours à des

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pommades iodurées, à des applications de teinture d’iode, ou à des pointes de feu superficielles, appliquées en grand nombre sur la peau qui recouvre l’os ou l’articulation malade.

Mais pour peu que les fongosités tuberculeuses soient très développées et que l’articulation soit facilement accessible, nous préférons, pour notre part, recourir à l’ignipuncture, qui, depuis de nombreuses années déjà, nous a fourni les meilleurs résultats. On sait combien son usage est répandu dans la médecine veterinaiie. Bon nombre de chirurgiens, parmi lesquels le professeur Richet, avaient dès longtemps essayé d’en faire sur l’homme l’application. Si les résultats ont souvent été déplorables, cela tient aux conditions dans lesquelles on se trouvait placé à cette époque. On n’avait à sa disposition que des cautères rougis au feu; le volume trop considérable de ces cautères d’une part, d’autre part la boule métallique dont on les surmontait, pour y accumuler du calorique, déterminaient nécessairement la production d’eschares assez larges. D’ailleurs, on ne prenait aucune précaution pour éviter la suppuration; la peau des malades, le plus souvent recouverte d’enduits épidermiques très malpropres au cours des arthrites chroniques, n’était point préalablement nettoyée. La cautérisation une fois faite, on recouvrait les plaies d’un linge cératé quelconque ; il en résultait trop souvent des inoculations septiques ; la suppuration se propageait à l’intérieur même de la grande cavité articulaire, et devant les menaces de septicémie chronique, on était obligé d’en venir à l’amputation, qui, bien souvent, elle-même conduisait à l’infection purulente et à l’issue fatale. Aujourd’hui les conditions sont tout autres ; nous avons dans la pointe fine du thermocautère, dont le volume ne dépasse pas notablement celui d’une grosse épingle, un moyen qui nous permet de ne faire à la peau que des orifices très étroits. J’ai fait construire dans ce but des pointes fines dont le diamètre ne dépasse pas 2 à 3 millimètres et dont la longueur atteint 2 à 3 centimètres, dans le but d’arriver aisément dans la cavité articulaire, même en traversant une couche épaisse de fongosités; je pénètre même avec ces pointes fines dans l’épaisseur des os ramollis. D’autre part, nous nous entourons, dans la pratique de l’ignipuncture, de toutes les précautions que commande la méthode antiseptique. Le malade est endormi; la peau est soigneusement désinfectée avant l’opération; la cautérisation terminée, je touche à la solution phéniquée forte les piqûres faites par la pointe du thermocautère, la peau est

recouverte d’un pansement antiseptique, et le membre immobilisé dans une gouttière plâtrée. Ainsi pratiquée, l’ignipuncture nous fournit tous les jours d’excellents résultats, même dans les cas où le thermocautère pénètre dans des os ramollis, dans les cas où le pus fait issue à travers les orifices des ponctions. Déjà, en 1894, j’ai fait connaître dans Y Union médicale 1 les premiers résultats qui m’avaient été fournis par l’emploi de l’ignipuncture

dans le traitement des arthrites tuberculeuses. Depuis lors j’ai continué sans relâche mes recherches à ce sujet, et actuellement j’emploie d’une façon courante l’ignipuncture dans la tuberculose osseuse et articulaire. De toutes les articulations, celle du genou est celle qui se prête le mieux à l’emploi de la méthode, tant sa synoviale superficielle et largement étalée sous la peau est d’un accès facile; aussi, à chaque instant, ai-je recours à l’ignipuncture dans la tuberculose de cette articulation. Il est nécessaire ici, vu la grande extension de la synoviale, de multiplier beaucoup les pointes de feu, il en faut au moins 60 à 80, éloignées les unes des autres d’un centimètre environ. Dernièrement encore une jeune fille, atteinte d’une double arthrite tuberculeuse des genoux, a été guérie par l’ignipuncture ; son séjour dans mon service

n’a pas dépassé trois mois. Les applications

de la méthode, au niveau du tarse et du cou-de-pied, sont innombrables; j’en citerai un seul exemple, mais il est bien démonstratif. Il s’agit d’une jeune fille de onze ans qui me fut présentée par sa mère pour une arthrite fongueuse du cou-de-pied gauche. Je proposai l’ignipuncture, mais la famille, très timorée, refusa une intervention. Un an plus tard, cette malade me fut présentée de nouveau, la suppuration s’était montrée, et deux fistules s’étaient

établies. On avait demandé une consultation à un chirurgien, professeur dans une faculté de province, et celui-ci avait conseillé

une résection tibio-tarsienne, comprenant l’ablation de l’astragale,

1. Kirmisson, De Pignipuncture intra-cellulaire dans le traitement des arthrites tuberculeuses, Union médicale, 5 mai 1894.

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et, au besoin, celle de l’extrémité inférieure des os de la jambe, ajoutant que deux années au moins seraient nécessaires pour conduire la malade à une entière guérison. Gomme la première fois, je conseillai l’ignipuncture ; cette fois, ma proposition fut acceptée. Une seule séance d’ignipuncture suffit pour procurer une guérison qui, depuis lors, ne s’est pas démentie. J ai revu à plusieurs reprises cette jeune fille; elle conserve tous les mouvements normaux de son articulation tibio-tarsienne. Pour peu, en effet, que l’on intervienne avant que les lésions articulaires ne soient trop prononcées, il est remarquable que l’ignipuncture permet la guérison avec conservation de tous les mouvements de la jointure. La jeune fille dont j’ai parlé plus haut et qui avait une double arthrite fongueuse des genoux a, de même, conservé l’intégrité des mouvements. Je citerai encore un jeune garçon de dix à onze ans que j’ai traité aux Enfants-Assistés pour une arthrite tuberculeuse du coude gauche. Bien que, chez lui, j’aie pénétré à plusieurs reprises dans la profondeur de l’articulation et dans les extrémités osseuses, il a cependant guéri avec la conservation entière des mouvements. Je l’ai revu souvent depuis lors ; chez lui, les mouvements de flexion et d’extension du coude, aussi bien que les mouvements de pronation et de supination, ont conservé toute leur amplitude normale.

A la hanche, la profondeur de l’articulation, l’importance de ses rapports avec les gros vaisseaux et nerfs du membre inférieur, rendent beaucoup plus difficilement applicable l’emploi de l’ignipuncture. On peut cependant la faire au niveau du grand trochanter, circonscrivant toute cette saillie osseuse au moyen de pointes de feu, et pénétrant même, au besoin, dans l’épaisseur de l’os.

Lorsque la suppuration est collectée sous la forme d’abcès, comme il arrive dans le cours du mal de Pott, dans le cours de la coxalgie, dans ces volumineuses collections purulentes qu’on observe souvent au niveau du genou, et qui ont été décrites sous le nom d abcès froids des articulations, il est indiqué de donner évacuation au pus et de modifier par des substances antiseptiques les parois de la poche. Les deux substances qui ont été le plus souvent employées dans ce but sont l’iodoforme et le naphtol camphré. Nous avons essayé l’un et l’autre, et bien que tous les deux nous aient donné des succès, c’est l’iodoforme qui nous a paru méritèr la préférence. Nous l’employons sous la forme

d’éther iodoformé qui a été conseillé par Mosetig (de Vienne) et par Verneuil; la solution dont nous nous servons est une solution à 10 pour 100. Nous avons pour habitude de n’introduire dans la poche que la quantité d’iodoforme que nous comptons y laisser, soit, suivant l’âge de l’enfant et l’étendue de la cavité, 50 centigrammes, 1 gramme, 1 gr. 50 d’iodoforme représentant 5, 10 ou 15 grammes d’éther iodoformé. Grâce à cette précaution, nous n’avons jamais observé d’accidents d’intoxication. Il n’en va pas de même quand on distend la poche à l’aide d’une quantité indéterminée d’éther iodoformé, dont on laisse ensuite ressortir au dehors la plus grande partie. On ne sait jamais exactement quelle quantité d’iodoforme reste dans la cavité, et l’on est exposé à voir survenir des accidents d’intoxication plus ou moins graves. C’est ce qui est arrivé chez un jeune garçon près duquel nous avons été appelé en consultation par un de nos collègues des Hôpitaux, et auquel on avait fait une injection d’éther iodoformé dans un abcès par congestion au cours du mal de Pott. Chez lui, les phénomènes d’intoxication avaient été si graves qu’on avait craint, à un moment donné, de le voir succomber. Grâce à sa grande diffusibilité, l’éther se répand dans tous les points de la poche, et y dépose une couche ténue d’iodoforme. Le grand écueil de la méthode, c’est la difficulté qu’on éprouve parfois à faire sortir, par l’aspiration, à travers la canule du trocart, les grumeaux caséeux. Aussi ai-je fait construire des trocarts plus volumineux que ceux qu’on trouve annexés à l’aspirateur Dieulafoy. Le trocart dont je me sers habituellement pour la ponction des abcès froids volumineux a 3 millimètres de diamètre, et possède un robinet qui permet d’interrompre à volonté la communication avec l’air extérieur.

Le malade étant endormi, la peau est soigneusement nettoyée; je fais avec le trocart la ponction, en évitant les veines sous-cutanées. Lorsque le pus s’est écoulé en totalité, j’injecte dans la poche la quantité d’éther iodoformé que je compte y abandonner. J’ai soin de laisser en place la canule du trocart jusqu’à ce que l’éther injecté soit passé à l’état de vapeurs; ce dont l’on est averti par le gonflement de la poche et sa sonorité à la percussion, révélant la présence de gaz dans son intérieur. Alors seulement j’enlève brusquement la canule du trocart; j’ai soin qu’une petite quantité de matière tuberculeuse contenue dans l’intérieur de l’instrument ne reste pas entre les lèvres de la plaie de façon à déterminer une

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inoculation tuberculeuse de la peau. La brusquerie avec laquelle on arrache d’une main la canule du trocart, tandis que 1 autre main exerce une pression à la surface de la peau, est de nature à éviter cet accident. Souvent un petit grumeau de matière caséeuse est resté appendu à l’extrémité de la canule, et ce grumeau aurait pu se déposer dans le canal de la plaie, si 1 on avait retire lentement l’instrument. La canule du trocart enlevée, on voit sortir peu à peu les vapeurs d’éther sous forme de petites bulles quelquefois mélangées d’un peu de sang, qui se rompent à l’orifice de la plaie; l’iodoforme, au contraire, se dépose sur les parois de la poche. L’avantage de cette manière de faire, c’est de diminuer la tension à l’intérieur de l’abcès, par suite, de diminuer les douleurs et d’éviter le sphacèle de la peau, qu’on a observé dans quelques cas où l’on agissait sur des abcès au niveau desquels l’enveloppe cutanée était déjà amincie.

Nous avons supposé le cas dans lequel l’évacuation du liquide s’obtient avec facilité; dans ces cas, nous procédons comme nous venons de l’indiquer, c’est-à-dire que nous faisons suivre immédiatement l’évacuation de la poche de l’injection iodoformée, sans pratiquer de lavage dans la cavité de l’abcès. Nous considérons en effet le lavage comme une complication inutile qui, malgré toutes les précautions prises, multiplie toujours les chances d’infection. Mais il est des cas dans lesquels l’évacuation complète du liquide ne peut être obtenue, l’écoulement étant incessamment interrompu par des grumeaux caséeux qui viennent boucher la canule du trocart. Force est bien, dans les cas de cette nature, d’avoir recours à des injections de liquide dans la poche. Le liquide dont je me sers est l’eau boriquée stérilisée. L’eau boriquée dissocie les grumeaux caséeux et les entraîne avec elle au dehors, mais ce procédé lui-même est loin de réussir toujours complètement. Il est en effet des cas particulièrement fâcheux dans lesquels le liquide injecté pénètre bien dans la cavité, mais où l’on n’arrive pas à l’en faire sortir, les grumeaux caséeux bouchant incessamment la canule. C’est là, soit dit en passant, une raison pour ne pas injecter dans l’intérieur de l’abcès un liquide toxique. On sait que certains observateurs ayant employé l’acide phénique ou le sublimé, ont eu des accidents mortels; pour notre part, nous le répétons, nous n’employons jamais d’autre liquide que l’eau boriquée stérilisée. Pour favoriser l’écoulement du liquide dans ces cas difficiles, nous avons fait construire un stylet spécial que nous introduisons dans

la canule du trocart. Élargi à son extrémité libre, comme on

le voit sur la figure ci-jointe (fîg. 5), ce stylet laisse filtrer le liquide par capillarité entre sa paroi et celle de la canule. Nous nous sommes inspirés pour la construction de ce stylet de ce qui se passe dans certains cas de cystite pseudo-membraneuse, où la sonde placée dans la vessie est incessamment bouchée par les fausses membranes. Que si, en pareil cas, on vient à insinuer dans l’intérieur de la sonde à bout coupé introduite dans la vessie une bougie filiforme, on voit l’urine couler goutte à goutte par capillarité entre les parois de la sonde et la bougie. Les choses se passent de même avec notre stylet introduit dans le trocart. Mais il faut bien le dire, dans ces cas difficiles auxquels nous faisons allusion en ce moment, où il est nécessaire de se livrer à des manœuvres longues et compliquées, les chances d’infection sont toujours beaucoup plus grandes et le résultat définitif beaucoup plus incertain. Aussi doit-on attendre pour intervenir que la fluctuation soit bien manifeste; en un mot, il faut s’adresser à un abcès, et non à ces amas de matière caséeuse ramollie, semblable à celle qu’on rencontre dans les ganglions bronchiques tuberculeux, et que

Fig. 5. — A, Trocart de 3 millimètres de diamètre, avec robinet, pour la ponction des abcès froids volumineux.

B, Stylet renflé à son extrémité terminale pour faciliter l’écoulement du liquide dans les cas de grumeaux caséeux.

l’on peut très justement dénommer, avec M. Lannelongue, des

tuberculomes. Mais s’il convient de ne pas agir prématurément, d’autre part il ne faut pas attendre que déjà la peau soit rouge et amincie ; il ne faut même pas, dans les abcès profonds de la coxalgie et du mal de Pott, attendre que la collection soit souscutanée; il faut agir quand elle est encore sous-aponévrotique. Il y a là, en un mot, un ensemble de conditions assez difficiles à réaliser, mais que l’expérience clinique permettra vite de préciser.

L’opération terminée, la petite plaie est recouverte d’un pansement antiseptique, et l’immobilité de la région est assurée au moyen d’un large appareil plâtré. C’est là une condition indispensable pour obtenir la guérison des lésions osseuses dans le mal de Pott et la coxalgie, et par suite la suppression de la suppuration.

Sans doute, on peut, dans quelques cas heureux, obtenir, au moyen d’une seule injection d’éther iodoformé, la guérison d’abcès même très volumineux. Plus d’une fois, nous avons obtenu cet heureux résultat; mais, il faut bien le dire, il est assez exceptionnel, et habituellement il est nécessaire de pratiquer deux, ou même trois injections d’éther iodoformé. La plus ou moins grande rapidité avec laquelle la poche se remplit après une première injection guidera sur le moment où il convient d’en pratiquer une seconde. Il faut généralement attendre pour cela trois ou quatre semaines. Le résultat des ponctions successives peut du reste permettre de porter un pronostic sur l’évolution de l’abcès. S’agitil encore, lors de la seconde ponction, d’un pus mélangé de grumeaux caséeux, cela prouve que les lésions tuberculeuses sont toujours en voie d’activité. Le pronostic est plus favorable, si le pus est bien lié, plus ou moins comparable à celui des abcès chauds. Enfin, dans quelques cas, ce n’est plus du pus, que l’on retire par la ponction, mais bien une sérosité visqueuse, plus ou moins fortement colorée en jaune par la présence de l’iodoforme. L’abcès est alors en voie de guérison. Il n’est pas nécessaire, en pareil cas, de s’acharner à enlever par la ponction aspiratrice les dernières gouttes de liquide. Souvent, en effet, on voit une petite quantité de sérosité, qui s’était reproduite après la ponction, disparaître par résorption spontanée. Nous en pourrions citer beaucoup d’exemples; nous nous bornerons au suivant qui nous paraît bien démonstratif. Une jeune fille d’une quinzaine d’années avait été atteinte depuis de longues années d’une tuberculose du genou gauche, qui, depuis quelque temps, s’était réchauffée, et avait abouti à la suppuration. Elle était envoyée à Paris par les méde-

cins de son pays pour y subir la résection du genou. Quand nous la 'vîmes pour la première fois, nous constatâmes que la cuisse gauche était transformée en un vaste sac de pus remontant jusqu’au tiers supérieur du membre, et communiquant largement avec l’articulation du genou. La première ponction qui fut pratiquée dans ce vaste abcès donna issue à près d’un litre de pus ; deux autres ponctions devinrent nécessaires. La dernière ne fournit plus que de la sérosité visqueuse colorée en jaune par l’iodoforme, ce qui nous montra que la paroi de la poche était en voie de subir une heureuse transformation. Nous ne jugeâmes pas nécessaire de pratiquer de nouvelles ponctions, et quand la malade quitta Paris, elle conservait encore dans l’épaisseur de la cuisse un peu de fluctuation. Nous la revîmes plus d’un an après; non seulement toute trace d’abcès avait disparu, non seulement la jeune fille avait un état général excellent, mais elle avait recouvré la plus grande partie des mouvements de l’articulation du genou. Quelle est donc la résection, même la plus heureuse, même la plus habilement pratiquée, qui aurait pu nous donner un semblable résultat? Nous pourrions, disions-nous, citer bon nombre de cas du même ordre ; en voici encore un que nous ne résistons pas au plaisir de rapporter ici, tant il nous semble probant.

Une fillette de treize ans fut amenée dans notre service, parce qu’elle souffrait depuis huit mois de la hanche droite, sans avoir jamais subi aucun traitement. On se demandait depuis ce temps s’il s’agissait d’un rhumatisme, d’une ostéite ou d’une coxalgie. Les douleurs étaient si vives que l’enfant poussait des cris dès qu’on approchait de son lit. Nous dûmes, pour l’examiner, la faire porter sur la table d’opérations et lui donner du chloroforme. Il nous fut dès lors facile de constater l’existence d’une luxation complète de la tête fémorale dans la fosse iliaque externe. Nous fûmes assez heureux pour obtenir la réduction parfaite de cette luxation, absolument comme s’il se fût agi d’une luxation traumatique, et nous nous contentâmes d’immobiliser rigoureusement la région à l’aide d’un appareil plâtré embrassant la cuisse et le bassin, et maintenant le membre dans une position modérée d’abduction. A ce propos, nous faisions remarquer à nos élèves que, sur cette articulation, malade depuis longtemps, dans laquelle existaient sans doute des fongosités abondantes et des lésions osseuses étendues, il était fort à craindre que la suppuration se manifestât comme conséquence des manœuvres auxquelles nous venions de

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nous livrer. Bon nombre de nos collègues, ajoutions-nous, eussent sans doute préféré avoir recours d’emblée à la résection de la hanche, à laquelle nous nous trouverons peut-être contraints ultérieurement. Nos prévisions ne tardèrent pas à se réaliser; un abcès se manifesta à la région fessière, en arrière du grand trochanter, abcès communiquant largement avec l’articulation, comme on pouvait s’en assurer en exerçant des pressions au pli de l’aine, ce qui augmentait la tension de la poche. Cet abcès, nous l’avons traité d’abord par les injections d’éther iodoformé, puis par l’ignipuncture pratiquée dans l’épaisseur des fongosités. Les conséquences de ce traitement ont été des plus satisfaisantes. Au bout d’un an, cette jeune fille nous quittait, complètement guérie; non seulement il n’y avait plus trace d’abcès, ni de fongosités, mais le membre avait exactement la même longueur et la même attitude que celui du côté opposé; tout se bornait à la raideur de l’articulation. Quelle est donc, dirons-nous encore une fois, la résection, même la mieux réussie, qui donnera un pareil résultat?

Je viens de revoirie 15 juillet 1901 cette petite malade, qui est aujourd’hui une belle jeune fille de dix-huit ans. Chez elle, la santé générale et l’état local ne laissent rien à désirer. La tête fémorale est restée bien en place, et, chose curieuse, malgré la suppuration de l’articulation, il reste une quantité très appréciable de mouvements, aussi bien dans le sens de la flexion que dans celui de l’abduction; le membre n’est que très peu atrophié. Il s’est produit seulement, sous l’influence des troubles pathologiques, un arrêt de développement en longueur qui mesure aujourd’hui 6 centimètres, et porte également sur la jambe et sur la cuisse. Malgré cette différence de longueur, la malade ne boite que d’une façon imperceptible, vu l’accommodation du bassin.

Ce qui permet encore de restreindre les indications des résections chez les enfants, c’est la valeur que possèdent chez eux certaines opérations incomplètes, qui n’auraient chez l’adulte aucune chance de succès. De ce nombre sont les évidements osseux et la tunnellisation osseuse, comme du reste M. Ollier en fait en maint endroit la remarque dans son Traité des Résections . Plusieurs fois, dans le cours de tuberculoses envahissantes de l’articulation du genou, nous avons traversé de part en part le tibia et l’extrémité inférieure du fémur; nous avons touché au thermocautère les parois de ce long canal osseux, et nous y avons placé un gros drain.

La guérison s’obtient au bout d’un temps plus ou moins long, avec ou sans élimination de séquestres. Dans la tuberculose des os du tarse, dans celle de l’articulation tibio-tarsienne, souvent nous créons ainsi un canal osseux avec le thermocautère, et nous y plaçons un gros drain. C’est ainsi que, chez un petit garçon de quatre ans, atteint d’une tuberculose de l’articulation tibio-tarsienne droite, qui s’étendait en dépit de l’ignipuncture, nous avons traversé de part en part l’astragale; nous en avons extrait plusieurs petits séquestres, et nous y avons placé un drain. L’enfant a guéri complètement. Nous l’avons revu longtemps après notre intervention; les trajets fïstuleux étaient tous entièrement cicatrisés; le pied avait conservé sa forme et la presque intégralité de ses mouvements. A chaque instant, nous mettons en pratique la tunnellisation osseuse dans la tuberculose du tarse, créant avec le thermocautère, à travers les os et les articulations, de larges conduits à l’intérieur desquels nous déposons des drains en anse servant aux lavages et à l’écoulement du pus.

Sans doute, comparée aux larges opérations sanglantes, résections, évidements, ouverture d’abcès avec grattage des os, la méthode conservatrice est moins brillante ; elle ne conduit que lentement à la guérison. Mais, il ne faut pas s’y tromper, bien souvent les procédés de la méthode radicale ne sont pas si expéditifs qu’ils le paraissent; en dépit de tous les efforts, le mal n’a pas été enlevé en totalité, et l’on voit persister indéfiniment des trajets fistuleux qui peuvent devenir pour les malades une source d’infection. Éviter l’infection, éviter la transformation de la tuberculose fermée en tuberculose ouverte, c’est là l’idée directrice qui nous guide dans l’emploi de la méthode conservatrice.

L’objection qu’on peut lui faire, c’est d’exiger parfois un temps assez long pour arriver à une complète guérison. Toutefois, ce n’est pas là une objection générale, et nous avons déjà cité des cas dans lesquels la ponction et l’injection d’éther iodoformé, l’ignipuncture, nous ont procuré la guérison dans un court espace de temps que les méthodes radicales elles-mêmes n’auraient pu abréger. Mais, il faut bien l’avouer, il n’en est pas toujours ainsi; et, dans certains cas, la guérison complète exige un temps assez considérable. A ce propos, nous faisons observer que les enfants ne sont pas, comme les adultes, des soutiens de famille. On comprend qu’un ouvrier, obligé de nourrir par son travail sa femme et de nombreux enfants, préfère à un traitement conservateur plus

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long un traitement radical qui le guérira en quelques jours, fût-ce même au prix du sacrifice d’un membre. Ces considérations ne sauraient avoir de valeur chez les enfants ; chez eux, au contraire, le temps employé à la conservation d’un membre est véritablement du temps gagné.

Mais pendant le temps employé à la conservation, les malades ne sont-ils pas exposés à la généralisation de la tuberculose ; ne les voit-on pas succomber, soit à la méningite, soit à la tuberculose pulmonaire? Ce serait là, on le comprend, la plus grave objection que l’on pourrait faire au traitement conservateur. Mais, dans la pratique, cette objection ne se vérifie pas; je le répète chaque jour, mon service d’hôpital est largement ouvert. Chacun peut y voir, non seulement la pratique des opérations, mais encore y suivre les malades, soit avant, soit après l’intervention. Les généralisations tuberculeuses, soit du côté des méninges, soit du côté des poumons, y sont tout à fait exceptionnelles, et l’on ne peut certainement pas dire que nos méthodes de traitement y exposent plus que les méthodes radicales. Au contraire, les enfants soumis aux différents procédés de la méthode conservatrice présentent un état général satisfaisant : ils n’ont pas de fièvre; ils ne tardent pas à reprendre des forces et de l’appétit. Sous ce rapport, les injections iodoformées ont une action des plus remarquables; en même temps qu’elles procurent la guérison des abcès tuberculeux, elles exercent sur la santé générale une action des plus avantageuses. Nul doute que ces résultats heureux obtenus dans un service d’hôpital, c’est-à-dire dans des conditions hygiéniques qui laissent grandement à désirer, ne soient largement dépassés, le jour où la méthode sera mise en œuvre, non plus dans des hôpitaux parisiens, i mais dans des sanatoria maritimes où toutes les conditions de l’hygiène pourront être réalisées.

Parmi les procédés les plus intéressants de la méthode conservatrice, je dois signaler encore l’attouchement de toutes les surfaces, fongueuses avec l’acide phénique pur. Depuis que M. Phelps (de New-York) nous a fait connaître ce moyen au Congrès international de médecine de 1900, je l’ai appliqué d’une manière générale dans mon service pour tous les cas où j’interviens parle large débridement des foyers tuberculeux suppurés. Le procédé consiste à additionner des cristaux d’acide phénique de la quantité de glycérine juste suffisante pour les maintenir à l’état liquide; à l’aide d’un très petit tampon de gaze imbibé de ce liquide on touche

méthodiquement toutes les anfractuosités de la plaie, laissant l’acide phénique en contact avec les bourgeons charnus pendant une minute ou une minute et demie; puis, pour dissoudre toutes les traces d’acide phénique qui pourraient rester dans la plaie, on la lave abondamment avec l’alcool à 90° l. Depuis la communication de M. Phelps, j’ai mis un très grand nombre de fois ce procédé en usage; je n’en ai jamais vu résulter le moindre inconvénient. Il m’a semblé au contraire extrêmement avantageux pour réprimer les fongosités exubérantes et activer la cicatrisation.

Comme procédé utile de la méthode conservatrice, je citerai encore l’emploi de l’ipsileuse de M. Guilmeth. L’appareil en question permet de porter à l’ébullition, c’est-à-dire à 25°, du chlorure d’éthyle pur. Les vapeurs, en s’échappant, entraînent dans la profondeur de la plaie les substances antiseptiques qui y ont été mélangées, acide phénique, formol, iodoforme, etc. Cet appareil, expérimenté dans mon service et présenté par moi à la Société de Chirurgie2, m’a paru avantageux pour le nettoyage des drains et la désinfection des trajets fistuleux, bien que je ne puisse, à l’heure actuelle, formuler sur sa valeur des conclusions absolues.

Quels que soient d’ailleurs les différents procédés de la méthode conservatrice que l’on mette en œuvre (et l’on voit combien ils peuvent être nombreux), il est, un certain nombre de circonstances qui interviennent pour modifier le pronostic. Parmi celles-ci, l’une des plus importantes, c’est l’âge des petits malades. Si l’on compare sous ce rapport la tuberculose chirurgicale des enfants du premier âge, de deux à trois ans par exemple, à celle d’enfants plus âgés, on ne tarde pas à constater que, chez les très jeunes enfants, la tendance à la suppuration est infiniment plus marquée. Chez eux, la suppuration survient beaucoup plus rapidement, et elle a beaucoup plus de tendance à la diffusion. Aussi le pronostic immédiat en est-il considérablement aggravé. Au point de vue orthopédique, la tuberculose osseuse et articulaire du premier âge est aussi beaucoup plus désavantageuse. En effet, les lésions survenant de très bonne heure exerceront pendant toute la durée de la croissance une action fâcheuse sur le développement du squelette. De là, des difformités beaucoup plus prononcées que celles qui suc-

1. Phelps, Traitement des arthrites tuberculeuses et purulentes par le drainage avec des tubes de verre et par l’acide phénique pur, avec un rapport sur 70 cas, XIIIe Congrès international de Médecine, Paris, 1900 (section de chirurgie de l’enfance).

*2. Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 29 novembre 1899.

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cèdent à des lésions similaires survenant dans la seconde enfance et dans l’adolescence.

Il est enfin un autre facteur qu’il faut faire intervenir, c’est l’âge même de la tuberculose, ou mieux sa durée. Je m’explique : Voici un malade atteint de coxalgie ou de mal de Pott, qui, dès le second ou le troisième mois qui succède au début de sa maladie, présente un abcès en voie de formation. Évidemment une tuberculose qui évolue avec une aussi grande rapidité vers la suppuration doit être considérée comme présentant un haut caractère de gravité. Inversement, un abcès qui se montre au cours d’une tuberculose de date fort ancienne, par exemple dans un mal de Pott datant de quatre ou cinq ans, présente un pronostic infiniment plus favorable. Ce sont ces abcès survenant à une période très éloignée du début de l’affection que j’ai désignés sous le nom d’abcès résiduaux, voulant dire par là qu’ils tiennent à un reliquat de lésion. Ces abcès guérissent en général très simplement et très vite par l’injection d’éther iodoformé.

En terminant ce chapitre de généralités sur la tuberculose osseuse et articulaire chez l’enfant, j’éprouve le besoin de bien faire comprendre ma pensée, afin qu’on ne me prête pas des opinions qui ne sont pas les miennes. Je n’ai pas la prétention de supprimer complètement les opérations radicales, amputations, résections, évidements osseux, curettages, dans le traitement de la tuberculose osseuse et articulaire de l’enfance. Je les rejette seulement en tant que méthodes primitives de traitement, et leur préfère les différents procédés de la méthode conservatrice. C’est seulement quand cette dernière méthode a échoué complètement ou s’est montrée insuffisante que les méthodes radicales trouvent leur indication. En d’autres termes, ces dernières doivent constituer, à mon sens, non des interventions primitives, mais des opérations tardives et de nécessité.