CYPHOSE OU DÉVIATION A CONVEXITÉ POSTÉRIEURE

La cyphose, comme la scoliose, se rencontre à deux périodes de la vie chez les enfants, d’abord dans la première enfance, ensuite dans la seconde enfance et dans l’adolescence.

La cyphose des jeunes enfants se rencontre habituellement en même temps que les autres manifestations du rachitisme. L’appareil ligamenteux et le système musculaire participent à la faiblesse du tissu osseux ; quand les enfants commencent à marcher et à s’asseoir, ils n’ont pas la force suffisante pour maintenir leur colonne vertébrale dans la rectitude. Aussi voit-on celle-ci s’affaisser et prendre la forme d’une courbe à convexité postérieure. Cette pathogénie explique que la cyphose se montre seulement dans le cours de la seconde ou de la troisième année. C’est sur le segment inférieur de la région dorsale et sur la région lombaire que porte la difformité, de façon à affecter la forme d une cyphose dorso-lombaire; généralement une courbure de compensation en sens inverse se forme à la région cervico-dorsale, rejetant la tête en arrière.

Cette cyphose des jeunes enfants n’est habituellement pas fixe;

elle constitue seulement une attitude vicieuse qui disparaît lorsque le petit malade est placé dans l'attitude horizontale. Rarement elle aboutit à une déformation permanente; le plus souvent elle disparaît en même temps que les autres manifestations du rachitisme

avec les progrès de l’âge. „ . .

La cyphose de la seconde enfance et de 1 adolescence reconnaît souvent pour cause l’hérédité. Bon nombre de pères ou de mères cyphotiques transmettent à leurs enfants leur difformité. Ou bien encore ce sont des frères ou des sœurs qui sont atteints de scoliose; il y a une relation évidente entre ces deux ordres de déformations. Comme causes occasionnelles, il faut faire intervenir les attitudes professionnelles, l’habitude de se pencher en avant pendant les heures de classe, ou le travail à 1 aiguille chez les jeunes filles. Ajoutons que beaucoup de malades présentent une croissance rapide et une taille exagérée pour leur âge.

Anatomie pathologique. — L incurvation du rachis à convexité postérieure dans la cyphose a nécessairement pour conséquence un tassement des corps des vertèbres et des disques intervertébraux à leur partie antérieure. On comprend que, si cette attitude débute pendant la période d’ossification du rachis et qu’elle se prolonge pendant un grand nombre d’années, elle puisse aboutir à des déformations osseuses permanentes. Les corps des vertèbres prennent alors une forme de coin dont le sommet regarde en avant, et la base en arrière. Les apophyses transverses sont écartées les unes des autres; les ligaments antérieurs sont rétractés, les postérieurs amincis et distendus, les muscles spinaux présentent à la longue la dégénérescence fibreuse ou graisseuse. La rétraction puissante des ligaments, ou même l’ankylosé des corps vertébraux, rendent, on le comprend, dans les cas de cette nature, tout espoir de guérison impossible.

Les déformations du rachis amènent à leur suite des déformations secondaires dans les os voisins. Les côtes sont aplaties; leur courbure se redresse ; il en résulte l’allongement du thorax d’arrière en avant. Le sternum, projeté lui-même en avant, s’infléchit à sa partie moyenne, en formant, soit un angle à concavité anté-

déviations du rachis dans LE SENS ANTÉRO-POSTERIEUR 337

rieure, soit, ce qui est plus fréquent, une convexité dans le même sens; d’où la production d’une gibbosité antérieure.

Symptômes. — La symptomatologie de la cyphose doit être envisagée à ses deux périodes habituelles de développement, c’està-dire dans la première enfance, et pendant la seconde enfance et l’adolescence.

Pendant la première enfance, la cyphose, nous l’avons déjà dit, porte surtout sur la région dorso-lombaire. Quand les petits malades sont assis, le dos est tendu en arrière, toute la région dorso-lombaire forme une courbe à convexité postérieure. Les épaules sont projetées en avant ; la tête, au contraire, du fait de la lordose cervicale de compensation, est rejetée en arrière. Le sternum est excavé, les hypochondres projetés en dehors, le ventre est volumineux, le front est saillant, les membres présentent les déformations caractéristiques du rachitisme.

Pendant l’adolescence et la seconde enfance, ce qui frappe surtout les parents, ce qui les amène à consulter le chirurgien, c’est l’habitude qu’ont les enfants de porter d’une façon constante la tête en avant, et aussi la saillie anormale des omoplates, détachées par leur angle inférieur du plan des côtes, dans cette attitude que l’on caractérise généralement du nom de scapulæ alatæ. La cyphose peut, du reste, à cette période de la vie, se présenter sous deux aspects différents. Dans une première forme, il s’agit d’une exagération des ‘courbures normales du rachis, c'est-à-dire que la région dorsale présente une voussure exagérée, tandis que l’excavation propre à la région lombaire est elle-même plus marquée que de coutume. Dans une seconde forme, la colonne vertébrale dans son ensemble représente une courbe unique à convexité postérieure ; toute trace de la lordose lombaire physiologique a disparu.

Dans la première forme, les courbures normales du rachis sont exagérées. Les malades se présentent à nous, le dos arrondi, le cou tendu en avant. Sur cette saillie exagérée de la région dorsale se détache la pointe des deux omoplates qui ne s’appliquent plus sur le plan des côtes; à la région lombaire se voit une lordose exagérée, ensellure. Les épaules sont tombantes en avant ; il en résulte que, vu par sa partie antérieure, le thorax paraît rétréci et excavé, les dépressions sous-claviculaires sont exagérées; la pointe du sternum et les régions hypochondriaques sont au contraire projetées en avant, l’abdomen est volumineux, propulsé en avant, du fait de l’ensellure lombaire.

Kirmisson. — Difformités acquises. 22

Dans la cyphose totale, le tableau est un peu différent. Ici encore le dos est arrondi, les omoplates sadlantes, nrns ln y a point de lordose lombaire; au contraire, la colonne ve tebrale, dans son ensemble, forme une courbe unique a convexité postérieure, qui s’étend depuis la région dorsale supérieure jusqu au

Fig. 233 — Cyphose dorsale avec saillie des omoplates (scapulæ alatæ).

Fig. 232. — Cyphose dorsale avec lordose lombaire de compensation; projection du ventre en avant.

bassin. La région cervicale dessine une courbure en sens inverse; elle présente, par conséquent, une lordose de compensation. Gomme dans la cyphose dorsale, les épaules sont abaissées et portées en avant, la poitrine excavée à sa partie antérieure ; mais ici, l’abdomen n’est pas saillant, et ne contraste pas par son volume avec l’étroitesse du thorax; le creux épigastrique en paraît d’autant plus accentué.

Quand on examine très complètement les malades, et, en parti-

culier, les jeunes filles atteintes de cyphose, on reconnaît que rien n est plus rare que les cas de cyphose pure. Le plus souvent, en effet, on trouve associé à la cyphose un certain degré de scoliose, soit, par exemple, de scoliose dorsale à convexité droite. Mais habituellement aussi, cette légère scoliose surajoutée n’a que très peu d’importance; la déformation est très peu prononcée et n’a pas de tendance à progresser.

Dans d’autres cas cependant, il en va autrement, la scoliose ne peut être regardée comme une déformation accessoire; elle se développe au point de devenir la déformation essentielle, et constitue alors une forme spéciale de scoliose à laquelle convient le nom de cypho- scoliose. Cette cypho- scoliose n’est pas rare chez des malades à développement intellectuel imparfait, chez des dé- Fig. 234. — Cyphose dorsale avec légère scoliose.

générés, sur qui pèse

une hérédité fâcheuse. Je m’associe entièrement à la remarque faite par Hofï'a1 quand il dit, que, chez bon nombre de malades, c’est moins la force musculaire qui fait défaut que l’énergie, la force de la volonté. Ceci est surtout vrai chez ces malades dégénérés auxquels je fais allusion en ce moment. On comprend que, chez eux, le pronostic, en raison même de ces conditions spéciales, affecte un caractère particulier de gravité. En effet, rien n’est plus facile dans un très grand nombre de cas que d’obtenir par un trai-

1. Hofla, Lehrbuch der orthop. Chirui'., 3e Auflage, Stuttgart, 1898, p. 230.

tement orthopédique convenable la guérison de la cyphose. Mais 1 faut pour cela le concours des malades. Chez ces jeunes gens sans énergie morale, sans volonté, chez ces dégénérés auxquels je fais allusion en ce moment, on n’arrive le plus souvent à

aucun résultat. . . . .

Il est bien évident toutefois que le pronostic de la cyphose dépend aussi en grande partie des conditions locales. Quand la cyphose est déjà ancienne, quand il y a une rétraction ligamenteuse très prononcée et des déformations osseuses considérables, on ne saurait plus avoir d’espoir de guérison. Dans les conditions inverses, et chez des malades intelligents, qui se prêtent au traitement nécessaire, on peut au contraire compter sur d’heureux

résultats.

Diagnostic. — Il semble au premier abord que rien ne soit plus simple que le diagnostic de la cyphose.

Cependant la pratique démontre qu’il n’en est pas toujours ainsi. Déjà nous avons cité, à propos du mal de Pott, ces cas dans lesquels la déformation, au lieu d’affecter la disposition angulaire habituelle à cette maladie, prend la forme d’une courbe régulière à rayon plus ou moins grand, absolument comme dans la cyphose. C’est alors l’examen minutieux du malade qui, par la considération de l’état général, par l’existence des douleurs, des signes de parésie, permet d’arriver au diagnostic. Il est encore une autre circonstance qui, dans le cas de cyphose totale, peut laisser le diagnostic en suspens. Il arrive en effet dans ces cas que, grâce à la convexité anormale de la région lombaire, le frottement des apophyses épineuses contre la partie postérieure du corset détermine le développement de bourses muqueuses qui peuvent devenir douloureuses. Si, en même temps, comme cela arrive assez souvent, il existe quelque apophyse épineuse qui fasse une saillie plus marquée que les autres, on comprend qu’on puisse en pareil cas faire une confusion avec le mal de Pott. J’ai vu nombre d’erreurs de diagnostic de ce genre. C’est alors la considération de la mobh lité conservée, ou, au contraire, de la fixité du rachis qui fournit les éléments du diagnostic.

Les cas que nous venons de rappeler sont en somme assez exceptionnels, et le plus souvent le diagnostic, chez les jeunes gens, ne présente pas de sérieuses difficultés. Il n’en va pas de même chez

es enfants rachitiques en bas âge, chez lesquels on ne peut compter sur aucun renseignement fourni par le malade. La seule ressource,

c’est alors d’expérimenter la mobilité du rachis, en soulevant le tronc à l’aide des membres inférieurs, le malade étant couché à plat venlre sur une table ou sur un lit.

Mais souvent il arrive que l’enfant se raidissant et faisant des efforts, cette expérience ne donne pas de résultats concluants. Force est alors de tenir le malade en observation pendant quelque temps avant d’arriver à une conclusion définitive. Heureusement le malade n’a pas à souffrir de cette hésitation dans le diagnostic, puisque le décubitus prolongé convient également aux deux affections.