D'ORIGINE

PYLOUIQUE.

Révulsion. — La révulsion au niveau du creux (le l'esLomac, à l'aide des différentes mélhodes que nous avons signalées, et surtout par la compresse échauffante de Priessnitz, mérite aussi d'être fortement recommandée.

Traitement médicamenteux. — Le traitement médicamenteux doit aussi avoir pour but de calmer toutes les causes d'irritation de l'estomac. Nous savons que Vhyperacidilé du suc gastrique est la règle, qu'elle soit due à des acides de fermentation ou à de l'acide chlorhydrique en excès.

Alcalins. — Il est donc tout à fait indiqué de donner des alcalins pour saturer les acides du contenu gastrique. La méthode classique qui consiste à donner des alcalins quelques heures après les repas lorsque les malades commencent à ressentir des douleurs, ne nous semble pas bonne pour tous les malades : elle suffit en cas d'hyperchlorhydrie simple, mais elle donne des résultats incomplets dans les cas de stase gastrique et de gastrosuccorrhée. Aussi en règle générale, nous préférons de beaucoup donner les alcalins de la façon suivante. Nous, prescrivons le mélange :

Bicarbonate de soude ^

Craie préparée ( aîi 50 cenLigr.

Sous-nitrate de bismuth )

Magnésie calcinée 25 centigr.

pour un cachet.

Les malades, selon l'intensité des phénomènes subjectifs, selon le type de la maladie, selon le taux de l'hyperacidité et de l'hypersécrétion de leur suc

TRAITEMENT

gastrique, prennent toutes les deux heures, toutes les trois heures, ou toutes les quatre heures un de çes cachets. On réussit à obtenir ainsi, dans presque tous les cas, une sédalion de tous les phénomènes subjectifs et une amélioration très rapide et très marquée de l'état général. Le poids augmente aussi, et il n'est pas rare de voir engraisser les malades de trois ou quatre kilog. dans le premier mois du traitement. On assiste à une véritable résurrection. Ces heureux effets s'observent dans un très grand nombre de cas. Nous répétons qu'ils se produisent très rapidement. S'ils se font trop attendre, il est probable qu'ils ne se produiront pas et que, -pour obtenir la sédation des accidents, il faudra recourir à l'intervention chirurgicale.

Pour ce qui est des modifications dans la sécrétion du suc gastrique, voici, très brièvement exposés, les résultats que l'on obtient. L'hypersécrétion diminue, plus ou moins, jusqu'à disparaître complètement : les résidus alimentaires sont moins abondants, dans les cas de stase, et surtout le liquide qui les baigne est moins abondant et moins acide ; en cas de gaslrosuccorrhée simple, le liquide diminue toujours de quantité et quelquefois même disparaît tout à fait. Pratiqué à jeun, le cathétérisme, qui ramenait de 50 à 250 centimètres cubes et plus de liquide gastrique, reste quelquefois négatif etsouventne ramène qu'un peu de liquide peu acide.

Mais, chose curieuse, le liquide du repas d'épreuve ne se modifie guère, ni comme quantité, ni comme qualité. L'hypersécrétion et l'hyperchlorhydrie diges-

DILATATIONS D'ORIGINE PYLORIQUE-

lives restent à peu près au même taux, sans que, d'ailleurs, il en résulte d'inconvénients pour le malade.

Quant à la dilatation d'estomac, elle diminue presque toujours de volume. Elle peut môme, dans les cas légers, disparaître tout à fait.

Nous avons insisté à dessein sur les bienfaits très remarquables qu'on obtient de la médication alcaline d'abord pour en recommander très chaudement l'emploi aux praticiens, ensuite en raison des attaques injustifiées, à notre avis, dont elle a été l'objet.

C'est une médication impossible à remplacer, et dont les inconvénients sont nuls, si nous nous en rapportons à notre expérience personnelle. En effet, soit en ville, soit à l'hôpital, nous avons soigné plusieurs centaines de malades atteints de dilatations d'origine pylorique par les alcalins à haute dose et continués pendant des semaines et des mois, et nous n'en avons constaté que d'heureux effets.

Quant aux prétendus inconvénients attribués à l'abus de ces substances, nous sommes encore à en rechercher des observations nettes. Nous avons bien noté chez quelques malades un peu de diarrhée ou une soif un peu vive. Mais ces accidents légers n'ont pas eu de suite, et les malades qui les ont présentés ont bénéficié comme les autres d'une amélioration surprenante. La cachexie alcaline, qu'à la suite de Trousseau, on cite trop souvent, ne se montre jamais chez les malades dont nous nous occupons ici.

Que dire des eaux alcalines et notamment des eaux de Vichy, de Vais, de Fougues? Peuvent-elles

TRAITEMENT

remplacer les alcalins en nature? Leur sonL-ellcs môme prélcrables? Quelques auteurs les condamnent ; et d'autres leur accordent une grande confiance. Nous croyons, quant à nous, que leur emploi peut être utile, mais à la condition de le régler judicieusement. Contre leur emploi, on peut alléguer leur faible minéralisation et la nécessité, pourdonner des doses suffisantes d'alcalins, d,e faire boire aux malades une trop grande quantité de liquide. D'autre part, on sait que les alcalins donnés à doses faibles excitent plutôt la sécrétion qu'ils ne la diminuent. Ce sontlàles deux arguments les plus sérieux contre les eaux minérales alcalines. On doit, croyons-nous, admettre en dernière analyse que ces eaux peuvent être employées avantageusement comme eaux de table, qu'elles doivent être employées en même temps que les cachets alcalins, mais qu'elles ne peuvent pas les remplacer. Quant aux cures minérales faites aux stations d'origine, nous n'en sommes que très rarement partisan, et dans des cas spéciaux.

Bismulh. — Quelques auteurs préfèrent à l'emploi des alcalins, qu'ils craignent, l'emploi du sousnitrate de bismuth à haute dose sous forme de /a/7 de bismuth. Cette médication, préconisée par Fleiner, et qui a rencontré en France nombi'e de partisans, consiste à faire prentlre aux malades, soit par la bouche, soit parla sonde, 15 ou 20 grammes, pro die, de sous-nitrate de bismuth, délayés dans 250 grammes d'eau et en deux ou trois fois par jour. Les malades prennent cette potion au lit et se couchent dans différentes positions, afin de laisser déposer la poudre

DILATATIONS D'ORIGINE PYLORIQUE.

de bismulh sur la paroi inlcrnc de reslomac de sorte (ju elle y l'orme une couche isolante, qui empêche l'action irritante et caustique tlu suc gastrique. De plus, d'après Fleiner, elle favoriserait la sécrétion de mucus qui agirait dans le même sens. Nous avons souvent employé, pour notre part, le lait de bismulh ; sans en nier les bons effets, nous croyons son action inférieure à celle des alcalins donnés à haute dose.

Sulfalc de sonde. — Quelques auteurs, et notamment M. Glénard, attribuent au sulfate de soude une action d'arrêt sur la sécrétion chlorhydrique. M. Ilayem et ses élèves préfèrent, à l'exemple des auteurs allemands, la cure par l'eau de Carlsbad (source Muhlbrunnen). On peut envoyer les malades à Carlsbad, mais on obtient aussi de bons résultats en faisant faire une cure à domicile. L'eau de Carlsbad ou le sel de Carlsbad peuvent être employés en nature. M. Hayem prescrit une solution artificielle :

Eau distillée 1 litre.

Sulfate de soude 28'', 50 à 3 gr.

Bicarbonate de soude 2 grammes.

Chlorure de sodium 1 gramme.

On prescrit 250 grammes de cette solution d'abord, puis on augmente de 50 grammes par jour jusqu'à atteindre 500 grammes. L'eau est prise le matin, à jeun, en trois fois, par portions égales, à vingt minutes d'intervalle. Faire tiédir à 40". Durée de la cure : vingt-cinq à trente jours.

L'ellet de ce traitement serait de diminuer l'hypersécrétion et l'irritation gastriques, mais l'eau de Carisbad n'agit guère sur le taux de l'acidité.

TRAITEMENT

M. Hayeni ppfescril encore l'eau de Vichy (Céleslins) tiédie au bain-marie el addilionnce de 4 à fi grammes de sulfate de soude. On donne un verre d'eau tous les matins pendant un mois. On peut aussi employer l'eau de Santenay, celles de Châtel-Guyon et de Saint-Nectaire.

Nous donnons volontiers aux hyperchlorhydriques cette cure. Mais c'est à titre de médication adjuvante, et surtout dans le but de combattre la constipation, que nous considérons comme favorisant la contracture du pylore par action réflexe. Elle ne peut remplacer, pour nous, la cure par les alcalins. Nous prescrivons souvent chez les malades la formule suivante :

Phosphate de soude ,') grammes.

Bicarbonate de soude -1 —

Sulfate de soude .3 —

pour un paquet, à dissoudre dans une bouteille d'eau d'Evian ; boire un grand verre de celte solution le matin à jeun. Son effet laxatif, malgré sa faible minéralisation, est très efficace chez les hyperchlorhydriques. Nous en prescrivons l'usage pendant environ dix jours par mois.

Huile d'olives. — Nous devons encore dire un mot de l'usage de Vhuile cFolives, à la dose d'une ou deux cuillerées à bouche, à la fin de chaque repas, préconisée par les Allemands et notamment par Strauss et P. Cohnheim, d'abord dans le but de diminuer l'hypersécrétion et l'hyperacidité, puis dans le but de lubréfier le pylore. Nous l'avons employée avec insis-

DILATATIONS D'ORIGINE PYLORIQUR.

lanco el nous avouons que les résultats obtenus sont insuffisants pour passer outre à la répugnance des malades. Actuellement nous y avons complètement renoncé.

Anlisepliqiies. — Il arrive, dans quelques cas, surtout lorsqu'il existe une stagnation alimentaire très prononcée, que les malades se plaignent d'odeurs fades dans la bouche» de l'émisfeion de gaz nidoreux, et d'aigreurs ayant le goût de matières gâtées. Ces symptômes de fermentation sont d'ordinaire assez bien calmés par l'usage de quelques substances antiseptiques : l'acide salicylique et ses sels sont à conseiller; nous prescrivons souvent le charbon végétal, ou des cachets ainsi composés :

Bétol

Salicylate de magnésie.

Trois cachets par jour.

j ââ .)0 centigr.

Lavage d'estomac. — On abuse un peu du lavage d'estomac dans les dilatations par lésions pyloriques. Théoriquement, il semble très rationnel de débarrasser l'estomac des produits incitants qui l'encombrent, et cela le plus souvent possible. Dans la pi'atique, cependant, l'usage quotidien des lavages donne de mauvais résultats. D'abord le passage de la sonde est irritant : il provoque le péristaltisme stomacal et intestinal, et il excite la sécrétion gastrique. Les lavages ont encore l'inconvénient de soustraire à l'organisme une grande quantité de chlorures et souvent une grande quantité d'eau. Il en résulte des accidents sérieux, un grand affaiblissement, une soif

SouPAUi.T. — Les Dilalalions de l'estomac. 5

TRAITEMENT

vive, une exagération do l'amaigrissemcnl, parfois des accidents plus graves, l'urémie el surtout la tétanie liées probablement à une véritable intoxication par insuffisance du lavage du sang et de la dépuration urinaire.

Voici la pratique que nous conseillons à cet égard.

En cas de grande dilatation avec stase, faire un lavage tous les deux jours, le matin à jeun, sans chercher à nettoyer complètement l'estomac, ce qui fatigue beaucoup les malades et les affaiblit. On leur évite ainsi les douleurs, les vomissements, les régurgitations qui résultent de la réplétion trop grande de leur estomac. Pour parer aux inconvénients du lavage, nous avons l'habitude de faire une injection de sérum artificiel de 250 centimètres cubes, et un lavement médicamenteux biquotidien de 200 grammes de ce môme sérum. On rend ainsi à l'organisme l'eau et les chlorures que le lavage lui a soustraits.

Lorsqu'il n'existe pas de stase, mais simplement de la gastrosuccorrhée, nous nous contentons de prescrire un ou deux cathétérismes par semaine. Il vaut mieux, comme l'a bien fait observer M. Mathieu, se contenter de faire un cathétérisme sans lavage consécutif de l'estomac. Nous partageons absolument cette manière de voir, et même, dans beaucoup de cas, nous nous dispensons de passer la sonde à nos malades gastrosuccorrhéiques. Chez les hyperchlorhydriques simples, nous nous gardons absolument de toute intervention.

M. Mathieu conseille, chezles gastrosuccorrhéiques.

DILATATIONS D'ORIGINE PYLORIQUE. 67

de faire suivre le calliélérisme évacuateur, de l'introduclion par la sonde d'une certaine quantité de poudre de viande. Nous avons souvent employé cette méthode avec succès chez les malades amaigris et cachectisés.

Massage. Éleclrisalion. — Nous mentionnons, seulement pour les repousser, le massage et l'électrisation qui donnent de très mauvais résultats chez tous les malades de cette catégorie.

L'état de l'intestin doit être surveillé avec soin. On doit cependant éviter l'usage trop répété des purgatifs. En tout cas, il ne faut prescrire que les purgatifs doux et surtout le sulfate de soude, et l'huile de ricin. L'emploi des lavements et surtout des grands lavages d'intestin avec un litre à un litre et demi d'eau bouillie tiède est préférable et donne de meilleurs résultats.

Traitement général. — Les moyens locaux que nous venons d'énumérer sont, le plus souvent, suffisants pour amener la sédation des symptômes dyspeptiques. Mais parfois, il faut compter avec un état d'excitabilité du système nerveux qui joue un rôle important dans la reproduction et la prolongation des crises. On peut employer dans ces cas toute la série des médicaments ncrvins. Mais nous nous contentons, le plus souvent, de prescrire le bromure de calcium à la dose de 2 ou 3 grammes par jour que nous formulons en solution. Nous donnons aussi la codéine, ou la dionine que nous associons aux alcalins, de façon à en administrer environ 5 à 6 centigrammes par jour.

Le repos est un excellent sédatif du système ner-

TlUITEMENT.

veux. On se reportera à ce que nous en avons dil plus haut.

ïlydrolhérapie. — Enfin VhijdroUiérapie, de prôlerence Vhydrolhérapie liède, rend souvent de grands services. Nous nous sommes bien trouvé de l'usage des bains chauds prolongés à 37 ou 38" tous les jours ou tous les deux jours.

Les différents traitements que nous venons d'exposer sont particulièrement appliquables aux périodes de crises. Il est très utile d'en prolonger l'emploi longtemps après la disparition des phénomènes dyspeptiques, qui, si l'on cesse trop tôt, ont vile reparu.

A distance des crises, il sera bon de maintenir une hygiène alimentaire sévère, et d'éviter toute excitation cérébrale et tout surmenage physique, facteurs très importants des exacerbations.

II. Traitement cumuRGiCAL. — Lorsque le traitement médical donne des résultats insuffisants, il faut sans hésitation, et dans toutes les formes de dilatation d'origine pylorique, recourir au traitement chirurgical. Voyons les différents cas qui peuvent se présenter.

Chez les grands dilatés par rétrécissement organique fibreux ou néoplasique du pylore, on obtient assez i-apidement une atténuation des symptômes ; mais la guérison reste toujours incomplète. Les troubles locaux : douleurs, vomissements, aigreurs, renvois fétides, s'atténuent; l'appétit reparaît quelque peu. Mais l'état général reste défectueux et bien rarement les forces reviennent;, et on constate une augmentation de poids. Cette différence dans l'évo-

DILATATIONS D'ORIGINE PYLORIQUE.

luLion des symptômes locaux et généraux tient à ce fait que, si les causes d'irrilation locale de l'eslomnc ont en partie disparu, l'obstacle anatomique siégeant au niveau du pylore persiste, et que, les aliments ne trouvant pas un passage plus facile dans l'intestin, les conséquences de l'inanition persistent. Chez ces malades, il n'y a pas ix hésiter. Il faut opérer vite : le plus tôt possible est le mieux. Les contre-indications sont beaucoup moins fréquentes qu'on ne le croit, car on voit souvent chez, des cachectiq.ues se faire de véritables résurrections. Les seules contre-indications sont une extrême faiblesse du malade, des pertes de sang (hématémèses et mekenas) très abondantes et répétées. Dans ces cas, il faut temporiser, chercher d'abord à obtenir la cessation des hémorragies, remonter les malades par des injections de sérum artificiel et des lavements alimentaires et intervenir dès qu'ils semblent avoir les forces suffisantes pour subir le choc opératoire. Enfin, lorsqu'il existe des troubles cardiaques ou pulmonaires, de l'albumine et des phénomènes de néphrite, en un mot des troubles indiquant des altérations graves des diVers organes, il y a lieu de craindre encore que les malades ne résistent pas à l'opération.

Lorsque la sténose pylorique est incomplèle el que les symptômes sont dus, moins à la lésion anatomique qui touche le pyloî^e qu'à la conlracture secondaire quelle provoque, ou bien encore quand le spasme pylorique est seul en cause, les résultats fournis par le traitement médical sont beaucoup plus décisifs.

TRAITEMENT

En très peu de lemps, on voit l'améliora lion se produire. Les douleurs s'allénuenl jusqu'à disparaître, lesvomissementscessent, la dilatation rétrograde. En quelques jours, huitou dix jours environ, les malades sont presque revenus à la santé. Parallèlement, les forces reviennent; le poids augmente souvent dans des proportions considérables. Il est bon de continuer le traitement longtemps après la cessation des accidents, un mois. environ.

Cette amélioration, équivalant à la guérison, est très fréquente, mais elle n'est malheureusement pas constante. Quelques individus n'obtiennent aucun bien-être, d'autres ne sont soulagés qu'incomplètement. Beaucoup sont indociles et déclarent ne pouvoir longtemps suivre le régime imposé; et, à chaque excès alimentaire, ils sont repris de nouvelles crises. Parfois il arrive que les accès douloureux s'améliorent vite et complètement; sous l'intluence du régime et du repos, tout semble rentrer dans l'ordre et la guérison paraît absolue; mais dès qu'une alimentation moins sévère est tentée, ou dès que les occupations spirituelles ou corporelles sont reprises, les accidents reparaissent.

Chez tous ces malades, il faut conseiller au plus vite une opération. Lorsque le traitement médical a été continué avec persévérance un ou deux mois sans résultat net, sans amélioration très appréciable, rien ne sert de prolonger l'expérience : l'intervention chirurgicale s'impose. Seule, elle peut mettre un terme à leurs douleurs et les ramener à la santé. Nous avons depuis plusieurs années recueilli quantité

DILATATIONS D'ORIGINE PYLORIQUE.

d'observaLions qui nous onL monlrc les excellents résullals qu'on peul ainsi oblenir el que nous allons résumer dans un instant.

11 nous reste à nous occuper d'une dernière catégorie de malades. Ceux-ci, tout en étant soulagés complètement pendant un certain temps, ont de temps en temps, et pour ainsi dire périodiquement, quelles que soient les précautions prises, des rechutes. Quelques-unes de celles-ci sont assez peu sérieuses, mais d'autres sont graves; elles peuvent se compliquer d'hémorragies plus ou moins abondantes; il n'est même pas très rare d'observer des perforations soit éclatant à grand fracas, soit évoluant à petit bruit et entraînant fatalement la mort des malades. Hémorragies et perforations se combinent souvent.

Chez certains individus, ces crises se reproduisent rarement. Il peut s'écouler six mois, une année ou plusieurs années entre elles. Quoique pouvant être surpris par une complication grave, ils ont, à la rigueur, une situation tolérable, à la condition de suivre un régime alimentaire sévère, de ménager leurs forces, de ne pas se livrer à des occupations trop fatigantes. L'opération dans ces cas ne paraît pas indispensable, quoiqu'elle donne des résultats estimables en ce sens qu'elle permet une vie plus active et une hygiène alimentaire bien moins sévère.

Mais il arrive trop souvent que les crises éclatent avec fréquence, qu'à mesure que la maladie devient plus ancienne, les crises sont plus fortes et plus rapprochées, les rémissions plus courtes et moins complètes. Môme à un certain moment, les. crises

72 TRAITEMENT

devenant subinlranles, les douleurs avec ou sans vomissemenls sonl incessantes. Chez les malades ainsi atteints, l'intervention sanglante est seule indiquée': elle seule peut soulager. Les résultats qu'on en obtient sont d'ailleurs tout aussi complets que dans les formes précédentes.

En résumé, le traitement chirurgical nous paraît indiqué dans toutes les formes de dilatation d'origine pylorique, chaque fois que le traitement médical que nous avons indiqué a été appliqué méthodiquement avec persévérance et a procuré aux malades des résultats insuffisants.

Un grand nombre d'opérations ont été proposées pour le traitement des dilatations liées à une sténose pylorique. Nous ne ferons que citer pour mémoire la clivLilsion digitale du pylore et la pijloroplastie. Les résultats qu'on en obtient sont insuffisants : la reprise des accidents après les opérations s'observe fréquemment.

Les deux méthodes chirurgicales qui seules paraissent devoir être conservées sont : la gaslro-enlérostomie et la pyloreclomie.

La gastro-entérosto/nie est indiquée dans tous les cas de sténose bénigne du pylore d'origine exlrinsèque ou intrinsèque.

Elle convient aux ulcères fibreux slénosants, à toutes les variétés d'ulcère du pylore ou de lésions pyloriques intra ou extra-stomacales qui s'accompagnent du syndrome pylorique, probablement en pro- A^oquant le spasme ou la contracture du sphincter. Les bons effets de cette opération peuvent s'expliquer

DILàTâTIONS D'ORIGINE PYLORIQUE. 73

de la façon suivante : le passage des aliments par le pylore irrite les lésions situées au niveau de cet orifice et en provoquent le spasme et la contracture. La couche musculaire de l'estomac, pour chasser son contenu, se contracte fortement. Il en résulte une crampe qui s'accuse par de la douleur, et si l'obstacle n'est pas vaincu, par des vomissements. La gaslroentérostomie créant au contenu stomacal une voie de dérivation, permet à l'estomac de se vider, même si le pylore se contracture encore. Il est possible, il est même probable que le pylore livre encore passage aux aliments, mais il n'est pas la seule voie ouverte et s'il" oppose de la résistance, les aliments peuvent néanmoins passer dans l'intestin.

On peut résumer de la façon suivante les résultats de la gastro-entérostomie.

Les troubles fonctionnels disparaissent : les douleurs, les vomissements, les aigreurs cessent. Parfois, il existe pendant un certain temps une légère sensation de pesanteur qui ne persiste jamais bien longtemps. L'appétit renaît. Les selles se régularisent. L'état général s'améliore aussi considérablement et très rapidement. Les forces renaissent, le poids du corps augmente dans des proportions considérables. L'anémie disparaît.

La dilatation se modifie dans des proportions très variables. Lorsqu'elle est de peu d'importance, elledisparait tout à fait. Lorsqu'elle est considérable et surtout lorsqu'elle est de longue date, l'estomac revient bien un peu sur lui-même après l'opération, mais souvent cette réduction de volume est de peu

TRAITEMENT

d'importance et en tous cas il faut un certain temps pour qu'elle soit appréciable. On dirait que les parois gastriques' ont été forcées et qu'elles ne peuvent plus se rétracter sur elles-mêmes.

La stase s'atténue toujours, mais elle ne disparaît que lentement. Presque toujours, pendant les premiers mois, la sonde ramène des débris, alimentaires mêlés de liquide bilieux. Cependant, avec le temps, la stase tend à s'atténuer, et finit par disparaître dans certains cas.

La sécrétion gastrique est heureusement modifiée, mais d'une façon très inégale. Les liquides de stase, mêlés ou non de résidus alimentaires, sont d'ordinaire bien moins acides. Les liquides du repas d'épreuve tantôt présentent la même composition qu'avant l'opération, tantôt sont d'une acidité bien moins élevée. Il est difficile de donner de ces différences une explication satisfaisante. Evidemment l'état des glandes gastriques joue un grand rôle. Mais ne peut-on pas aussi faire . intervenir le retour de la bile dans l'estomac. On sait que ce reflux de la sécrétion pancréatique et biliaire dans l'estomac est extrêmement fréquent. IMais la quantité de liquide qui envahit l'estomac est variable; tandis que, dans certains cas, le contenu gastrique est vert purée de pois, dans d'autres, il est simplement teinté. Or nous avons souvent remarqué, dans nos analyses, que les liquides du repas d'épreuve étaient d'autant plus hypochlorhydriques qu'ils étaient plus fortement colorés par la bile.

On sait que certains auteurs considèrent le retour

DILATATIONS D'ORIGINE PYLORIQUE. 75

des liquides duodénaux dans rcslomac comme troublant la digestion stomacale et constituant une condition défavorable. Il a même été proposé un certain nombre de méthodes opératoires pour éviter ce phénomène. Pour notre part, nous le considérons plutôt comme favorable. En neutralisant le contenu gastrique, la bile diminue l'excitation stomacale et contribue à amener la sédation des troubles dyspeptiques.

Nous devons- discuter en quelques mots l'opinion des médecins, trop nombreux encore à l'heure actuelle, qui considèrent la gastro-entérostomie pour sténose fibreuse comme une opération grave. Tel n'est pas notre avis. Pour apprécier le taux de la mortalité opératoire dans ces cas, il faut, des statistiques, retrancher tous les cas de gastro-entérostomie chez les cancéreux, d'abord en raison de la fragilité plus grande de ces malades, en second lieu parce qu'ils sont trop souvent opérés dans un état de cachexie avancée. D'autre part, si l'on étudie les statistiques globales de gastro-enléroslomies, on voit que la mortalité tend constamment à s'abaisser. Au début, la technique opératoire étant mal réglée, les chirurgiens étant inexpérimentés, la mortalité a été très grande, puis peu à peu elle s'est abaissée et on peut dire qu'actuellement, cette opération, entre les mains d'un chirurgien expert en la matière, est une opération très bénigne. Nous avons, pour notre part, fait opérer depuis trois ans 35 malades atteints de sténose bénigne, avec 34 guérisons.

Le seul cas de mort a trait à un homme de

TRAITEMENT

soixanle-dix ans, aLtcinL de rélenlion d'urine deux jours avaiiL l'opéralion, et mort de pliénomènes d'urémie pulmonaire el cérébrale le lendemain môme de l'opéralion.

La gasLro-entérosLomie esl souvent pratiquée aussi chez des malades atteints de slénoses malignes du pylore, toutes les fois que la tumeur gastrique esl inextirpable, soit par suite d'un mauvais élat général, soit à cause des adhérences multiples contractées avec les tissus voisins, ou encore à cause de l'envahissement des ganglions du péritoine ou des organes voisins par la néoplasie. L'opéralion donne dans ces cas des résultats très satisfaisants. On assiste à la disparition des symptômes dyspeptiques, et à un relèvement souvent très remarquable de l'état général. Le poids du corps augmente souvent aussi dans des proportions considérables. Malheureusement ces résultats ne sont que tempoi'aires. Au bout d'un temps variant entre trois mois et vingt mois, le malade dépérit à nouveau. Il est remarquable toutefois que les symptômes dyspeptiques ne reparaissent pas ou du moins se montrent très peu intenses, (''est par cachexie, par intoxication générale que la mort survient : le malade s'éteint lentement, sans douleurs.

Quand le diagnostic du cancer a pu être fait assez tôt, on peut pratiquer la pyloreclomie. Celle-ci, qui consiste dans l'ablation de la tumeur, doit aussi comprendre celle des ganglions voisins, le plus souvent infectés. C'est une opération beaucoup plus grave que la précédente, qui donne à l'heure actuelle une mortalité d'environ -25,4 p. 100, malgré la Irès rc-

marquable amélioraLion des slatisliques dans ces quatre dernières annéçs.

Quant à la survie ainsi obtenue, elle est évidemment très variable, selon l'époque où a été opéré le cancer. Dans les statistiques des chirurgiens, elle oscille, dans la grande majorité des cas, entre un et deux ans. Quelques malades ont survécu quatre à six ans et même huit ans après. Personnellement, je possède un cas opéré depuis trois ans et un cas opéré depuis quatre ans et demi, actuellement encore dans un excellent état de santé, quoique occupé à un métier fort pénible.

Les résultats obtenus après la pyloreclomie sont sensiblement les mêmes qu'après la gastro-entéroslomie. Les troubles fonctionnels disparaissent et l'état général s'améliore. La dilatation s'atténue sans disparaître. Lastase, quoique moins marquée, persiste presque toujours. Quant à la sécrétion, elle reste pauvre avant comme après l'opération.

Dans deux cas personnels, la pyloreclomie a été pratiquée pour un ulcus.

Les résultats éloignés ont été absolument comparables à ceux des opérés de gastro entérostomie.