OBSERVATION III
RÉSUMÉ. — Asystolie. Arythmie complète. Signes graphiques (cardiogramme en dos de chameau) et électriques (absence de T; aplatissement de Q RS,
durée augmentée). — Décès.
‘Mart.. (Fernand), entre en février 1928 dans le service du Docteur BousQUET.
Il est malade depuis un an; les premiers troubles furent de la dyspnée d'effort et de l’œdème des jambes. Peu après, crises nocturnes brusques et violentes revêlant nettement le type de l'asthme cardiaque et même une fois, d'œdème aigu jugulé par une saignée. Entre temps, deux cures digitaliques avaient amélioré la situation. Mais, depuis trois mois, la dyspnée est devenue continue, les œdèmes ne disparaissent plus, le visage est cyanosé.
Les antécédents du malade sont chargés :
Blennorragie et spécificité à l’âge de 20 ans (le B.-W. est encore positif). Obésité précoce dès 25 ans. Ethylisme depuis la trentaine. Emphysème depuis 12 ans sans gêne bien notable, Il y a dix ans, hématémèses qui se répétèrent durant plusieurs mois et dont on ne trouva jamais la cause.
Examen. — Homme obèse, cyanotique, œdémateux, extrêmement dyspnéique.
Température normale.
Le pouls n’est pas très rapide : 90 pulsations à la minute, mais très irrégulier.
Pointe dans le Ve espace, à 4 centimètres en dehors du mamelon. Léger souffle systolique à la pointe.
Pression artérielle, 418-12-4.
L'examen des autres appareils dénote des signes de stase périphérique et des lésions plus anciennes : emphysème généralisé, bronchite légère, épanchement aux deux bases; très gros foie (projection de la face antérieure sur plus de 20 em.); ascite légère: oligurie extrême, 300 à 400 ce.; albuminurie légère (0 gr. 20) sans cylindrurie; azotémie légère, O0 gr. 50.
On donne au malade, après saignée, de la digitale et de la théobromine, qui provoquent une énorme diurèse, ralentissent le cœur sans le régulariser, font disparaître la dyspnée au repos; mais tout effort reste impossible.
Tous les mois, une nouvelle cure de digitale-théobromine est nécessaire, Sans quoi réapparaissent, à un degré moindre, les troubles qui l'ont amené à l'hôpital.
On peut, au cours d’une bonne période, le transporter à la Faculté le 30 avril 1928. A ce moment, il n’a pas pris de digitale depuis plus d'un mois, mais de l’Adoverne, qui avait eu un léger ellet diurétique. Le voyage de l'Hôpital à la Faculté est d’ailleurs fort pénible et provoque une vive fatigue chez le sujet.
Dimensions du cœur :
Diamètres horizontal et longitudinal, impossibles à mesurer en raison de l'hydrothorax bilatéral; Diamètre du pédicule à la base, 8 em. 5;
Corde aortique, 4 em.
Le cœur semble étalé et très volumineux dans sa totalité.
Cardiogramme. — I met d’abord en évidence l’arythmie. Il pourrait sembler tout d'abord que l’on est en présence d’une arythmie extrasystolique, avec quelques systoles normales, entrecoupées de
Cardiogramme tantôt en dos de chameau, tantôt en doigt de gant.
très nombreuses salves extrasystoliques. En réalité, on ne peut découvrir aucune fixité dans les intervalles qui séparent les contractions.
L'onde e est très visible, exagérée dans la plupart des cas. L'onde a est inconstante, dans les rares systoles où on la trouve, elle n'est marquée que par une oscillation de très faible amplitude.
L'accident os se voit bien; au contraire, l'accident fs est invisible.
Le cardiogramme n’a pas sa forme normale; il est très nettement en dos de chameau; certaines systoles, très rapprochées de la précédente, prennent la forme en doigt de gant. L'accident os se place en général tout à fait au sommet de la branche montante.
Electrocardiogramone. — L'arythmie est d'une complète irrégularité.
L’onde P n’est pas inscrite.
Le complexe ventriculaire est anormal.
L’onde T n’est inscrite qu'en D IT, très minime.
L’amplitude des autres accidents est très réduite :
RIT» RIT » R HT est inférieur à 1 m. 5; S III » S IT » S I est inférieur à 6 cm. 5.
L'électrocardiogramme est done complètement aplati, surtout en
D IL. En outre,, en D IT, dont la forme est tout à fait anormale, on
Absence de P, T. visible seulement en D IN. En D IT, inlerversion de $S et R. (Les fragments reproduits sont {rop brefs pour-que l'on puisse bien apprécier l'arythmie.)
note une profonde encoche sur Ja branche montante de S, et une interversion apparente de R'etS.
Durée des accidents :
Q RS, 10/100 de seconde (augmentée):
Q T, 25/100 de seconde,
Conclusions. — Les deux méthodes graphiques permettent d’arriver au diagnostic d’arythmie complète par librillation auriculaire.
La cardiographie confirme l'existence d’une insuffisance mitrale, probablement fonctionnelle, que la clinique ne pouvait à elle seule alfirmer en raison de la légèreté du souffle perçu (importance de l'onde e). Elle montre en outre une grosse difficulté à l'évacuation du ventricule, traduite par ce plateau ascendant, ce cardiogramme convexe si caractéristique. Les causes de cette mauvaise évacuation ventriculaire restent diseutables : faiblesse du myocarde ? obstacles périphériques ? (La minima est de 12, et l'aorte est augmentée de volume.)
L'électrocardiographie montre aussi plusieurs des éléments qui sont les sûrs témoins de la défaillance du myocarde : la faible amplitude des accidents, leur durée prolongée, l’encoche décrite en D IH, l'absence de T en D I et D II et l’interversion de R et S en D IT.
Evolution. — Elle confirme ce pronostic; le malade n’a jamais pu quitter FHôpital; il enfle sans cesse, est essoufflé au moindre geste. L'action, jadis intense, des tonicardiaques et diurétiques s'est émoussée. Il traine encore une existence d’infirme jusqu’en janvier 1929.
