OBSERVATION V
RÉSUMÉ. — Tabes. Maladie d'Hogdson. Néphrite chronique.Insuffisance cardiaque.
Signes graphiques très caractéristiques de la défaillance ventriculaire. —
Gauj... (Clément) entre en novembre 1927 dans le service du Docteur BousQuET, parce qu'il vomit sans cesse depuis cinq jours et présente une assez vive dyspnée.
Ces vomissements sont causés par un tabes dont on découvre d’autres signes fonctionnels et physiques.
L'examen somatique révèle quelques troubles qui sont susceptibles d'expliquer la dyspnée accusée par le malade. Le pouls est petit et rapide, 100-110. La pointe ne peut être sentie. Au second temps, un souffle diastolique, léger, mais net, est entendu à gauche du sternum. Pas de troubles du rythme. La tension artérielle est très basse dans les premiers jours; on n’enregistre au poignet que de faibles oscillations entre 10 et 12. Ceci au cours de la crise tabétique. Mais, assez rapidement, elle remontera à des chiffres plus élevés, 17-7, sans absorption de tonicardiaques.
Très gros foie non douloureux (le sujet est un grand éthylique). Congestion passive importante des bases. Les urines sont assez abondantes (1000 à 1500) et ne contiennent pas d’albumine.
A part l’éthylisme, la spécifité signalée et quelques manifestations tabétiques (douleurs fulgurantes), le malade ne présente qu'un accident pathologique dans son passé : un œdème des jambes, sans aucun autre trouble, l’amena à l'Hôpital, pour un bref séjour d’une quinzaine, l’an passé.
La morphine calme la crise; la tension artérielle remonte, la dyspnée disparaît complètement, et on commence alors à traiter le tabes
par le surfarsénol intramusculaire. On a pratiqué seulement deux injections de O0 gr. 12 et 0 gr. 18 lorsque apparaissent des accidents qui obligent à interrompre ce traitement : des œdèmes blancs et mous intéressant les membres inférieurs et une dyspnée nocturne forçant le malade à passer les nuits assis sur son Hit.
On ne trouve cependant pas de modification des signes objectifs. Le cœur est resté régulier, pas plus rapide qu'au début; la tension
artérielle atteint 17 et 7. Mais le malade urine très peu (600 à 700 grammes), et si l'analyse ne décèle que quelques centigrammes d’albumine, elle montre par contre 0,95 d'urée sanguine.
Un régime hypoazoté et déchloruré a pour seul résultat de faire baisser le taux de l’urée sanguine à O0 gr. 25. Mais les œdèmes et la dyspnée ne se modifient pas. Une cure de solubaïne (CCCLX gouttes en six jours) n’a pas d'action plus heureuse.
Au contraire, une injection intramusculaire de Neptal provoque une diurèse considérable, que l’on prolonge, les jours suivants, par l'absorption continue de théobromine. On obtient ainsi la fonte des œdèmes, la disparition de la dyspnée nocturne; l’essoufflement reparaît cependant à l'effort, les bases restent encombrées.
Cet état relativement bon se maintient, et le malade peut faire à pied, mais avec peine, la route de l'Hôpital à la Faculté le 10 février 1928 (1). Il quitte l'Hôpital sur sa demande le lendemain.
Dimensions du cœur :
Diamètre horizontal, 18 em. 5:
Diamètre longitudinal, 19 cm.; Diamètre du pédicule à la base, 8 em. ; Corde aortique : 5 em. 5.
Cardiogramme. — Il ne montre pas d'arythmie.
Exagération de l'onde a.
L'onde a est extrêmement marquée; l'onde e manque; os se voit assez bien sur la ligne ascendante du cardiogramme; fs n’est pas visible.
La diastole est nettement ascendante.
(1) 800 mètres environ en terrain plat.
Le tracé ventriculaire revêl une forme assez spéciale; il y a, après l'encoche d'ouverture sigmoïdienne, une onde fortement ascendante suivie d'un plateau légèrement descendant.
On note un retard assez considérable du pouls radial sur louverture des sigmoïdes : il est de 3/10mes de seconde environ.
Electrocardiogramme. — Absence d’arythmie.
Les tracés sont tout à fait anormaux :
L'’onde P peu nette en D |, apparaît inégale et souvent bifide.
L'onde R, très nette en D I, minime en D I, nulle en D HI, est de faible amplitude (inférieure à 1 em.), étalée, dédoublée.
L'’onde S nette en D HI, moindre en D IF, nulle en D [, présente le même étalement: elle porte en outre sur sa branche descendante une forte encoche.
L'onde T, très nette dans les trois dérivations présente toujours une direction opposée à celle de l'onde principale : négative en D I, elle est positive en D IT, et plus importante encore en D III
Durée des accidents :
P, 5/100 de seconde;
P Q, 19/100 de seconde;
Q RS, 14/100 de seconde (chiffre normal, 7/100 de seconde); Q T, 30/100 de seconde.
Conclusions. — La cardiographie confirme le diagnostic d’insuffisance aortique; elle montre en outre une onde a considérable, telle qu'on en voit sur les sujets porteurs de bruit de galop auriculaire; nous n'avions jamais entendu de galop chez ce malade; nous nous demandons cependant si nous ne devons pas accorder à cette onde exagérée une signification analogue à celle du galop.
L'électrocardiographie montre réunies sur ce tracé la plupart des anomalies que l’on juge symptomatiques de la déchéance myocardique dans son degré le plus profond : étalement du complexe, bifidités et encoches des ondes, inversion de l'onde T. Dans les grandes lignes, — le tracé rappelle celui des monogrammes ventriculaires (block de la branche droite). Mais il ne saurait leur être complètement assimilié.
Noter en outre l'intervalle P Q exagéré et le rapprocher de l’onde a augmentée du cardiogramme.
Evolution. — Le malade sorti de l'Hôpital en février y rentre en avril après s'être livré à de gros excès de table, Il est en état d'asystolie complète; cependant, la tension artérielle est restée (si l’on s’en tient à la valeur absolue des chiffres) suffisante : 16-8. Les saignées et ponctions, toute la gamme des diurétiques et tonicardiaques, restent sans effet, La tension s'effondre à son tour, et le malade meurt le 16 mai.
Autopsie. — Très gros cœur. Hypertrophie du ventricule gauche, dilatation des cavités droites. Grosse aorte, avec aortite sus-sigmoïdienne considérable. Les sigmoïdes sont encore souples, mais la dilalation du vaisseau empêchait leur jonction complète.
Poumons, foie et reins cardiaques. Epanchements dans les séreuses.
Voilà done une observation d’insuifisance cardio-rénale où les méthodes graphiques, et particulièrement électrocardiographiques, traduisent fort bien la grande insuifisance du myocarde confirmée rapidement par l’évolution,
Notons en passant que ce malade, tabétique, présenta lors d’une crise gastrique celle hypotension paroxystique signalée par M. Dumas el ses élèves dans un article récent de la Presse médicale (avril 1929).
OBSERvATION VI.
RÉSUMÉ. — Insuffisance mitrale rhumatismale, {nsuffisance cardiaque droite. Arythmie complète par fibrillation auriculaire avec extrasystoles intercalées. Signes graphiques traduisant la gêne à l'évacuation des ventricules. Complexe électrique de forme et de durée normales.
Dar... (Suzanne), 49 ans, entre dans le service du Professeur VERGER, en juillet 1928, pour des troubles cardiaques.
Ces troubles ont une origine très ancienne; elle a eu plusieurs crises de rhumatisme articulaire aigu, à 13, 18, 23 et 42 ans. Elle a eu de l’albuminurie à 16 ans, puis à 34 ans, au cours d’une grossesse. Elle a présenté des accidents cireulatoires à 31 ans; on a alors découvert sa lésion valvulaire. Elle a eu deux grossesses: l’une à 20 ans, l’autre, très pénible, mais menée à bien, à 34 ans.
A 38 ans, hémoptysie au cours d’une congestion pulmonaire; la recherche du bacille de Koch resta négative. Depuis deux ans, apparition d'un fibrome utérin hémorragique.
Examen. — Pas de dyspnée au repos; pas d’'œdèmes; température normale. |
Pouls faible, très irrégulier, de rythme un peu rapide, 90 à 100. Pointe dans le VI° espace, très déviée vers la gauche, à plus de 14 centimètres du bord gauche du sternum. A l’auscultation, souffle systolique rude, dont le maximum est à la pointe, mais qui s’entend dans l’aisselle et dans toute la région sternale. On se demande s'il n’y à pas un souîfle systolique aortique en plus du soulile mitral indiscutable. L'arythmie est complètement irrégulière, avec, cependant, après de fortes systoles, un long silence, qui ferait volontiers penser au repos compensateur d'une extrasystole ventriculaire. :
Tension artérielle, 14-8.
Aucun signe anormal du côté de l’appareil respiratoire. Pas de troubles urinaires. Gros foie (18 centimètres de projection) non douloureux. Pas d’ascite.
La malade porte en outre un léger goitre au niveau de l'isthme du corps thyroïde; elle n’a ni exophtalmie, ni tremblements.
Dans ces conditions, avant tout traitement, on enregistre ses tracés mécaniques et électriques.
Dimensions du cœur :
Diamètre horizontal, 18 cm.; Diamètre longitudinal, 19 em. 5; Pédicule à la base, 3 em. 5.
Broustet. 10
Cardiogramme. — 11 montre une arythmie continuelle et tout à fait irrégulière, Parfois, une systole inscrite immédiatement après la précédente est suivie d'un long repos compensateur tel qu'en aurait une extrasystole ventriculaire, L'irrégularité complète du rythme empêche d'ailleurs de mesurer s'il s'agit d'un véritable repos compensaleur.
Ni l'onde a ni l'onde e ne sont nettement individualisées. On note parfois dans la diastole une onde plus ou moins importante et dont la situation n'a aucun rapport fixe avec les systoles ventriculaires.
Celle-ci a une forme anormale : le plateau est nettement ascendant sur les systoles importantes, celles qui ne surviennent pas trop prématurément et avant lesquelles Ta réplétion ventriculaire a pu se faire convenablement. La forme des systoles très rapprochées de la précédente est différente : le tracé est très bref, aigu, sans que l’encoche os soit toujours visible. Cependant, ces faibles systoles ne sont pas complètement vaines puisqu'on inserit une pulsation radiale correspondante.
Notons, en outre, la diastole ascendante, bien qu'il n'existe aucun signe d'insuifisance aortique.
Electrocardiogramme. — 11 montre parfaitement l'arythmie complète. L’onde P manque.
Fic. 43.
Arythmie complète; il existe en outre des extrasystoles ventriculaires. Le second complexe du tracé ci-dessus est celui d’une extrasystole ventriculaire gauche.
Des complexes ventriculaires, les uns ont une forme normale (c’est le plus grand nombre), les autres, intercalés de la manière la plus irrégulière, représentent des extrasystoles ventriculaires : les unes droites, les autres gauches.
Sur les tracés normaux, nous notons les caractères suivants :
RAMERAIITE ARTS
SAR RS ATTE RSATIN
Test positif en D I et D IL, négatif en D III. Durée des accidents :
QRS, 8/100 de seconde:
S T, 14/100 de seconde:
T, 12/100 de seconde.
Conclusions. — L'arythmie complète est exposée par les deux méthodes graphiques, mieux sans doute par l'électrographie, en raison des ondes diastoliques du tracé cardiographique. Les extrasystoles ventriculaires, dont on ne peut que soupçonner l'existence à la lecture du cardiogramme, sont pleinement démontrées par l’électrocardiogramme.
L'insuifisance mitrale, pourtant certaine, ne trouve pas sa confirmation graphique.
Le cardiogramme traduit une gêne assez marquée à l’évacualion ventriculaire, expression probable, puisque manquent les obstacles périphériques, d’une défaillance myocardique.
L'électrocardiogramme ne montre pas de modifications spécifiques du tracé; rappelons seulement que certains attachent une grave signification pronostique aux extrasystoles intercalées dans un tracé d'arythmie complète.
Evolution. — Un traitement par la digitale, puis par la quinine, améliore les troubles fonctionnels, ralentit le cœur sans le régulariser. Des tracés nouveaux, pris après la cure, ne montrent d’autres modifications que ce ralentissement.
La malade quitte le service en août 1928 en assez bon état. Nous n’avons pu savoir ce qu'elle est devenue.
OBsERVATION VII.
Résumé. — Insuffisance aortique rhumatismale. Insuffisance mitrale; insulfisance cardiaque droite. Arythmie complète. Cardiogramme traduisant la gène à l'évacuation des ventricules. Pas de modifications du complexe ventriculaire.
Dup... (Pierre), 53 ans, entre dans le service du Professeur Mr- CHELEAU pour dyspnée et œdèmes.
Il prétend avoir toujours eu, depuis sa vingtième année, une dyspnée d'effort légère qui l'empêche de se jivrer aux exercices vio-
lents. Mais il n’est gèné dans l'exercice de son métier que depuis deux ans, moment où il devint dyspnéique au moindre mouvement.
En octobre 1926, il entra pour la première fois à l'hôpital, en proie depuis quelques jours à un essoufflement permanent. On s’apereut alors qu'il avait de gros œdèmes des membres inférieurs, un cros foie douloureux, qu'il urinait très peu.
Un trailement classique (saignée, digitale et théobromine) fait disparaître très vite ces troubles, et le malade, sorti de l'hôpital un mois après, essaye de travailler, mais en vain; et, depuis lors, il ne quitte Saint-André que pour y reparaître quinze jours plus tard, toujours ramené par les mêmes accidents. Il n'a jamais eu, d'après ses dires, ni asthme cardiaque, ni angor; il présente seulement des palpitations assez fréquentes, sans aucune impression de constriction thoracique. Il est sujet, depuis quelques mois, à des crampes dans les jambes, à des phénomènes de doigt mort.
Dans ses antécédents, on relève une scarlatine et une rougeole non compliquées à 18 ans; du rhumatisme articulaire aigu sévère à 30 ans, suivi de quelques atteintes moins fortes.
Pas de maladies vénériennes avouées. Sa femme, morte de méningite, n'a jamais eu de grossesse.
Signes périphériques d'une insuffisance aortique : battements des carotides, radiales et humérales très exagérés; pouls bondissant. Pointe dans le VI espace sur la ligne mamelonnaire. Souffle systolique à la pointe, avec propagation axillaire. Souffle systolique différent du premier, plus râpeux sur les bords du sternum. Souffle diastolique très bref, mais net au voisinage de la pointe du sternum. Arythmie légère:
Tension artérielle, 13-8.
Les œdèmes, importants lors de l’arrivée du malade à l'hôpital, ont actuellement disparu. Congestion légère des bases pulmonaires. Gros foie douloureux, perculable sur 20 centimètres, Urines actuellement abondantes, sans albuminurie.
Dimensions du cœur :
Diamètre horizontal, 18 em .:
Diamètre longitudinal, 19 em.; Pédicule à la base, 9 em .; Corde aortique, 5 em.
I semble qu'il s'agisse d'une maladie d'Hogdson ayant entraîné une hypertrophie cardiaque, intéressant autant le cœur droit que le cœur gauche,
Cardiogramme, — Arythmie, qui revêt le plus souvent le type de lParythmie complète, sauf en un segment où le rythme semble bigéminé,
Diastole ascendante, sur laquelle s'inscrivent une onde e nelle, el
dans quelques cas assez rares, une onde 4 plutôt faible.
I n'y à pas de plateau systolique, ou du moins, il prolonge si exactement la direction de la branche descendante du cardiogramme, qu'il est impossible d'en marquer les limites. Les accidents os et fs manquent.
Electrocardiogramme. — Arythmie complèle des plus nettes.
L'onde P manque.
Complexe ayant la forme décrite dans îes prépondérances ventriculaires droites.
Onde T normale, faible en D IH.
Durée des accidents :
Q RS, 8/100 de seconde; Q T, 14/100 de seconde.
Conclusion. — Chez un vieux rhumatisant, porteur d’une lésion aortique et d’une insuffisance mitrale (dont nous n'osons affirmer la nature fonctionnelle ou organique), on note des accidents d’insuifisance cardiaque qui témoignent surtout d’une défaillance ventriculaire droite.
Les deux méthodes graphiques, mais surtout l’élec'ro’ardiogramme, permettent le diagnostic d’arythmie par fibrillation. Le cardiogramme traduit une gêne considérable à l'évacuation ventriculaire; lélectrocardiogramme ne fournit aucun élément d'appréciation de la valeur fonctionnelle du cœur.
Evolution. — Le malade, dont l’état était jusque-là resté stationnaire, a quitté l'hôpital en janvier 1928.
Perdu de vue depuis lors.
OgservaTION VIII.
Résumé. —- Hypertension. Dilatation du cœur gauche et insuffisance mitrale fonctionnelle. Insuffisance cardiaque. Arythmie complète. Le cardiogramme montre une gène marquée à l'évacuation du ventricule. Tracé électrique normal, — Amélioration immédiate.
Mme Ray... (Maria), 65 ans, entre à l'hôpital, dans le service du Docteur Bousouer, le 48 avril 1928, pour une dyspnée tellement vive qu'elle nécessite d'urgence une saignée.
Cette dyspnée est apparue depuis un an, au cours du travail d'abord. Depuis un mois, cette dyspnée est devenue continue, diurne et nocturne, interdisant tout sommeil. Les urines sont très rares, les membres inférieurs enîlés.
Aucun passé pathologique, sauf un léger degré de bronchite et d’emphysème, d'apparition récente. Aueun signe d'hypertension.
A l'examen, pouls rapide (120), avec quelques irrégularités. Gros soulfle systolique à la pointe avec propagation axillaire. Tension artérielle : 20-11-5.
OEdèmes importants remontant jusqu'aux lombes. Oligurie (300 ec.), avec albuminurie légère (0 ce. 10). Ascite légère. Le foie n’est pas gros.
Traitement. — Diète, repos, digitaline (LX gouttes en quatre jours), puis 2 grammes de théobromine pro die pendant deux semaines.
L'ellet du traitement est remarquable; tous les troubles fonctionnels disparaissent, les œdèmes fondent grâce à une diurèse considéable. Le cœur se ralentit. Le pouls reste un peu irrégulier, la tension n'a pas changé, le souffle mitral persiste cependant. La malade peut venir à pied à la Faculté le 4 mai 192K.
Dimensions du cœur :
Diamètre horizontal, 19 em.; Diamètre longitudinal, 20 em.; Pédicule à la base, 9 em.; Corde aortique, 5 em.
Cardiogramme, — Rend très nette l’arythmie que le pouls laissait seulement soupçonner, Il s'agit d'une arythmie complète.
L'onde e est exagérée, L'onde à manque toujours. Le plateau du tracé ventriculaire, par ailleurs normal, est franchement ascendant.
Electrocardiogramme. — L'arythmie est aussi très bien objectivée.
L'onde P est absente.
Les accidents du tracé ventriculaire ont une faible amplitude.
RIDœRI>R II mesure moins de 1 CORSA TRS NII TNT mesure moins de 0 em. 5. En S III
les tracés ont donc fort peu d'amplitude.
b JA td N | LUtC dLeS dm , à
Plateau ascendant.
Exagération de e.
L'onde T, normale en D Let DIF, peu visible en D IT. Durée des accidents :
Q RS, 7/100 de seconde; S T, 16/100 de seconde.
Conclusion. — Les deux méthodes graphiques révèlent une arythmie complète par fibrillation que n'avait pas affirmée la seule clinique.
La cardiographie confirme l'existence äe l'insuffisance mitrale, probablement fonctionnelle révélée par l’auscultation. Elle montre enfin une gêne notable à l’évacuation ventriculaire.
L'électrocardiographie n'apporte aucun renseignement sur la valeur fonctionnelle du cœur.
Evolution. — Ultérieurement inconnue, Malade perdue de vue.
