CHEAP REA EI
Aperçu anatomique
A. — Anatomie normale
Nous n'avons pas ia prétention, dans ce chapitre, de faire une description détaillée du sinus maxillaire, mais nous voudrions simplement rappeler, dans la conformation de ce dernier, les quelques particularités qui nous paraissent pouvoir jeter un peu de jour sur la question de la pathogénie, de ses suppurations, sur leur persistance souvent considérable et sur les qualités plus ou moins grandes des divers traitements qu'on en à pu proposer.
Le sinus inaxillaire, par sa paroi antérieure, répond à la fosse canine. En ce point, il est facileinent accessible, el, comme nous le verrons, c’est là le lieu d'élection pour la trépanation large.
La paroi postérieure où zygomalique répond à la fosse zygomalique et à l'artère maxillaire interne. Le pus peut parfois s’y frayer un passage et envahir cette région.
Le long de cette paroi postérieure cheminent les conduits dentaires postéro-supérieurs.
Ces derniers peuvent faire relief dans la cavité ou n'être, au contraire, que de simples gouttières, de sorte que, comme le dit Trinité (Thèse Paris 1898) : « Les nerfs et les vaisseaux dentaires sont en contact immédiat avec la muqueuse du sinus. »
Ce rapport explique les névralgies dentaires qu'on peut observer en cas de sinusite, même lorsque l'infection est d’origine nasale (x).
La paroi supérieure du sinus constitue le plancher de l'orbite. Les périostites, les phlegmons et les accidents oculo-orbitaires consécutifs aux sinusites purulentes chroniques résultent de la faible épaisseur de la paroi à ce niveau.
Le plancher répond à la voûte palatine et au rebord alvéolaire. Les rapports des molaires implantées sur ce dernier avec l’antre, expliquent certaines sinusites, soit que leurs racines plongent dans le sinus, soit que l’apex présente une fistule ou un pont d’ostéite susjacent.
La paroi interne porte un orilice naturel dans les fosses nasales au niveau du méat moyen. Cet orifice assez grand, sur l’os sec et isolé, pour recevoir la pointe du doigt est déjà rétréci sur le squelette monté
(1) BÉLIARD : Thèse Paris 1901.
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par l'os palatin, l'apophyse unciforme de l’ethmoïde et le cornet inférieur.
Sur le cadavre, on constate que la muqueuse, par ses divers replis, diminue encore ses dimensions et la turgescence qu'elle présente chez le vivant finit par le réduire à un pertuis d’un diamètre très minime. On comprend donc que le moindre gonflement au cours d’une inflammation suffira à l’obstruer, transformant ainsi le sinus en une cavité close.
D'autre part, le cathetérisme en sera difficile. Enfin sa situation à la partie supérieure du sinus le rend aussi impropre que possible à l'écoulement soit du pus en Cas d’inflammation, soit des liquides introduits à la suite de tentatives de lavages par les voies naturelles.
« Cette voie de drainage, dit G. Laurens, a été abandonnée en France. » Pourtant, au contraire, comme nous le verrons plus loin, M. Garel pense qu'en de nombreux cas des lavages par l’ostium ont pu être efficaces.
Tels sont donc les rapports les plus importants des parois du sinus, mais l'épaisseur de ces parois ellesmêmes et les dimensions de la cavité qu’elles limitent ne sont pas sans intérêt. |
De grandes variétés peuvent s’observer à ce point de vue.
Luc cite des sinus réduits à une petite cavité arrondie entourée de parois très épaisses.
Zuckerkandi au contraire décrit des sinus à parois très minces et qui présentent des prolongements diverticulaires vers les diverses apophvses de los :
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prolongements palatin, sous-orbitaire, zygomatique, alvéolaire (x).
Luc et son élève Liambey (Th. Paris 1897) insistent sur l’importance de ces diverticules au point de vue de la chronicité.
Le pus y séjourne, même en cas de sinus ouvert, et y provoque des fongosités dont la destruction s'impose si l’on veut obtenir une guérison définitive.
B. — Anatomie pathologique ?)
Les altérations intéressent surtout la muqueuse ; celles des parois osseuses sont plus inconstantes et sauf les cas très rares d'ailleurs où elles sont primitives (syphylis tertiaire, tuberculose du maxillaire), on ne les rencontre guère que dans les sinusites purulentes chroniques datant déjà d’un temps relativement long.
La muqueuse pathologique peut être catarrhale ou purulente et chacun de ces états peut être à son tour aigu ou chronique. ;
Le catarrhe aigu se traduit par de l’hyperhémie. La muqueuse est rouge, injectée el parfois semée de petites hémorragies.
Si cette phase congestive dure un certain temps apparaît alors la sécrétion.
La muqueuse est gonflée, ramollie, comme infiltrée de liquide.
(1) BÉLIARD /loc. cit.).
(2) D'après M. LANNOIS : Précis des Maladies de l'Oreille.
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L'épithélium est ordinairement intact ; entre les faisceaux du tissu conjonctif se trouvent de larges mailles pleines de liquide séreux (Hajek).
Dans le catarrhe chronique la muqueuse n’est pas seule atteinte, mais encore les couches profondes du revêtement interne fonctionnant comme périoste (Zuckerkandl).
La membrane gonflée mesure jusqu’à dix ou quinze fois son épaisseur et la cavité se trouve proporlionnellement rétrécie.
Suivant que domine le processus hypertrophique ou le processus œdémateux, Dmochowsky distingue deux formes : hyperplastique ou œdémateuse.
Si l'infection se propage au périoste on peut avoir la production d'ostéophytes et d'ostéomes.
L'inflammation purulente aiguë présente à peu près le même aspect que le catarrhe aigu avec en plus un revêtement purulent à la surface de la muqueuse.
Dans l'inflammation purulente chronique on trouve les lésions du catarrhe chronique avec en plus une sécrétion muco purulente ou purulente. De nombreuses cellules rondes infiltrent l’épithélium superficiel, le stroma et surtout les saillies papillaires et les parties sous épithéliales.
Les vaisseaux sont très dilatés (Zuckerkandl) et la muqueuse peut présenter des ulcérations dans les infections récentes (Hajek).
La cavité sinusale est parfois obstruée, par des tumeurs d’origine inflammatoire semblables aux
PV
polypes du nez. La muqueuse nasale réagit d’ailleurs souvent à son tour el présente aussi des polypes.
Le pus, en raison de son origine le plus souvent dentaire et aussi de sa stagnation, est particulièrement fétide.
« Cette fétidité, beaucoup plus grande, dit Luc, que dans les autres sinusites, ne fait défaut que dans les cas récents et indépendants de la carie dentaire. »
Nous avons déjà vu que dans la forme catarrhale le périoste peut réagir en produisant des néoformations.
il en est de même dans la forme purulente et à un degré plus grand encore.
La muqueuse qui, dans les cas légers, peut être facilement détachée de l'os adhère au contraire intimement à ce dernier lorsqu'il est atteint.
« C’est là, dit Zuckerkandi, un indice de l’ancienneté de l’inflanmation. »
Il existe encore une autre forme de sinusite maxillaire où le contenu n’est plus du pus mais une espèce de masse caséeuse. D'origine presque toujours syphilitique, pour certains auteurs, cette forme caséeuse est considérée par d’autres au contraire comme très facilement curable par les moyens ordinaires sans aucun traitement spécifique.
P.-J. Parage (thèse de Bordeaux, 1907) déclare même que la sinusite caséeuse pourrait être regardée comme un processus de guérison.
« La caséification du pus, disent Avelis et Luc, peut être considérée comme un indice de guérison
prochaine. »
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Les lésions que nous venons de décrire sont celles de la sinusite vraie, où la muqueuse elle-même a fabriqué le pus que renferme la cavité et demeurera, encore un cerlain temps après l'évacuation de ce dernier, capable d’en fournir à nouveau.
Il est d’une grande importance, au point de vue du résultat comparatif des divers modes de traitement que nous allons envisager, de ne pas confondre ces sinusites vraies avec l’empyème du sinus maxillaire.
Dans ce dernier, en effet, l’antre ne sert que de réceptacle pour le pus formé ailleurs et qui, pour diverses raisons, peut venir faire irruption dans sa cavité.
Si l’'empyème est récent, la muqueuse du sinus est demeurée saine et la simple évacuation du contenu purulent suivie d’un ou deux lavages sera suffisante pour amener une guérison définitive de l'affection maxillaire, à condition, bien entendu, de tarir d’autre part la source où s’alimente la suppuration.
Les procédés opératoires que nous allons décrire peuvent servir aussi bien pour l'empyème que pour la sinusite ; mais il est évident que, pour le premier, c'est aux plus simples que l’on aura recours. Aussi allons-nous envisager maintenant s'il existe un moyen, avant l'intervention, d’être renseigné sur la nature exacte de la maladie, et quand nous étudierons comparativement les diverses méthodes proposées, nous aurons en vue le traitement des sinusites vraies
et surtout des sinusites chroniques.
CHAMP IRÉRE MEL
Symptômes et Diagnostic
Nous sortirions du cadre que nous nous sommes tracé, si nous entreprenions une élude complète des symptômes de la sinusite maxillaire.
Mais nous avons eu déjà l’occasion de dire au sujet de l'anatomie pathologique que le traitement serait variable suivant qu'on se trouve en présence d’un empyème ou d’une sinusite vraie, d’une sinusite aiguë ou d’une sinusite chronique.
Il importe donc de préciser les moyens mis par la clinique à notre disposition, pour différencier l’une ou l’autre de ces affections, et l’on nous pardonnera d'en profiter pour rappeler brièvement les signes qui permettent un diagnostic positif de suppuration du sinus.
Nous n'insisterons pas sur le symptôme douleur, plus fréquent ct plus caractérisé dans les sinusites
