PSI

aiguës, avec irradiations le long du nerf sousorbitaire, des nerfs dentaires supérieurs et parfois des autres branches du trijumeau. La température s'élève parfois à 38 degrés et ce n’est que dans les cas très rares où la sinusite est d’origine ostéomyélitique qu'on à pu voir le thermomètre monter à 39 ou 4o degrés.

«Moins de douleur et beaucoup plus de fétidité, dit M. Lannois, voilà les deux premiers caractères imprégnés par la chronicité. »

Les malades se plaignent de moucher du pus très fétide, ordinairement d’un seul côté. Contrairement à ce qui se produit dans l’ozène, ils sont incommodés par d’odeur de ce pus (Cacosmie subjective) qui pourtant ne se répand pas autour d’eux, sauf quand on évacue le sinus.

À l'examen rhinoscopique, on constate un degré plus ou moins marqué d’inflanmation de la muqueuse nasale qui, nous l'avons vu, réagit souvent par des productions polypeuses.

En tout cas, on peut toujours observer au niveau de l’ostium, dans le méat moyen, la présence d’une goutte de pus, aussi pathognomonique, a-t-on dit, que celle qui sourd au méat dans la goutte militaire.

En présence de ces divers symptômes on pratiquera la transillumination.

La valeur de ce procédé est très grande bien qu'il y ait quelques causes d’erreurs comme l’épaisseur anormale des parois osseuses, ou la présence d’une tumeur

dans le sinus.

En dehors de ces cas, la présence de pus sera admise quand on trouvera les signes suivants :

1° Signe de Heryng : opacité plus ou moins accentuée de la région du sinus maxillaire ;

2° Signe de Vohsen-Davidson : défaut d'illumination de la pupille du côté malade ;

3° Signe de Garel-Burger : défaut de sensation lumineuse subjective ;

4° Signe de Robertson : opacité plus ou moins grande de la paroi nasale sinusienne à la rhinoscopie.

Le cathetérisme possible dans 60 % des cas, d’après M. Garel, se pratique avec une petite sonde, coudée à angle droit à cinq ou six millimètres de son extrémité (sonde de Heryng ou de Hartmann). On peut ramener du pus par aspiration ou par lavage.

Ce procédé difficile pour le praticien et assez pénible pour le malade tend à être abandonné.

On le remplacera par la ponction exploratrice du méat inférieur.

Contrairement à la transillumination qui n’est qu'un signe de probabilité, le cathetérisme et la ponction sont des signes de certitude.

Le sinus contient du pus, mais Jà se pose la question que nous avons déjà envisagée :

« Le sinus est-il, comme dit Lermoyez, une fabrique de pus indigène ou un entrepôt de pus de provenance étrangère ? » La muqueuse est-elle saine ou non ?

Pour Lubet-Barbon, l'écoulement par la canule de quelques gouttes de sang peu après lavage et

he

séchage de la cavité indiquerait une sinusite vraie.

Mahu montre que ce signe n’a pas de valeur, car l'écoulement sanguin dans la ponction diaméatique inférieure s'observe aussi en cas d'empyème et même de sinus sain.

I décrit un procédé qui, d'après Lermoyez, permet de distinguer de suite la sinusite de l’empyème. C'est le Signe de capacité.

Mahu se base sur ce fait que dans toute sinusite la muqueuse est épaissie et, par conséquent, la cavité de l’antre diminuée.

On procède, pour ce jaugeage, de la façon suivante : Après une ponction diaméatique, on lave le sinus à plusieurs reprises, on injecte ensuite une certaine quantité de liquide jusqu'à ce que celui-ci ressorte par l’ostium. On aspire alors complètement le contenu de l’antre dans une seringue graduée. Dans le cas d’empyème la capacité ne doit pas être , diminuée.

Nous avons vu, en étudiant l'anatomie du sinus maxillaire, que la capacié de l’antre peut être très variable suivant les individus, et parfois, sur le même sujet, d’un côté à l’autre. Toutefois, après une série d'expériences sur le cadavre et sur le vivant, Mabhu arrive à conclure que : toutes les fois que la quantité de liquide aspiré sera inférieure à un centimètre cube et demi, on se trouvera en présence d’une sinusite chronique vraie.

Guisez fait remarquer qu’en cas d'empyème, si on pratique la transillumination après un lavage qui à chassé le pus, la joue et la pupille du côté malade

sont redevenues transparentes, tandis qu'elles restent opaques à cause des altérations de la muqueuse en cas de sinusite vraie.

Malgré tous ces signes, le diagnostic entre l’empyème et la sinusite vraie reste encore bien difficile, et cetle obscurité contribue à maintenir entre les auteurs les divergences d'opinions au sujet de la meilleure conduite à tenir.

De plus, comme le fait remarquer G. Laurens, une sinusite vraie étant admise, il reste à faire encore le diagnostic bien plus délicat de la variété. Il est impossible, dit-il, avant l’opération de connaître l'état anatomopathologique du sinus, et de savoir s’il contient seulement du pus ou renferme aussi des fongosilés el une zone d’ostéite. « Par conséquent, le type de la sinusite : purulente simple ou ostéofongueuse, ne pouvant être diagnostiqué avec certitude, il est impossible de donner une formule chirurgicale unique. Le lraitement ne saurait être schématisé. II doit être conduit par tâätonnements el par étapes successives. » (1).

Radiographie

La découverte des rayons X est venue ces dernières années apporter à la question qui nous occupe une contribution précieuse.

Nous allons examiner quels services on peut attendre de ce nouveau moyen d'investigation et nous

(1) G. LAURENS : Chirurgie oto-rhino-laryngologique.

décrirons rapidement le manuel opératoire un peu spécial qu'il convient d'employer.

« Le diagnostic, dit M. Destot, d’une sinusite maxillaire par la radiographie, si l’on n’a pour but que de rechercher le plus ou moins grand degré de translucidité de l’antre est très difficile et ce procédé est bien inférieur en tous cas à la diaphanoscopie. »

Mais les rayons X peuvent nous donner d’autres renseignements très importants.

Ils nous montreront d’abord que, le plus souvent, la sinusite est due à une dent, épine irritative dont la présence empêchera toute guérison, quel que soit le moyen employé.

Et un examen même soigneux de la bouche ne serait pas suffisant toujours pour faire découvrir la coupable, soit qu'elle consiste en un simple morceau d’apex brisé au cours d’une extraction et recouvert par la gencive, soit, au contraire, qu'elle se dissimule sous l’aspect honnête d’une dent convenablement obturée et d'autant plus dangereuse « qu’on a enfermé le loup dans la bergerie (M. Garel) ».

La première chose à faire chez un malade atteint de sinusite maxillaire sera donc un examen de la bouche. Après nettoyage complet de cette dernière, et nous entendons par là l'extraction de tous les chicots, si les symptômes n’ont pas disparu, on pratiquera une radiographie.

Manuel opératoire. — 1° Préparation de la pellicile:

On prendra une pellicule photographique ordi-

CR TUNER

naire dont op arrondira un des côtés, de façon à lui donner autant que possible la forine de l’arcade dentaire.

On l’entourera d’une feuille de papier noir pour la préserver de l’action de la lumière, et d’une feuille de gutla-percha pour la préserver de celle de la salive lors de son introduction dans la bouche.

Cette première pellicule servira pour la radiographie des incisives et des canines.

Il convient, en effet, d'opérer en plusieurs temps.

Pour les molaires on préparera de même de petites bandes pelliculaires ayant la forme d’un rectangle.

Intensité des Rayons. — Pour obtenir une bonne image on devra utiliser une ampoule très douce, et M. Destot se trouve bien d’agiter encore entre l’ampoule et le patient une petite lame de plomb destinée à arrêter les rayons les plus durs.

Le temps de pose utile dans ces conditions sera de

une seconde à une seconde et demie.

Incidence des Rayons. — La condition essentielle ICl, Comme pour toute bonne radiographie, est de faire Lomber les rayons aussi normalement que possible à Ia plaque et aux objets à reproduire.

Pour lés incisives, le malade élant couché, la tête bien fixée par des coussins, on introduit dans la bouche la pellicule préparée comme nous avons vu plus haut. ;

En fermant la bouche, la langue vient l’appliquer contre la voûte palatine. On approche alors de la

racine du nez lampoule bien centrée et on règle

approximativement sa position suivant le plus ou moins grand degré de prognathisme du sujet.

= Pour les molaires, on ne cherchera pas, si on tient à une image nette, à en radiographier plus de deux à la fois. Ces dernières ne sont, en effet, pas plantées dans le même axe et les rayons normaux pour Îles unes donneraient pour les autres une image déformée.

On introduit la pellicule portée sur deux doigts el on vient l'appliquer contre les dents et la voûte palatine au point choisi. En même temps qu’elle, on introduit une des branches d’un petit équerre métallique constitué et placé de telle sorte que, cette branche interne étant dans le plan de la pellicule, l’autre branche:qui sort de la bouche soit perpendiculaire à lui.

Cette dernière donnera donc la direction très exacte suivant laquelle on doit faire tomber les rayons.

RésuLraTs. — Dès qu'une dent présente un certain degré d’inflammation périphérique, ce dernier retentit sur le périoste avoisinant et on aperçoit autour de la racine comme un capuchon plus clair dû au tissu osseux en voie de raréfaction et de résorption.

Cette zone claire s'étend à la paroi du sinus en même temps que l'infection.

En cas de sinusite d’origine dentaire, il ne faudra donc pas s'attendre à trouver une opacité du côté malade, mais, au contraire, une région plus claire

correspondant à la paroi osseuse enflammée.

CRC L EN ES

Par ce moyen on aura donc, en même temps que la confirmation du diagnostic, l'indication de la cause.

Il suffira le plus souvent d'extraire la dent pour voir, même sans lavage, disparaître dans les cas récents toute trace de suppuration. Pendant que nous sommes dans son domaine, disons de suite que M. Destot s'élève avec véhémence contre le mode des lavages qu'il accuse de brasser le pus et de disséminer dans tout le sinus des microbes que la simple évacuation par la voie alvéolaire eût été suffisante à rendre inoffensifs.

Endoscopie naturelle du sinus maxillaire

Le docteur Cartaz (1) a déjà essayé à plusieurs reprises l'éclairage du sinus au moyen d’une petite lampe électrique par la brèche alvéolaire.

Mais la section souvent trop petite de celte ouver- Lure rend la manœuvre impossible en de nombreux Cas.

Imhofer (de Prague), préconise aussi l'examen rect du sinus.

M. Sargnon, après plusieurs essais dès 1908, a fait construire, en 1910, un endoscope dont l'application n'est pas toujours possible, mais qui peut rendre en certains cas de très importants services.

Il put, à son aide, extraire un corps étranger, un drain de caoutchouc tombé dans la cavité du sinus,

(1) Traité de Méd. de BROUARDEL et GILBERT.

— He

11 faut, pour utiliser lendoscopie, avoir une fistule alvéolaire d’au moins quatre millimètres de diamètre.

L’endoscope de Sargnon revêt, en effet, la forme

d'un spéculum à oreilles, mais il est plus allongé, sa section intérieure est de quatre ou cinq millimètres, suivant le modèle. L'introduction en est facilitée par un mandrin mousse.

On anesthésie avec un tampon de cocaïne le trajet fistuleux et on introduit l’endoscope bien vaseliné.

Il ne permet pas, bien entendu, d'explorer toute la muqueuse, mais d'en apercevoir une partie plus ou moins étendue, suivant qu'on peut lui imprimer ou non quelques mouvements.

Dans la sinusite simple, récente, facilement curable par les moyens ordinaires, la muqueuse est lisse, jaunâtre, nullement bourgeonnante. Le stylet qui l’explore ne la fait peu ou pas saigner (1).

Dans les cas anciens, au contraire, la muqueuse est très bourgeonnante, rouge, épaissie, saignant au moindre contact. Nulle part, dans ces cas, la muqueuse n’est aperçue lisse et jaunâtre.

L'endoscopie, dans les cas qui traînent, nous permettra donc, lorsqu'elle est praticable, de savoir si on doit avoir recours à une cure radicale pour débarrasser le sinus des fongosités qui l'encombrent, ou si, au contraire, la muqueuse étant saine, on peut

(4) SARGNON : De l'endoscopie directe du sinus maxillaire par les fistules.

CA

En TE

espérer voir les simples lavages venir à bout de la suppuration.

Dans une observation que nous rapporterons plus loin, nous verrons qu'à son aide le docteur Sargnon put extraire un séquestre osseux, qui à la suite d’une cure radicale par la méthode de Luc entretenait la suppuration. Dans un autre cas, il put faire le diagnostic de tumeur maligne, en prélevant par le tube un fragment de fongosité, chez un malade considéré auparavant comme porteur d'une simple sinusite niaxillaire.

L'opération pratiquée ullérieurement montra, en effet, une infiltration néoplasique de tous les sinus, sauf le frontal, avec généralisation à la fosse pterygomaxillaire. Amélioration des douleurs. Mort deux mois après.

Nous sommes donc bien en possession, avec l’endoscopie, d’un nouveau moyen d'éclairer le traitement et d'éviter, en de nombreux cas, de faire perdre au malade, par des opérations trop timides, et son temps et sa confiance au médecin.

Lorsqu'elle sera praticable, on appliquera à chaque genre d'affection le traitement qui lui semble le plus propre, et, peut-être, cessera-t-on de proposer au hasard, pour des lésions qu'une dénomination commune pourrait faire supposer toujours semblables, des traitements aussi différents que ceux qui nous restent à décrire.