A. COOPER

Cette voie est très avantageuse pour la ponction évacuatrice, mais ne peut pas être utilisée pour la trépanation, car elle crée un orifice trop étroit.

a) Instruments. — On emploiera de préférence un perforateur droit d'au moins cinq millimètres de diamètre et muni d'un arrêt pour que la pointe n'aille pas blesser la paroi opposée du sinus. L’os étant parfois résistant, il y aurait avantage à se ser-

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vir si possible d’une petite fraise ou d'une tréphine mue par un tour de dentiste. Sargnon, au contraire, trouve que la perforation peut se faire souvent assez facilement avec un stylet eripidenet il emploie pour le drainage un tube moitié moins gros que celui de Lermoyez.

b) Manuel opératoire. — On pratiquera d’abord une anesthésie locale, comme il a été dit plus haut, au moyen d'une injection de novocaïine-adrénaline.

Pour le choix de la dent à extraire, on se laissera guider par les résultats de la radiographie, si elle a été pratiquée. En général, c’est au niveau de la première ou deuxième molaire, ou de la deuxième prémolaire que sera faite la ponction.

Pour Monod et Vanvertz on pourra choisir la voie alvéolaire même si les dents manquent depuis longtemps et ponctionner sur le rebord alvéolaire au point qui correspond approximativement à une des dents susmentionnées.

G. Laurens, au contraire, n’est pas d'avis, même si la sinusite est d’origine dentaire d'employer la voie alvéolaire lorsque les dents ou les racines suspectes ont été enlevées depuis longtemps et que le rebord alvéolaire est sain. La voie diaméatique inférieure lui paraît en ce cas préférable. D'autre part, et d'accord en cela avec tous, il ajoute : « Ge serai un non-sens chirurgical d'extraire une dent saine, en particulier la première grosse molaire supérieure, sous prétexte qu’en ce point le sinus est plus facilement accessible. Ce procédé n'avait de raison d’être

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qu'autrefois, alors que la trépanation alvéolaire était la méthode classique de traitement des sinusites. »

Dans le cas où l'extraction vient d’être pratiquée, on choisira, pour la ponction, la fossette de la racine externe, on poussera le trocart en haut et en arrière en ayant soin de limiter son enfoncement avec le curseur dont il est muni ou l'extrémité de l'index. Pour faciliter son introduction, on lui imprimera des mouvements de rotation ou de demirotation. Une sensation de résistance vaincue et de pointe mobile dans la cavité nous avertira de sa pénétration et en le retirant on verra sourdre le pus.

On le remplace alors par un drain en étain ou en vermeil qui doit entrer à frottement dur et sera laissé à demeure. Certains drains sont munis d’un petit obturateur qu'on laissera en place pendant les repas et qui ne devra être retiré qu'au moment de pratiquer les lavages. Un autre drain très ingénieux décrit par M. Garel est muni, sur sa face externe, d'un pas de vis qui le maintient fixe dans le trajet alvéolaire.

c) Soins consécutifs. — Ces derniers consisteront enlavages du sinus au moyend’une canule en bayonnette qu'on adapte au drain. Cette canule doit entrer à frottement doux. Si elle force, on risque en la retirant d'amener le drain avec elle ; si, au contraire, elle est trop libre, le liquide, au lieu de ressortir par l'ostium, reflue dans la bouche et le but n’est pas atteint.

Au bout de quelques jours il y a avantage à rem-

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placer le drain par un obturateur (clou de métal ou d'ébonite qu'on enlèvera au moment des lavages pour adapter la canule bayonnette et qui aura l’avantage de ne pas permettre avec le sinus une communication constante de la cavité buccale, surtout dangereuse au moment des repas. À. S. Heyman (Britisch. Med. Journ.) propose d'utiliser un dentier construit spécialement pour empêcher l'infection du sinus après drainage par voie alvéolaire.

Les liquides à utiliser pour les lavages du sinus, aussi bien par cette voie que par celles qui nous restent à étudier seront les suivants :

Eau bouillie, solution de permanganate de potasse à 11/3000, eau phéniquée à 1/100 ou phénosalylée à 1/500, eau naphtolée ou formolée faible. La température sera de 38 à 4o degrés.

Le choix du liquide est d’ailleurs de peu d’importance, car les lavages agissent surtout mécaniquement. On recommande seulement de s'abstenir de l'emploi de l’eau oxygénée dont le bouillonnement au contact des liquides organiques peut servir de moyen de propagation de l'infection aux cavités voisines.

Le liquide doit être poussé sous faible pression pour éviter la distension douloureuse du sinus et doit, nous l’avons vu, ressortir par le nez.

On continuera chaque lavage jusqu’à ce que le liquide ressorte clair et on en pratiquera au moins un par jour. L'opération est d’ailleurs très facile et peut être faite par le malade lui-même.

Dans certains cas, le liquide injecté par l’alvéole

ne ressort pas par le nez et cela peut tenir à deux causes : ou bien le méat moyen est encombré par des polypes qu’il suffira d'enlever, ou bien le sinus est cloisonné transversalement.

Dans ce dernier cas, on essaiera très prudemment de perforer avec un stylet le diaphragme membraneux en évitant de confondre sa résistance avec celle du plancher orbitaire. On sera prudent, en tous cas, et si on échoue, mieux vaudra, plutôt que de s’obstiner, ouvrir largement le sinus par la voie canine.

2° Vore pu MÉAT INFÉRIEUR

On pourra par le méat inférieur pratiquer soit une simple ponction (ponction diaméatique inférieure de Zuckerkandl), soit une ouverture plus large, véritable trépanation (méthode de Claoué). « Mais, dit Claoué lui-même, cette voie ne sera utilisable qu'à la seule condition qu’on se propose simplement de drainer le sinus d’une façon large, les manœuvres de désinfection ne pouvant, par cette voie, qu'être incomplètes. »

A. — PONCTION DIAMÉATIQUE INFÉRIEURE

a) Instruments. — On écarte la narine au moyen d’un spéculum de Vacher ou de Palmer, et on ponctionne à l’aide d’un fin trocart ou d’une aiguille creuse de dix centimètres de long sur deux ou trois millimètres d'épaisseur. Cette aiguille doit pouvoir être reliée à un appareil d'aspiration ou de lavage.

b) Manuel opératoire. — Après avoir, par un badigeonnage, anesthésié toute la paroi externe du méat inférieur, on écarte la narine et on s’éclaire au moyen du spéculum. Le trocart est introduit sous le cornet inférieur, la pointe dirigée en haut et en dehors et assez profondément, pour venir perforer la paroi à quatre ou cinq centimètres de l’entrée des narines.

C'est en ce point, en effet, que la cloison nasomaxillaire est la plus mince : |

La pointe appuyée à ce niveau, on porte en dedans et contre la sous-cloison l'extrémité opposée de l’instrument, de façon à le rendre perpendiculaire à la paroi et on enfonce.

Il faut quelquefois une force assez considérable. Si on n'y arrive pas, avancer ou reculer un peu la pointe. Lorsqu'on éprouve une sensation de résistance vaincue, il faut s'assurer qu’on n’a pas simplement glissé sous la muqueuse, mais que la pointe est bien fixée dans l’os. On peut alors retirer le spéculum.

Si l’on a voulu faire simplement une ponction exploratrice, on s’assurera de la présence du pus par un des trois procédés suivants :

1° Après occlusion du nez et de la bouche, on commande au patient une forte expiration (expérience de Valsalva). La pression intranasale se transmet au sinus et peut amener l'issue de quelques gouttes de pus ;

2° Si ce signe est négatif, on pratiquera une aspiration légère au moyen d’une seringue ;

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3° On peut ne rien avoir encore en cas de pus trop épais. On pousse alors dans la canule une injection pour essayer de faire écouler le pus dans la narine à travers l’ostium.

Au point de vue du traitement auquel nous nous plaçons, le diagnostic étant fait par conséquent, on peut avoir recours de suite à ce dernier procédé et on fait immédiatement par la canule un lavage avec les précautions déjà décrites et jusqu'à issue d’un liquide clair.

On retire ensuite l'aiguille et on ne fait pas de pansement.

c) Soins consécutifs. — On renouvellera le lavage tous les jours ou tous les deux jours.

Parfois si la fosse nasale est étroite et la tête du cornet un peu volumineuse, celle-ci peut obstruer l’ostium et gêner l'écoulement. On la réséquera alors d’un coup de pince turbinotome.

De Navratil (de Budapest) a proposé une sonde à double courant permettant de laver le sinus par la voie diaméatique inférieure même lorsqu'un obstacle quelconque gêne l'écoulement du liquide par l’ostium.

Parfois l’orifice créé par la ponction se referme trop vite dans l'intervalle de deux lavages. L’inconvénient n’est pas grand, car on peut facilement renouveler la ponction, peu douloureuse.

Krause, pour éviter ce léger ennui, a préconisé un trocart courbe, d'introduction plus facile et surtout de plus grande section. La plaie étant plus large

s’oblitère plus lentement et on pourra, les jours suivants, introduire aisément, après cocaïnisation très légère, une fine sonde d’Itard pour les lavages.

B. — TRÉPANATION DU SINUS MAXILLAIRE PAR VOIE ENDONASALE (Opération de CLAOUË)

Ce procédé est basé sur le principe suivant : « En matière de suppuration chronique des sinus, le drainage prime le curettage ; le curettage, s’il est indispensable en de certains cas, ne saurait être, le plus souvent, considéré comme la condition sine qua non de la guérison. » Il constitue une méthode de transition entre : |

1° La ponction simple du méat inférieur avec lavages de la cavité qui convient aux sinusites chroniques bénignes.

2° La trépanation large de la fosse canine qui s'adresse aux sinusites fongueuses.

a) Manuel opératoire. — Anesthésie par application de cocaïne.

Premier temps : résection de la moitié antérieure du cornet inférieur à la pince coupante.

Deuxième temps : Nouvelle application d’un tampon d’ouate imbibée de la solution anesthésique pendant dix minutes.

La zone d’attaque de la paroi sinusale se trouve à deux centimètres en arrière du point d'insertion de la têle du cornet inférieur, pour éviter l’orifice du canal lacrymal qui est à un centimètre en arrière de ce même point.

LE TAITS

La perforation sera faite au moyen d'une fraise sphérique aussi grosse que possible et très coupante, nue par un tour électrique. Ce temps dure deux secondes environ el provoque toujours une vive douleur.

La brèche ainsi créée est ensuite agrandie avec une pince coupante coudée, telle que la pince pour bulle ethmoïdale de Lermoyez.

MM. Lannois et Durand ont fait construire pour cette opération une pince à mors plus allongés dans le sens antéro-postérieur et qui fait en un seul temps une large ouverture.

Le sinus est lavé à l’eau bouillie, puis tamponné à l’aide d’un stylet courbe avec une longue mèche de gaze qu'on laissera en place un jour ou deux. D’après Monod et Vanvertz on peut faire précéder le lavage d'un curettage rapide au moyen de curettes à manche flexible pour atteindre dans tous les sens.

Ce n’est plus alors là l'opération de Claoué. Celuici déclare nettement proscrire le curettage. « On ne confondra pas, dit-il, ma méthode avec celle de Rethi, qui, par une large brèche, empiétant sur le méat inférieur et le méat moyen, vise le curettage complet du sinus, en s’aidant au besoin de petits miroirs ; c'est-à-dire s'efforce de réaliser un Luc à l'envers. »

On ne la confondra pas non plus avec celle de Vacher, qui réclamait récemment la priorité et s’exprimait de la façon suivante : « La brèche doit être aussi grande que possible, de manière à permettre

un curettage sérieux bien qu'il soit forcément incomplet. » Claoué ajoute « Nous ne curettons pas ; si des proliférations de muqueuse se montrent à l’entrée de la brèche, nous les enlevons pour bien déboucher. Ce sont là de simples excisions de drainage. »

Il termine dans une communication à la Société de Médecine de Bordeaux (fév. 1912), en disant : « Ce qu'il faut voir dans notre opération, c’est une vraie méthode, longuement müûrie. La partie originale est dans la conception que nous nous sommes faite des conditions de guérison des suppurations des sinus et qui peut se résumer : La muqueuse et ses fongosités inflammatoires sont susceptibles de guérir sans curettage à condition que le sinus soit largement aéré et drainé.

« Là est l’idée essentielle, neuve de notre opération, et je ne crois pas que cette idée ait été exprimée avant nous. »

b) Les soins consécutifs consisteront en lavages journaliers de la cavité. Après avoir lavé, on injectera, à plusieurs reprises, de l'air au moyen de la seringue, pour sécher autant que possible la muqueuse. Dans les cas favorables, la guérison doit survenir en un temps qui varie de six semaines à deux mois.

Sturmann imodilie légèrement la méthode de Claoué en cè sens qu'il respecte le cornet inférieur et qu'il perfore (au ciseau ou à la fraise) à l'endroit où se réunissent les parois faciale et nasale du sinus.

Mahu (Presse médic., fév. 1909) a imaginé un

re

procédé simple d'établir une communication sinusonasale en passant seulement par le nez, et qui n'est qu'une modification du Claoué.

Premier temps : Perforation de la cloison sinusonasale, après résection au rabot du cornet inférieur. On pratique cette perforation au moyen d’une cisaille très fine, genre Grünwald, qui permet de découper un volet dans la cloison.

Ce volet sera enlevé à la pince plate de Luc.

Deuxième temps : Curettage de la cavité avec des cureltes à tige longue et malléable dont on modifie la courbure suivant les besoins.

En somnie, cette opération de Mahu n’est qu'un Claoué. L'auteur s’est efforcé simplement de remplacer le tour électrique par un outillage plus simple et mieux à la portée de tous les spécialistes.

Canfield (de Ann Arbor) fait une résection sous muqueuse de la cloison sinusonasale.

La muqueuse incisée et décollée dans toute l’étendue du cornet inférieur forme un volet muqueux qu'il rabat en dehors de façon à lui faire tapisser le plancher de l’antre préalablement curetté.

Ce procédé peut être rapproché de celui de Solenberger, que nous verrons plus loin, à propos de la cure radicale et qui, tout en faisant une opération de Denker, conserve et rabat aussi sur le plancher de l’antre le même lambeau muqueux.

Canfield et Solenberger n’ont fait là que des modifications de détail. ne suffit pas, on en conviendra,

pour créer un procédé original, de prendre dans

DAT Le

diverses méthodes proposées les Lemps qui paraissent utiles et il est certain que le Claoué d’une part, le Caldwell-Luc de l’autre, demeurent des opérations type.

3° Voie CANINE