CHAPITRE PREMIER

Il s’en faut de beaucoup que les fractures soient rares chez les enfants; à chaque instant, au contraire, nous en observons de nombreux exemples; mais elles sont loin d’avoir, d’une manière générale, la même gravité que chez l’adulte. Les grands déplacements sont infiniment plus rares; la consolidation se fait d’une manière beaucoup plus régulière ; lespseudarthroses sont beaucoup plus exceptionnelles. Chez les jeunes enfants, de 2 à 5 ans, par exemple, nous observons à chaque instant les fractures de la diaphyse fémorale. Ainsi que Marjolin en avait depuis longtemps fait la remarque, elles s’accompagnent constamment de la présence d’un épanchement liquide dans l’articulation du genou h Mais elles

1. Voir Allison, thèse de doct., Paris, 1870 (inspirée par Marjolin), et Berger, thèse de doct., 1872 (inspirée par Gosselin).

guérissent avec la plus grande facilité, et, à l’aide de l’extension continue, il est tout à fait exceptionnel qu’elles entraînent un raccourcissement appréciable, ne dépassant pas, par exemple, un centimètre. Il n’y a donc aucun parallèle à faire entre le pronostic de ces fractures chez les enfants et chez l’adulte. Plus tard, les enfants se livrant à des mouvements plus violents, les fractures des membres supérieurs deviennent beaucoup plus fréquentes. Il en est parmi elles deux variétés, qui sont souvent l’occasion de difformités persistantes; ce sont : 1° les décollements épiphysaires de l’extrémité supérieure de l’humérus; 2° les traumatismes du coude.

1° DES DÉCOLLEMENTS TRAUMATIQUES DES ÉPIPHYSES

Les auteurs ne sont pas d’accord sur le degré de fréquence relative des divers décollements épiphysaires. D’après Bruns, les plus fréquents seraient ceux de l’extrémité inférieure du fémur, qui s’observent 28 fois sur 400 ; viendraient ensuite ceux de l’extrémité inférieure du radius, 25 sur 100 ; tandis que ceux de l’extrémité supérieure de l’humérus et de l’extrémité inférieure du tibia comptent chacun pour 11 sur 100. Tel ne serait pas le degré de fréquence d’après Setter, qui a dressé une statistique de 10 années à la clinique de Tubingen. Pendant ce temps, on a observé 21 décollements épiphysaires de l’extrémité supérieure de l’humérus. Ce sont les premiers par ordre de fréquence; après eux viennent ceux de l’extrémité inférieure du radius, puis du fémur. Karewski1, sur 15 décollements traumatiques des épiphyses, en a vu 6 occupant l’extrémité supérieure de l’humérus, 5 l’extrémité inférieure du fémur, et 4 celle du radius. Notre expérience personnelle confirme tout à fait cette dernière statistique ; c’est le décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure de l’humérus que nous avons rencontré le plus souvent.

Dans ces dernières années, deux nouveaux travaux ont paru sur les décollements épiphysaires. Le premier est une très volumineuse monographie de John Poland2. L’auteur classe tous les décollements épiphysaires, au point de vue de la fréquence, dans 1 ordre suivant : 1° extrémité inférieure du fémur; 2Ü extrémité inférieure du radius ; 3° extrémité supérieure de l’humérus ;

4° extrémité inférieure de l’humérus; 5° extrémité inférieure du tibia ; 6° extrémité supérieure du tibia.

Dans un travail plus récent encore, Oscar Wolff1 rapporte tous les faits qu’il a eu l’occasion d’observer dans un espace de deux ans et demi, d’avril 1897 à 1900, dans la clinique de Bardenheuer (de Cologne). Dans ce laps de temps, il y a eu 121 fractures observées jusqu’à l’âge de dix-huit ans, et 34 décollements épiphysaires, soit environ 1/4 de décollements épiphysaires par rapport aux fractures, proportion qui nous semble un peu forte, d’après notre expérience personnelle.

Ces 34 décollements épiphysaires se décomposaient de la façon suivante : coude, 13; épiphyse inférieure du tibia, 7; épiphyse supérieure de l’humérus et inférieure du radius, chacune S; épiphyse supérieure du fémur, 2 ; épiphyse inférieure du radius et du cubitus, 1 ; épiphyse inférieure du fémur, 1.

Il faut bien le dire, souvent, au niveau du coude, les décollements épiphysaires manquent de netteté; ils se compliquent le plus habituellement de fractures, et c’est peut-être à cette manière spéciale d’envisager la question qu’est due la fréquence très grande des décollements épiphysaires dans la statistique d’Oscar Wolff.

Chez les très jeunes enfants, on rencontre des décollements épiphysaires purs; à un âge plus avancé, le décollement s’accompagne très souvent de fracture. Aussi est-on parti de là pour nier, bien à tort, l’existence réelle des décollements épiphysaires. Ceux-ci ont bien leurs caractères propres tenant aux difficultés du diagnostic et de la réduction, vu la brièveté du fragment epiphysaire. Ils ont encore cette particularité, de pouvoir conduire à des difformités considérables du fait des troubles consécutifs de 1 ossification. Ajoutons que, depuis l’intervention de la radiographie, la fréquence des décollements épiphysaires a été démontrée beaucoup plus grande qu’on ne le croyait autrefois.

Il semblerait tout d’abord que la plupart des décollements épiphysaires dussent se rencontrer dans la première enfance, les épiphyses étant à ce moment entièrement cartilagineuses. La clinique démontre cependant qu’il n’en est rien; c est surtout dans la seconde enfance, par exemple, vers douze à treize ans qu on les rencontre. La cause en est dans les exercices violents auxque s se livrent les enfants de cet âge, soit dans leurs jeux, soit dans 1 ap-

1. Oscar Wolff, Ueber traumatische Epiphysenlôsungen, Deutsche Zeitschrift fur Chir., 1900, B. o4.

b90 DIFFORMITÉS D’ORIGINE TRAUMATIQUE ET INFLAMMATOIRE

prentissage des diverses professions. C’est aussi à cette dernière cause qu’il faut attribuer la fréquence beaucoup plus grande des décollements épiphysaires chez les garçons. Pour en donner une idée, nous citerons à cet égard la statistique de Poland concernant les décollements épiphysaires de l’extrémité inférieure du fémur. Sur 96 cas de cette nature, à propos desquels le sexe est indiqué, on trouve 83 garçons et seulement 13 filles. La même prépondérance en faveur du sexe masculin se rencontre à propos de tous les autres décollements épiphysaires.

On s’accorde généralement à considérer les causes indirectes comme donnant le plus habituellement naissance aux décollements épiphysaires. C’est là encore l’opinion formulée par Poland, c’est aussi ce qui nous semble ressortir des faits que nous avons eu l’occasion d’observer. Seul Oscar Wolff considère les causes directes comme celles qui interviennent le plus souvent; je suis porté à croire qu’il y a là, ou un simple hasard de faits, ou même une erreur d’interprétation. Une cause que l’on rencontre à chaque instant, c’est le mouvement de torsion imprimé à un membre, engagé entre les rayons d’une roue, pendant que celle-ci est en mouvement. Dernièrement encore nous avons eu coup sur coup l’occasion d’observer deux décollements épiphysaires de l’extrémité inférieure du fémur produits par ce mécanisme. On connaît l’exemple si souvent cité de cet enfant dont le membre fut engagé jusqu’au-dessus du genou dans un trou profond, pendant qu’il cou-r rait précipitamment. Il se produisit chez lui un décollement épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur, en vertu de la projection du corps en avant, résultant de la vitesse acquise.

Comme les fractures, les décollements épiphysaires peuvent se compliquer de graves lésions du côté de la peau, des vaisseaux et des nerfs. C’est surtout au niveau de l’extrémité inférieure du fémur que de semblables complications ont été observées. Dans un des deux cas de décollements de l’épiphyse inférieure du fémur auxquels nous venons de faire allusion, il y avait ainsi une très large déchirure de la peau du côté du creux poplité, avec rupture complète des vaisseaux et des nerfs, ayant rendu indispensable 1 amputation. Dans d’autres cas, il n’y a pas rupture immédiate des vaisseaux, mais oblitération secondaire du fait du déplacement des fragments, donnant naissance à la gangrène.

Outre ces graves complications immédiates, il faut encore faire entrer en ligne de compte dans le pronostic l’impotence fonction-

nelle résultant de l’impossibilité de la réduction, et aussi le rac coumssement du membre déterminé parles troubles de nutri ‘on de 1 epiphyse. C est surtout au niveau de l’épiphyse supérieure de humérus que ces dernières complications, irréductibilité, arrêt d accroissement du membre en longueur, ont été observées. Poland dit en avoir releve S6 observations.

On pourra se faire une bonne idée des décollements épiphysaires tant au point de vue anatomo-pathologique qu'au point de vue clinique, en examinant les figures que nous reproduisons ici et

Fig. 391. — Décollement éplphysaire de l’extrémité inférieure du fémur.

a, Extrémité inférieure de la diaphyse fémorale. — b, Epiphyse inférieure du fémur décollée. — e, Cartilage épiphysaire resté adhérent à l’épiphyse. — d, Gaine périostique restée adhérente à l’épiphyse. — e, Fragment osseux détaché de la diaphyse en f, et resté adhérent à 1 épiphyse. — g , Rotule. — A, Extrémité supérieure du tibia maintenue dans ses rapports normaux avec l’épiphyse inférieure du fémur par les ligaments articulaires conservés. — i, Vaisseaux poplités rompus.

qui, toutes les trois, se rapportent à des cas de décollements épiphysaires, que nous avons eu l’occasion d’observer récemment dans notre service de l’hôpital Trousseau.

Le premier cas est relatif à un jeune garçon qui, étant monté derrière une voiture, s’embarrassa dans les rayons de la roue, et fut atteint d’un décollement épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur droit. Chez lui, le décollement se compliqua d’une large déchirure de la peau et de la rupture des vaisseaux et nerfs poplités, qui rendit nécessaire l’amputation du membre. L’examen de la pièce représentée fig. 391 permet de se rendre très exactement compte des caractères habituels du décollement des épiphyses. L’extrémité inférieure de la diaphyse fémorale est complètement dépouillée de son périoste, aussi exactement qu’elle le serait sur un os soumis à la macération. A son côté interne, on voit une sur-

592 DIFFORMITÉS D’ORIGINE TRAUMATIQUE ET INFLAMMATOIRE face rugueuse répondant à un fragment osseux détaché de l’extrémité diaphysaire et resté adhérent à l’épiphyse.

Fig. 392. — Décollement épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur, déplacement dans le sens transversal ; le fragment épiphysaire est entraîné en dedans ; au-dessus de lui se voit un fragment osseux détaché de la diaphyse.

Le cartilage épiphysaire lui-même a abandonné en totalité la diaphyse et est resté adhérent à l’épiphyse. Autour de cette dernière, on voit le périoste arraché sur la diaphyse, et qui forme une gaine fibreuse complète. La surface libre de l’épiphyse regardait

difformités d’origine traumatique g93

entièrement du côté du creux poplité; en d'autres termes l'épiphyse avait sub, un mouvement complet de renversement dans le

Fig. 393. — Décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure du fémur; la calotte sphérique répondant à la tête fémorale est restée dans ses rapports normaux avec la cavité cotyloïde, tandis que le col fémoral est déplacé en haut et en dehors.

creux poplité, semblable à celui que présente le fragment inférieur dans les fractures de l’extrémité inférieure du fémur.

Notre second cas de décollement épiphysaire de l’extrémité inférieure du fémur a été produit dans les mêmes conditions que le

Kirmisson. — Difformités acquises. 38

précédent, c’est-à-dire que le membre inférieur du petit malade a été pris entre les rayons d’une roue. Ici le traumatisme a été purement sous-cutané; la réduction a pu être opérée sous le chloroforme, et le malade a guéri dans les meilleures conditions. Le déplacement, dans ce cas particulier, s’était fait dans le sens transversal, ainsi qu’on peut en juger par l’examen de la radiographie (fig. 392). L’épiphyse est entraînée du côté interne; au-dessus d’elle se voit un fragment osseux détaché de la diaphyse, comme dans le cas précédent.

La troisième observation se rapporte à un décollement de l’extrémité supérieure du fémur gauche. Il est relatif à une jeune fille de treize ans qui, neuf jours avant son entrée à l’hôpital, dansant en rond avec ses compagnes, ressentit brusquement un craquement dans la hanche gauche, sans faire dé chute. Ne pouvant marcher, elle fut transportée chez elle. Le lendemain, le médecin appelé déclara qu’elle pouvait recommencer à marcher. Elle marcha en effet sans douleur et en boitant légèrement pendant 5 jours. Mais, à ce moment, le médecin, appelé de nouveau, constata un déplacement et conseilla l’entrée de la malade à l’hôpital. Lors de l’admission de cette jeune fille dans notre service, on était frappé de la rotation complète du membre en dehors, jointe à un raccourcissement de 2 centimètres. Pendant les mouvements imprimés à la jointure, on percevait une grosse crépitation osseuse.

La radiographie démontre un décollement épiphysaire avec déplacement du fragment inférieur en haut et en dehors, expliquant le raccourcissement (fig. 393). Voilà donc une jeune fille qui, avec un décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure du fémur, a pu continuer à marcher pendant 5 jours. On comprend combien de semblables traumatismes sont importants à connaître pour l’histoire de la coxa vara chez les enfants; on comprend comment, dans les cas où ils passent inaperçus, de semblables accidents peuvent donner naissance à des difformités persistantes. J ajoute que, chez notre malade, l’emploi de l’extension continue a permis de corriger complètement le raccourcissement; il est resté seulement un certain degré de rotation du membre en dehors.