DÉCOLLEMENTS ÉPIPHYSAIRES DE L’EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L’HUMÉRUS

Les décollements traumatiques de l’extrémité supérieure de l’humérus méritent d’attirer tout spécialement l’attention, tant

sous le rapport de leur fréquence que vu la gravité du pronostic au point de vue orthopédique. Leur fréquence est en rapport avec l'absence des luxations de la tête humérale qui ne s’observent pas chez les enfants. J’ai donné autrefois un exemple frappant de décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure de l’humérus dans les leçons cliniques que j’ai faites à l’Hôtel-Dieu1. Il s’agit d'une fillette de douze ans qui, tombant sur l’épaule, s’était fait une lésion très douloureuse de cette région. On n’apercevait au dehors ni ecchymose, ni gonflement; mais on pouvait imprimer à l’humérus des mouvements anormaux. Portant son extrémité inférieure en haut et en dehors, on voyait que son extrémité supérieure, au lieu de répondre à l’acromion, venait passer en dedans de l’apophyse coracoïde, de telle sorte que l’axe de l’humérus prolongé par en haut venait couper la clavicule à l’union de son tiers externe avec ses deux tiers internes, absolument comme dans une luxation de l’épaule. On comprend dès lors que la confusion entre les deux lésions ait été faite dans un certain nombre de cas.

Mais il y avait chez notre petite malade un signe qui différenciait aisément la lésion d’une luxation de l’extrémité supérieure de l’humérus, c’était une mobilité extrême de l’extrémité supérieure de l’os qui pouvait être facilement entraînée en tous sens, tandis que, dans la luxation, les mouvements sont au contraire limités. Il était facile en même temps de s’assurer que le centre des mouvements ne répondait pas à l’articulation scapulo-humérale elle-même, mais à un point situé très près au-dessous d’elle; ces mouvements s’accompagnaient même d’une crépitation fine et égale, ressemblant à celle que l’on trouve dans les épanchements sanguins; enfin, la malade étant endormie, il n’était pas possible de sentir par la palpation la tête humérale dans le creux axillaire. Tous ces signes réunis permettront aisément de faire le diagnostic entre la luxation de l’épaule et le décollement traumatique de 1 extrémité supérieure de l’humérus.

Quant au pronostic, dans le cas que nous venons de rapporter, il n’y avait pas tendance au déplacement; aussi avons-nous pu aisément, à l’aide d’un simple appareil contentif, obtenir un résultat satisfaisant. Mais il n’en est pas toujours ainsi. Ce qui caractérise ce décollement de l’épiphyse supérieure de l’humérus, ce qui fait

1. Kirmisson, Leçons cliniques sur les maladies de l’appareil locomoteur, 1890, p. 28S.

que nous devions lui accorder une mention particulière, c’est qu’il possède une tendance marquée au déplacement. Celui-ci se fait toujours dans le même sens, et donne naissance à une difformité, toujours la même, et à une impotence fonctionnelle parfois très prononcée. La calotte sphérique représentée par l’épiphyse supérieure de l’humérus est entraînée dans la rotation permanente en dehors par les muscles rotateurs, tandis que l’extrémité supérieure du fragment inférieur portée dans l’adduction vient dessiner

Fig. 394. — Décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure de l’humérus droit. Saillie formée sous la peau de la partie antérieure et interne du moignon de l’épaule par le fragment inférieur (Walther).

Fig. 395. — Même malade que dans la figure précédente, ' mais vu de profil. La saillie anormale formée par le fragment inférieur est encore plus appréciable que dans la figure vue de face.

une saillie irrégulière très appréciable sous la peau, à la partie interne du moignon de l’épaule, au-dessous de l’apophyse coracoïde. L’extrémité supérieure de ce fragment inférieur passe parfois au travers d’une véritable boutonnière de la capsule et du muscle deltoïde qui font obstacle à la réduction. Que le traumatisme soit encore plus violent, la peau elle-même pourra être perforée.

Comme exemple de ce déplacement, nous donnons ici une figure empruntée à un mémoire publié par notre collègue M. Walther, dans la Revue cl Orthopédie1 . Elle est relative à un maçon de dixhuit ans, qui avait fait une chute de 4 mètres sur le moignon de 1 épaule droite. On voit manifestement sur la figure la saillie formée par 1 extrémité supérieure du fragment diaphysaire en avant et en dedans.

•f]M’p^nUher’ ®e. ^intervention chirurgicale dans les décollera de epiphyse supérieure de l’humérus, Revue d’Orthopédie, 1891,

nts traumatiques >. 39.

Dans un certain nombre de cas, le déplacement n’a pas été réduit; il en resuite une consolidation vicieuse, et une impotence fonctionnelle surtout marquée pour les mouvements d’abduction et d’élévation du moignon de l’épaule. Le mouvement est en effet limité par la rencontre de la saillie osseuse anormale, soit avec l’apophyse coracoïde, soit avec la voûte acromio-coracoïdienne.

Mais, à cote de ces faits, il en est d’autres où, même après un diagnostic exact et un examen complet pratiqué par le chirurgien, on n’a pu arriver à la réduction, de sorte qu’on s’est trouvé conduit à recourir à des opérations sanglantes dans deux conditions différentes, dans des consolidations vicieuses, et pour des décollements traumatiques primitivement irréductibles.

Sur un jeune homme de seize ans, Helferich1 n’ayant pu obtenir la réduction, entreprit une opération au cours de laquelle on reconnut que l’extrémité supérieure de l’humérus avait passé dans l’aisselle à travers une déchirure de la capsule articulaire. Il suffît d’agrandir les lèvres de la boutonnière capsulaire pour remettre l’os en place. D’autres auteurs, tels que Lange 2 et Esmarch a, ont dû pratiquer des opérations analogues. Ce que ces interventions offrent d’intéressant, c’est qu’elles permettent de se rendre compte des obstacles à la réduction. Ainsi, dans l’une des opérations de M. Walther, on trouva le deltoïde déchiré transversalement à 4 centimètres au-dessous de l’acromion, sur une étendue de 3 à 4 centimètres. A travers cette déchirure sortait l’extrémité supérieure du fragment inférieur.

« Il est impossible, dit l’auteur, de réduire le fragment sous le deltoïde à travers la déchirure du muscle, et, même après avoir débridé longitudinalement en écartant les faisceaux musculaires, je ne puis arriver à coapter les fragments, ce qui semble tenir à la conservation d’une lame du périoste de la partie postérointerne.

« Je résèque alors l’extrémité du fragment diaphysaire sur une hauteur de 1 centimètre et demi environ. La réduction devient dès lors facile et les fragments se mettent bien en contact. »

Ainsi donc, suivant les cas, on pourra se contenter du simple débridement de la boutonnière capsulaire et musculaire qui étrangle

1. Helferich, Zur Behandlung des traumatischen Epiphysentrennungam oberen Humerusende, Munchener med. Wochensch., 1887, n° 40.

2. Lange, Fracture of humérus with interposition of soft parts and operative replacement, Annals of Surgery, mai, 1887.