CHAPITRE II

' MAL DE POTT

L’illustre chirurgien anglais Percival Pott a donné de l’affection tuberculeuse du rachis, en 1783 4, une description si vraie que son nom est resté à jamais attaché à cette forme morbide. En même temps il préconisait un traitement auquel il accordait la plus haute valeur, l’application des cautères, moyen aujourd’hui tombé en désuétude, mais qui se rattache à la méthode révulsive dont l’emploi est toujours indiqué dans les formes de l’affection qui s’accompagnent de paraplégie.

Mais, à côté du nom de Pott, il en est un autre que nous devons immédiatement mettre en tête de cette étude, c’est celui de Nélaton. Le chirurgien français a eu l’immense mérite d’établir nettement, dans sa thèse inaugurale parue en 1836, l’unité de l’affection tuberculeuse des os1 2. Il en décrit deux formes, la forme enkystée, débutant, comme dans les poumons, par la granulation grise, demi-transparente, et l’infiltration tuberculeuse, répondant à la carie des anciens auteurs. En un mot, ce que Laënnec avait fait pour la tuberculose pulmonaire, Nélaton l’a fait pour la tuberculose osseuse. Les deux questions ont eu une évolution absolument analogue. L’œuvre de Laënnec a été battue en brèche, en Allemagne surtout, où Niemeyer s’est efforcé d’édifier la théorie de la pneumonie caséeuse, et il a fallu les travaux français de Grancher et de Thaon pour restaurer la doctrine de Laënnec, établie aujourd’hui sur des bases inébranlables. De même, Ran-

1. Percival Pott, Œuvres chirurgicales, traduit de l’anglais par M. X..., docteur en médecine, t. III, publié en 1792.

2. Nélaton, Recherches sur l'affection tuberculeuse des os, thèse de doct., Paris, 1836.

TUBERCULOSE

vier1 a cherché à faire revivre la doctrine de la carie, affection distincte de la tuberculose, et il en a donné comme caractère spécial la dégénérescence graisseuse des ostéoplastes ; cette conception ne s’est pas vérifiée, et aujourd hui la doctrine de Nelaton triomphe, appuyée sur la spécificité du bacille de Koch, et sur les preuves tirées de l’inoculabilité de la tuberculose établie par Villemin.

Ceci étant dit sur l’unité de la nature tuberculeuse du mal de Pott, quelles que soient d’ailleurs les formes extérieures sous lesquelles il se présente, occupons-nous exclusivement ici du côté clinique de la question.

Des trois signes qui constituent par leur association le complexus symptomatique auquel on donne le nom de mal de Pott, gibbosité, abcès, paraplégie, le premier seul nous occupera. Tout au plus dirons-nous quelques mots des difformités auxquelles peut donner naissance la paraplégie.

Étude clinique de la gibbosité pottique. — Les deux caractères classiques de la gibbosité pottique, c’est d’être à la fois angulaire et médiane. L’affaissement des corps vertébraux produit en arrière une courbure brusque de la ligne épineuse, et l’on voit, suivant les cas, une saillie anormale répondant à une ou plusieurs apophyses épineuses. Parfois même l’affaissement s’étendant à un très grand nombre de corps vertébraux, il se produit une inclinaison en masse de la partie supérieure de la colonne vertébrale sur son segment inférieur. Habituellement donc la gibbosité affecte une disposition angulaire plus ou moins nette, plus ou moins émoussée; habituellement aussi, elle existe dans le plan antéro-postérieur, et par là se différencie des déviations latérales décrites sous le nom de scolioses. Toutefois, il est à cette loi générale deux correctifs importants que nous devons immédiatement signaler. La gibbosité du mal de Pott peut, en effet, dans certains cas particuliers, affecter, soit la forme scoliotique, soit la forme cyphotique.

a. Forme scoliotique de la gibbosité pottique. — Tous les auteurs signalent chemin faisant la possibilité de rencontrer dans le mal de Pott des déviations latérales; mais, en général, on n’y insiste pas d’une manière suffisante. Ce sont surtout les chirurgiens orthopédistes américains, qui, dans ces dernières années,

1. Ranvier, Description et définition de l’ostéite, de la carie et des tubercules des os, Archives de physiol., t. I, p. 69, 1868.

MAL DE POTT

ont insisté sur ces déviations latérales du rachis au cours du mal de Pott. En 1889, le Dr Bartow*a publié dans les Annals of Surgery un mémoire où il s’attache à démontrer que le mal de Pott au début s’accompagne, dans l’immense majorité des cas, d’un certain degré de rotation de la colonne vertébrale, capable d’en imposer pour de la scoliose. Les nombreuses reproductions photographiques que l’auteur annexe à son travail ne laissent aucun doute sur le bien-fondé de l’opinion qu’il s’attache à défendre.

Déjà, en 1888, le Dr Henry i

Taylor1 2 * (de New-York) communiquait à Y American orthopédie Association le fait d’une jeune fille de vingt-neuf ans, présentant deux petites saillies angulaires du rachis, l’une au niveau de la onzième vertèbre dorsale, l’autre au niveau des troisième et quatrième vertèbres lombaires. Dans ces deux points, il existait une brusque inclinaison de la colonne vertébrale vers la droite, de sorte que le rachis, dans son ensemble, au lieu d’être perpendiculaire au bassin, for- ^ mait avec lui un angle de 70°.

Mais s’il existait une incli- Fie- 6- - Gibbosité angulaire et médiane , caractéristique du mal de Pott.

naison latérale de la colonne

vertébrale, il y avait peu- de rotation véritable. A propos de la communication de Taylor, Ketch (de New-York) rappelle que l’existence d’une déviation latérale n’est pas chose exceptionnelle

1. Bartow, The presence of spinal distorsion in the early stage of spondylitis and its value as a diagnostic sign, Annals of Surgery, 1889, p. 48.

2. Henry Taylor, A case of Pott’s disease with an inusual Deformity, American

Orthopédie Association , 1888, vol. I, 1889, p. 38.

TUBERCULOSE

dans le mal de Pott. D’après lui, pareille déviation s’observe surtout dans les altérations de la partie inférieure de la région dorsale, et dans celles de la région lombaire, et au début de la maladie.

Devant Y American Orthopédie Association , à deux reprises differentes, en 1890 et en 1891, Lovett (de Boston) insiste1 sur l’importance des déviations latérales dans l’étude diagnostique du mal de Pott. Pour lui, la déviation latérale est la règle dans les cas de mal de Pott dorsal ou lombaire au début. Mais il diffère d’opinion avec Bartow, en ce que, suivant lui, il s’agit moins d’une rotation que d’un déjettement en masse du tronc sur le côté. Reginald Sayre appuie l’opinion de Lovett. 11 rappelle un cas dans lequel la déviation ressemblait tellement à celle de la scoliose que, pendant un jour ou deux, il est resté dans le doute. En 1892, Ridlon (de Chicago)2 publiait également un article sur le même sujet.

De notre côté, dès les premières années de notre observation à la polyclinique des Enfants-Assistés, nous avons été frappé de la fréquence des déviations latérales du rachis dans le cours du mal de Pott, et nous en avons fait l’objet d’un mémoire qui a paru, en 1892, dans la Revue d'Orthopédie 3. Tout ce que nous avons observé depuis lors n’a fait que nous confirmer dans l’opinion relative à la fréquence de ces déviations.

Mais il faut établir une distinction importante entre les faits; dans les uns, en effet, la déviation latérale coïncide avec la gibbosité angulaire et médiane classique, tandis que, dans d’autres cas, la déviation latérale constitue, à elle seule, toute la difformité. Ces deux ordres de faits ont, évidemment, une importance clinique toute différente. Quand on a sous les yeux la gibbosité angulaire et médiane, caractéristique du mal de Pott, le diagnostic ne saurait être douteux, et la coïncidence d’une déviation latérale n’a qu’un intérêt accessoire. Au contraire, dans les cas où la déviation rachidienne latérale constitue à elle seule toute la difformité, on est exposé à confondre le mal de Pott avec une scoliose, et l’étude de ce symptôme prend par là même un bien plus grand intérêt.

Il est bien évident aussi que la pathogénie ne saurait être la

1. Robert Lovett, Latéral Déviation of the spine as a diagnostic symptom in Pott’s disease, American Orthoped. Association, vol. III, 1890, p. 182, et vol IV 1891 p. 38.

2. Ridlon, Rotary latéral deformity of the spine in Pott’s disease, Medical Record 17 septembre 1892.

3. Kirmisson, Des déviations latérales du rachis dans le mal de Pott pouvant simuler la scoliose, Revue d’ Orthopédie, novembre 1892, p. 440.

MAL DE POTT

même dans tous les cas. En l’absence de toute gibbosité angulaire et médiane, la seule interprétation qu’on puisse admettre pour expliquer la déviation latérale, c’est la contracture musculaire. En voici, par exemple, un cas très net. Au mois de février 1898, je

Fig. 7. — Mal de Pott dorsal à forme Fig. 8. — Mal de Pott lombaire aveo cour-

scoliotique. bure scoliotique à convexité gauche à

la région dorsale.

voyais un jeune garçon de quatre ans et demi qui m’était présenté par son père pour une déviation de la colonne vertébrale datant d’un mois, déviation prise par plusieurs médecins pour une scoliose. En effet, le tronc en masse est incliné vers la gauche, et cet affaissement est si considérable qu’il est visible même, l’enfant étant debout, à travers les vêtements. Le petit malade étant déshabillé, on constate que la colonne vertébrale en masse forme ne

28 TUBERCULOSE

courbe à convexité tournée à droite, mais sur cette courbe unique on aperçoit une saillie plus marquée répondant à l’apophyse épineuse de la dixième vertèbre dorsale. La pression et la percussion en ce point sont douloureuses; il n’y a donc pas de doute; il s agit ici manifestement d’un mal de Pott à forme scoliotique. D ailleurs, le tronc étant incliné en avant, on n’aperçoit aucune voussure anormale des côtes, ce qui permet d éliminer 1 idee d une scoliose véritable (fig. 7).

La contracture musculaire peut encore être incriminée dans la production de certaines déviations latérales qui accompagnent la gibbosité angulaire et médiane caractéristique du mal de Pott. En voici un fait relatif à un jeune garçon de huit ans; chez lui, il existe une gibbosité angulaire et médiane comprenant la dernière vertèbre dorsale, la première et la deuxième lombaire; mais à la gibbosité classique est surajoutée une scoliose à double courbure, à convexité dorsale supérieure gauche, à convexité lombaire droite, et le tronc entier est incliné à gauche. La contracture des muscles imprime au tronc une raideur toute particulière. Dans d’autres cas, l’inclinaison latérale, de même que la gibbosité antéro-postérieure, est purement et simplement la conséquence de l’usure des corps vertébraux qui a porté inégalement sur les deux moitiés latérales du rachis. La figure que je reproduis ici est relative aune jeune fille de seize ans et demi présentant une gibbosité angulaire et médiane très marquée avec inclinaison en masse de la colonne vertébrale vers la droite. Le déjettement du tronc est tel que l’espace costo-iliaque droit a disparu, et que les dernières côtes droites viennent appuyer sur la crête iliaque. Chez cette jeune fille, ce n’est pas la contracture musculaire qui maintient cette déviation en masse du tronc vers la droite; elle est due uniquement à l’affaissement des corps vertébraux (fig. 9).

On peut du reste aisément différencier l’une de l’autre ces deux variétés d’inclinaison latérale du rachis dans le mal de Pott. Celle qui est due à l’usure inégale des corps vertébraux reste en effet toujours la même, quelle que soit la position donnée au tronc. Au contraire, vient-on à faire étendre le petit malade, toute trace de déviation latérale tenant à la contracture des muscles disparaît rapidement, et l’existence même de ces contractures est un argument puissant en faveur du traitement par le repos dans le décubitus horizontal. C’est surtout chez les jeunes enfants, êtres essentiellement nerveux et contracturables, que se voient ces

MAL DE POTT

déviations latérales du rachis par contracture réflexe dans le cours du mal de Pott. L’expérience m’a montré qu’ elles sont souvent en rapport avec la présence d’abcès par congestion. Aussi quand je rencontre ces contractures, je cherche avec plus de soin encore, si possible, et plus d’insistance, à déceler, par la palpation profonde de l’abdomen, l’existence d’abcès.

b. Forme cyphotique de la gibbosité pottique. — Si la maladie, au lieu d’être limitée à une seule vertèbre,

Fig. 9. — Mal de Pott lombaire avec inclinaison en masse du tronc vers la droite.

Fig. 10. — Mal de Pott lombaire avec courbure scoliotique à convexité droite à la région dorsale.

s’étend à un nombre plus ou moins considérable de corps vertébraux, la déformation n’est plus angulaire et médiane, mais elle affecte la forme d’une courbure cyphotique de rayon plus ou moins étendu. Nous en donnons un exemple relatif à un jeune homme de quinze ans chez lequel la gibbosité commence à partir de la huitième vertèbre dorsale et forme une courbe régulière qui s’étend à toute la hauteur de la région lombaire. Toutefois, sur cette courbure unique se voient des saillies isolées répondant aux diverses apophyses épineuses ; la raideur du

Fig. 11. — Mal de Pott à forme cyplio tique, mais avec petites saillies surajoutées répondant aux apophyses épineuses.