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LA METHODE ELECTROCARDIOGRAPHIQUE LES DONNEES DE L'ELECTROCARDIOGRAPHIE DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE

LA METHODE ELECTROCARDIOGRAPHIQUE

BASES DE L'ELECTROCARDIOGRAPHIE.

Tout organe en activité donne naissance à un courant électrique. Ce phénomène fut mis en évidence d’abord sur le muscle (Marreuctr, 1843, Du Bois Raymonp, 1848), et les courants d'action ainsi découverts furent opposés aux courants de repos dont on constate l'existence toutes les fois que l’on explore un muscle sectionné, füt-1l immobile.

Ces courants d'action se répartissent suivant certaines lois (nous rappelons les principales) nécessaires à la compréhension de l’électrocardiogramme.

« Tout segment de muscle qui se contracte devient électriquement négatif par rapport à un segment au repos ».

Par suites:

« Si l’on recueille et si l’on inscrit les variations du courant d’action ainsi créé, la forme de la courbe produite par la contraction d’un segment musculaire dépend du sens de cette contraction.

» La durée du courant est inférieure à celle de la contraction musculaire elle-même, et son intensité est proportionnelle à l'intensité du courant d’excitation, dans les cas expérimentaux. »

Broustet.

UT

Peu d'années après, on remarqua que le cœur, muscle lui aussi, suivait la règle commune, et Koruxer et MüÜLLER, en 1855, élablirent que sa contraction s'accompagnait de la production d'un courant électrique qu'ils purent enregistrer grossièrement à l’aide de la patte galvanoscopique.

Marey reprit ces expériences dans un esprit un peu particulier. I voulait, par la recherche des phénomènes électriques, pousser le plus loin possible son étude sur la nature de la contraction cardiaque. Il assimilait celle-ci, on le sait, non à un télanos, mais à une secousse musculaire simple. Si, en inscrivant le courant d'action du cœur, il recueillait une onde unique, cette hypothèse serait confirmée; et il constata, en effet, que chaque systole ne donnait lieu qu'à une secousse de la patte galvanoscopique. Mais à ce dispositif un peu rudimentaire, il substitua bientôt l’électromètre de Lippmaxx dont 1l enregistrait par cinématographie les déplacements de la colonne de mercure. Opérant alors sur des cœurs à rythme lent, des cœurs de tortues, il recueillit deux ondes qu'il attribua, l’une à la contraction de l'oreillette, l’autre à celle des ventricules. Ces tracés, publiés dans son ouvrage sur la circulation du sang, sont, à vrai dire, très rudimentaires, et l’on y chercherait en vain une ressemblance avec ceux actuellement obtenus.

C'est que l’électromètre de Lippmaxx manquait de sensibilité. Il fallait attendre, pour oblenir des enregistrements corrects, l'invention d'appareils plus précis.

Le galvanomètre à corde, créé par l'ingénieur français ADER, en 1897, présentait les qualités requises. Lorsque le Hollandais Eivrnovex l’eut adapté à l'inscription des courants cardiaques, l'électrocardiographie, qui était restée jusque-là dans le domaine des expériences de laboratoire, devint facile, précise et accessible à tout médecin.

L'ELEGTROGARDIOGRAMME EN CLINIQUE.

L'électrocardiographe, issu des travaux d'ENTnovEN, est un appareil des plus simples. Ses éléments essentiels sont les suivants : un électro-aimant puissant, qui concentre sur un

champ très limité le flux magnétique; dans ce champ magnétique, dont l'intensité sera constante, se trouve une corde mobile à travers laquelle on fait passer — nous verrons comment — les courants électriques d'origine cardiaque. Ces courants produisent une variation de potentiel au niveau de la corde, qui se déplace naturellement dans le champ magnétique fixe. I ne reste plus, pour obtenir le tracé électrique, qu'à inscrire les mouvements de la corde à l’aide d’un dispositif photographique approprié. Tous les électrocardiographes reposent sur les mêmes principes et ne diffèrent les uns des autres que par certains détails techniques. Les précisions que nous allons donner par la suite concernent uniquement l’électrocardiographe construit par la maison Boulitte, le seul que nous ayons utilisé; c'est d’ailleurs à peu près le seul dont on se serve en France.

Nous allons voir quelles sont les différentes manœuvres nécessaires à l'enregistrement de l’électrocardiogramme.

Expérimentalement, on peut aller recueillir les courants électriques sur le cœur lui-même. En pratique courante, on recueille ceux que les tissus, bons conducteurs, transmettent du myocarde aux téguments. Dans les deux cas, l'emploi d’électrodes impolarisables est nécessaire. On peut utiliser, dans le premier cas, de très fines aiguilles en platine que l’on place au contact du myocarde. Dans le deuxième cas, en clinique, on entoure les téguments du malade de deux compresses, la première imbibée de sérum physiologique, la seconde d’une solution de sulfate de zinc. Sur cette dernière on place une électrode en étain, ou mieux, en zinc, que l’on met en communication avec la corde du galvanomètre qui reçoit ainsi Île courant cardiaque.

Mais dans de semblables conditions, en même temps que le courant cardiaque, d’autres courants, probablement cutanés, sont transmis à la corde. Il faut alors, à l’aide de résistances appropriées, compenser l'influence de ces derniers, pour que la corde soit uniquement soumise à celle des courants car-

diaques.

Pt, pau

Pour apprécier le voltage de ce courant, un élément de comparaison est nécessaire. On l’obtient en tendant la corde de telle facon qu'un courant de 4 millivolt agissant sur elle provoque sa déviation et déplace son image de 1 centimètre. Gette mesure conventionnelle, universellement adoptée, permet de comparer entre eux tous les tracés. L'appareil comprend une pile étalonnée qui, fournissant un courant d’un voltage connu, permet de procéder à la mise en tension correcte de la corde.

Reste maintenant à enregistrer les mouvements de cette corde. Elle est d’une finesse extrême; son calibre est inférieur à 4/5 de millimètre. Aussi est-elle placée dans l'axe d'un appareil optique puissant qui projette son ombre agrandie sur une plaque sensible, ou plutôt sur un film. On déroule celui-ci à la vitesse voulue, et il enregistre ainsi parfaitement chaque déplacement de la corde. Un chronographe, mû par le moteur électrique qui commande la marche du système entier, marque en même temps des repères qui permettent d'apprécier le rythme du cœur.

Nous ne nous attarderons pas à des détails précis de technique électrocardiographique; on les trouvera dans de nombreux articles et dans les traités d'électrocardiographie (YAcoËL, P. Ver, GÉRAUDEL). Nous n'insisterons que sur un point, capital en pratique et riche en conséquences théoriques dans l'interprétation des tracés :

Sur quelle partie du corps faut-il, chez l'homme, placer les électrodes ? On ne recueille pas forcément des courants en les

plaçant au hasard, en des zones tégumentaires quelconques.

En un assez grand nombre de positions — nous dirons tout à l'heure de dérivations — l'enregistrement des tracés est pos-

sible, mais ces tracés sont différents précisément suivant la dérivation utilisée.

La connaissance de la propagation à (ravers le corps des courants cardiaques, résumée dans le schéma de WALLer, permet de comprendre ces variations. Le cœur peut être considéré comme un muscle isolé dans le thorax au milieu de tissus

bons conducteurs. Les courants qui naissent à sa surface tra-

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versent les organes voisins et se propagent suivant certaines

lois. Très schématiquement — et pour expliquer simplement des résultats expérimentaux — imaginons le cœur divisé en

deux parties égales par une section perpendiculaire à son axe anatomique : la région de la base est ainsi séparée de celle de la pointe. Or, les différences de potentiel apparues, lors de Ja contraction, au niveau de la base, vont se transmettre au cou, à la tête, à l'épaule, au membre supérieur et à l’hémithorax droits, c'est-à-dire à la partie supérieure et à la moitié droite du corps. Le courant sera transmis presque intégralement, suivant une ligne prolongeant l'axe anatomique du cœur, jusqu'à l’aisselle droite. À mesure que l’on s’écarte de cet axe la transmission est moins parfaite et la différence de potentiel moins importante. Pratiquement, il faut retenir que c’est au niveau du bras droit que l’on recueillera le mieux les courants issus de la base.

Les différences de potentiel apparues, lors de la contraction, au niveau de la pointe, s'orientent vers la partie gauche et inférieure du corps : bras et hémithorax gauches, abdomen, membres inférieurs. Les différences de potentiel les plus importantes seront transmises, ici encore, suivant une ligne prolongeant l’axe du cœur jusqu’à la racine du membre inférieur gauche et, partant, dans celui-ci tout entier. Pour obtenir un courant il faudra mettre en communication deux des points à potentiel différent. Or, la région de la base et celle de la pointe du cœur sont précisément toujours dans cette situation opposée, puisque toutes les fibres myocardiques n’ont pas une contraction absolument synchrone, et puisque chaque fibre, prise isolément, n'entre pas tout entière en contraction dans le même instant.

Il suffit donc, pour recueillir le courant cardiaque, de placer une électrode dans une région soumise à l'influence de la base, et l’autre dans une région soumise à l'influence de la pointe.

Tous les électracardiologistes, depuis. WazLer, ont adopté certaines « dérivations ». Pour l’une, ou dérivation I (D I), on réunit les deux poignets; pour l’autre, ou D IF, on réunit

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le poignet droit au pied gauche. Cette dérivation, se r'Approchant au maximum de l’axe électrique, doit, en principe, recueillir les courants les plus intenses et permettre d’enregistrer les tracés Les plus amples. Enfin, en D HE on place une électrode au poignet gauche, l’autre au pied gauche. Plusieurs autres dérivations étudiées par Wazcer ne sont que d’un emploi fortuit. Chacune fournit, on le concoit aisément, un tracé diflérent, puisque ce n'est pas le même courant qui traverse la corde dans chacune d'elles. Tous ces tracés, cependant, présentent une forme commune que nous allons étudier, nous réservant de montrer ensuite les modifications que subit le tracé suivant la dérivation employée et aussi suivant le cœur examiné.

L'ELECTROCARDIOGRAMME NORMAL.

A chaque contraction cardiaque correspondent des ondes qui, fixées sur un graphique, constituent l'électrocardiogramme. Les ondes qui s'inscrivent au-dessus de l’axe des abscisses sont dites positives; celles qui s'inscrivent au-dessous, négatives. Elles ont reçu d’'Ernrnovex une classification alphabétique unanimement adoptée. La première est une onde basse et étalée qui porte le nom de P. Après elle, la corde retourne au zéro. Puis apparaissent successivement une onde Q, négative et très petite; une onde R, brève, positive, de grande amplitude; une onde $, négative, brève et ample elle aussi. La corde revient un moment au repos, et le tracé se termine par l’inscription d’une onde T, positive, basse et étalée (V. fig. 27).

Il nous semble difficile de donner les dimensions moyennes de ces divers accidents, tant ils sont variables

P ne dépasse pas 0,003; R ne dépasse pas 0,015; S ne dépasse pas 0,012; T ne dépasse pas 0,006.

Il est plus important de préciser leur durée et celle des inter-

1e valles qui les séparent; elles semblent, dans une large mesure,

indépendantes du rythme cardiaque.

P — 3 ou 4/100 de seconde;

PQ — 12 à 18/100 de seconde;

QRS < à 8/100 de seconde (en moyenne 7/100); ST — 12/100 de seconde;

T — 10 à 12/100 de seconde.

À quels moments des phénomènes mécaniques de la contraction cardiaque correspondent ces divers accidents ?

P est l'expression électrique de la contraction auriculaire. Tous les autres accidents : Q R S T sont l'expression de la contraction ventriculaire et leur groupe est désigné sous le terme de complexe ventriculaire. Telles sont les deux données absolument certaines en matière d’électrocardiographie.

Ces accidents ne s'inscrivent d’ailleurs pas toujours, même à l’état physiologique, de la même manière. Seule l'onde P jouit d'une certaine fixité. Les autres subissent des variations nombreuses : en D I, R est en général bien marqué, $S peu développé, T positif; en D IE, les accidents R et $S ont, en sens inverse, une amplitude à peu près égale; en D I, il est régulier que $ l’emporte, et il n'est pas rare que T soit négatif. Ce type d'accidents se retrouve dans la majorité des cas, mais non dans tous les cas; souvent, en effet, et dans des conditions physiologiques, les accidents s'inscrivent sur le tracé selon les formules suivantes :

RD ERRR SERRE SI>SI > SII ou bien RER RUES SRAINL et SAUT SI ST.

On a essayé d'expliquer de diverses façons ces variations du graphique. Pour WaLLer — et c'est l'hypothèse adoptée par Vaouez et son école — ces modifications correspondent uniquement à la direction de l'axe du cœur. La première des deux formules correspondrait aux cœurs horizontaux, la deuxième aux cœurs verticaux.

ou

D'autres, au contraire, estiment que le complexe ventriculaire n’est pas un tracé simple, mais une combinaison des tracés des deux ventricules, tracés tout à fait différents l’un de l’autre et que l’on peut obtenir séparément par excitation isolée d’un ventricule ou par section d’une branche du faisceau de His. Mieux encore, Lewis, prenant un tracé ventriculaire droit et un tracé ventriculaire gauche, et procédant à la reconstruction synthétique, est arrivé à retrouver un tracé ventriculaire normal. On conçoit donc que, s'appuyant d'autre part sur des constatations nouvelles, dont nous ferons bientôt état, ces expérimentateurs fassent des ces tracés atypiques l’expression de la prépondérance électrique de l’un ou de l’autre ventricule.