OBSERVATION I
Résumé : Asystolie. Le cardiogramme précise la nature de l’arythmie et traduit la gêne considérable à l'évacuation ventriculaire. — L'électrocardiogramme permet d'affirmer le diagnostic d'arythmie complète par fibrillation; il montre, en outre, des extrasystoles ventriculaires. S'il n’en dit pas plus, c’est sans doute faute de technique correcte. — Décès.
Vent... (Jean), 68 ans, plâtrier, entre dans le service du Docteur Bousquer en décembre 1927 pour une dyspnée intense et des œdèmes généralisés.
Les premiers troubles remontent à un an; jusque-là, le sujet avail pu continuer à exercer sans fatigue son pénible métier. Mais il fut pris, au début de 1927, d'une dyspnée d'effort progressive qui l’obligea à se mettre au repos. Malgré cela, les troubles s’aggravèrent, el il eut à plusieurs reprises, même au lit, des crises de
dyspnée subite, intense et douloureuse. Il entra dans un des services de F'Hôpital Saint-André (où nous n'avons pu retrouver de traces précises de son passage) et fut traité par des saignées répétées. Les grandes crises disparurent, il rentra chez lui, mais une dyspnée continue ne l’abandonna jamais, s’exagérant au moindre effort, l’obligeant à rester dans sa maison. L'œdème apparut, disparut, puis revint; le visage devint cyanosé. Les grandes crises douloureuses ne se manifestèrent jamais plus.
Néanmoins, la persistance des autres troubles le ramène à l'Hôpital Saint-André.
L'analyse de ses antécédents ne permet de trouver aucun renseignement important. Il n'a jamais eu aucune maladie infectieuse, il est sourd depuis l’âge de 20 ans. Il a été marié; sa femme vient de mourir de broncho-pneumonie; elle à eu deux enfants, morts tous les deux en bas âge; il ne sail de quoi.
Examen : Appareil circulatoire. — Le pouls est assez rapide, petit, très irrégulier quant au rythme et quant à la force des pulsations. À
La pointe bat dans le VI espace intercostal, "à 3 centimètres en dehors de la ligne mamelonnaire. Gros souffle systolique à la pointe avec propagation axillaire. L'auscultation précise les caractères de l’arythmie; il n'y a pas de régularité dans celle-ci. Parfois, après une contraction vigoureuse, précédée d’un repos assez long, on entend toute une série de contractions faibles et rapides. Parfois, on entend une contraction faible après une forte, et l’arythmie prend ainsi un rythme bigéminé (à noter qu'à ce moment le malade vient de recevoir en ville une série d’injections intraveineuses d’ouabaïne). La tension artérielle est de 11-7-1 (chiffre obtenu pour les contractions les plus fortes).
Par ailleurs, le malade présente des signes de stase périphérique. OEdème considérable des jambes, des cuisses et des lombes. OEdème léger de la face. Hydrothorax droit, congestion passive de la base gauche. Gros foie cardiaque. Oligurie marquée 300 à 400, sans albuminurie et avec azotémie normale.
Traitement et évolution. — Malgré le rythme bigéminé constaté, on donne au malade de la digitaline, puis de la théobromine, en Île soumettant à la cure de réduction des liquides. Au bout de deux mois, et après trois cures digitaliques, ce traîtement a sensiblement amélioré la situation. Les œdèmes ont disparu, le sommeil est revenu, la marche est devenue possible, lente et bien entendu sur de courtes distances. Aussi le malade peut-il être transporté de l'Hôpital de la Faculté.
Dimensions du cœur (téléradiographie à 2 m.) : Diamètre horizontal, 19 cm.; Diamètre longitudinal, 18 cm.; Pédicule à la base, 7 cm.; Corde aortique, 2 cm. 5.
C'est un très gros cœur étalé sur le diaphragme. Cardiogramme. — Fournit des renseignements très nombreux : Le rythme est absolument irrégulier, toutes les contractions se succèdent à des intervalles inégaux; il est impossible de retrouver entre elles un rythme fondamental.
L'onde a n’est jamais inscrite; l'onde e est très accusée. Tous les tracés présentent une amplitude inégale. Le cardiogramme à un plateau ascendant; suivant sa durée plus ou moins grande, il prend la forme du doigt de gant ou du dos de chameau.
Cardiogramme en doigt de gant.
L'accident os est très haut placé, au sommet de la courbe parabolique; l'accident fs n'est pas visible.
Electrocardiogramme. — Par suite d’une erreur de technique, le tracé a été inscrit avec une corde trop tendue, ce qui fait que certains accidents de minime amplitude ont pu n'être pas recueillis.
L'arythmie est rendue fort explicite par le tracé électrique; on note son irrégularité complète, on ne retrouve entre aucune des contractions un intervalle constant.
Sur la forme même du tracé, la mauvaise technique employée ne permet guère de tirer des renseignements précis. L'’onde P notamment n'est pas visible. En raison de l'erreur ci-dessus signalée, nous né pouvons pas savoir s'il s'agit vraiment d’une absénce de contraction auriculaire ou si nous n'avons pu l'inserire.
Sur les complexes ventriculaires, l'onde T n’est pas marquée. La forme générale de ces complexes est normale; mais on note cependant, éparses autour des contractions régulières, des extrasystoles ventriculaires droites isolées.
Conclusion. La cardiographie chez ce malade permettait d’aflirmer l'existence d’une insuffisance mitrale (onde e), d’une gène
considérable à l'évacuation ventriculaire, de soupconner la présence d’une arythmie par fibrillation : onde a absente, irrégularité absolue des systoles ventriculaires.
L'électrocardiographie permettait d'affirmer l'existence de l'arythmie complète; elle montrait, en outre, quelques extrasystoles éparses, auxquelles certains auteurs ont attaché une grave signification pronostique. Si l'électrocardiogramme ne fournissail pas d’autres renseignements, il fallait en accuser la mauvaise technique employée.
L'ensemble de ces examens appuyait l'impression clinique et montrait bien qu'on avait affaire à un cœur en complète insuffisance.
Evolution. — Elle confirma ce pronostic. Le malade quitta l’hôpital fin février et y revint, le 20 mars, avec un œdème généralisé. Les toni-cardiaques et les diurétiques n’eurent cette fois aucune action sur Jui. On ne put le soulager que par des ponctions pleurales et abdominales répétées.
Décès au début de mai 1928, un quart d'heure après une injection intraveineuse d'’ouabaïne, tentée en dernier ressort.
Autopsie. — Cœur énorme et dilaté. Les parois en étaient extrèmement amincies, surtout celle du ventricule droit. Aucune lésion des valvules mitrales. Ils s'agissait donc d’une insuffisance mitrale par dilatation du cœur gauche. Cette constatation expliquait l’histoire du malade et ces accès de dyspnée paroxystiques signalés au début traduisaient bien une insuffisance première du ventricule gauche. Quand celui-ci fut dilaté, le cœur droit céda à son tour, et l'insuffisance cardiaque fut complète.
OBsERvATION Il.
Résumé : Insuffisance mitrale rhumatismale. Asystolie. Arythmie par flutter ou fibrillo-flutter. Signes cardiographiques spécifiques de l'insuffisance cardiaque. Complexes électriques normaux. — Décès.
Guit.. (François), 55 ans, entre dans le service du Docteur Bousouer, en décembre 1927, pour dyspnée, toux, œdème.
Le début de ces troubles remonte à trois mois; ils furent progressifs, la dyspnée, toujours diurne, les œdèmes augmentèrent petit à petit pour atteindre, à l’arrivée du malade à l'hôpital, une intensité extrême. Le ventre est énorme et douloureux dans l’hypocondre droit.
Le sujet, qui était portefaix, eut de la dyspnée d'effort pour la
= Lie
première fois il y à quatre ans; il dut alors interrompre son pénible mélier el ne put jamais recommencer à travailler, chaque tentalive provoquant de nouvelles crises
Ethylisme. Attaque de rhumatisme articulaire à 12 ans, Aucune autre maladie
Examen. Cyanose légère, dyspnée continue, diurne, et depuis peu nocturne aussi, accrue par le moindre effort. Toux fréquente. Expectoralion séreuse peu abondante. OEdème des jambes et des lombes. Pas de fièvre. Pouls rapide et irrégulier. Pointe dans le V® espace, en dehors du mamelon. Gros souffle systolique à la pointe.
Tension artérielle, 13-9.
L'examen des autres appareils montre de gros troubles cireulatoires : hydrothorax bilatéral, plus important à droite; ascite légère avec gros foie douloureux; oligurie, pollakiurie nocturne; pas d’albuminurie.
Le traitement habituel (réduction des liquides, digitaline, théobromine) produit une améloiration sensible. Après deux cures de digitaline espacées d’une vingtaine de jours et une ponction pleurale, le malade peut sortir du lit et être amené à la Faculté de médecine, le 30 janvier 1928,
Dimensions du cœur :
Diamètre horizontal : appréciation impossible par suite de l'hydrothorax droit encore persistant après la crise de diurèse et la ponction plearale.
Diamètre longitudinal : 16 em. environ.
Pédicule à la base : 4 em.
Cardiogramme Difficile à prendre en raison de la dyspnée rapide du malade en D LG, dans lequel on peut cependant le recueillir.
Le rythme est irrégulier; il s’agit encore d’une arythmie désordonnée; l'intervalle qui sépare chaque systole n’est que très rarement égal à un autre.
L'onde e est visible mais pas particulièrement accentuée,
La diastole, dans sa première partie, est ascendante; elle devient horizontale dans sa seconde moitié.
; à : 3 x ST TRS : e N N
L'onde a est tantôt très légèrement inscrite, tantôt absente, tantôt remplacée par plusieurs petites ondulations irrégulières,
La systole ventriculaire a un tracé fortement pathologique : après un bref crochet, le très court plateau restant est franchement ascendant, puis la décontraction est très précoce et très brusque. Ainsi ce cardiogramme réunit les deux grands signes graphiques de la défaillance ventriculaire.
Fic. 42.
Arythmie complète. L'onde P manque.
Electrocardiogramme. — On note d’abord l’arythmie déjà constatée sur le cardiogramme. Arythmie irrégulière; de temps en temps, on trouve deux ou trois systoles régulières, c’est la grande exception (fig. 42).
Tous les éléments du tracé normal ne se retrouvent pas. L’onde P manque partout, elle est remplacée par des ondulations irrégulières, inconstantes, qui se reproduisent à des intervalles variables. On en retrouve environ 3 ou 4 par seconde, Leur lecture est rendue difficile par les oscillations de la corde dues aux courants induits.
Les complexes ventriculaires ont leur aspect normal. Il n'y à aucune extra-systole.
Durée des accidents :
Q S, 8/100 de seconde; Q T, 30/100 de seconde.
Conclusion. — Les deux méthodes graphiques amènent toutes deux au diagnostic d’arythmie complète, et très probablement par Îutter auriculaire, et non par fibrillation vraie en raison des quelques ondu-
lations notées tant sur l'électrocardiogramme que sur le cardiogramme.
La méthode graphique permet de soupçonner l'existence de l'insuffisance mitrale. Si l'onde e, qui est nette, n’est pas particulièrement exagérée, nous nous demandons si la direction ascendante de la première partie de la diastole n’est pas le fait de la réplétion auriculaire importante par le flot ventriculaire.
En outre, le tracé ventriculaire, profondément modifié, présente la forme la plus caractéristique de l'insuffisance cardiaque.
L'électrocardiogramme montre des complexes normaux et ne nous renseigne que sur l’arythmie.
Evolution. — L'état du sujet reste grave. Il ne se maintient que grâce au régime sévère, aux cures digitaliques successives, à l’évacuation répétée de ses épanchements.
Le malade quitte l'hôpital en mars 1928, malgré l'avis contraire du chef de service, et meurt un mois après, asystolique.
Le décès étant survenu en ville, la nécropsie n’a pas été faite.
