CONSIDERATIONS GENERALES

La pleurésie est une maladie grave, trèscommune, qui n'a d'existence particulière en nosographie que depuis Pinel. Souvent liée à la pneumonie ou à toute autre affection de poitrine ; Morgnagni avait entrevu qu'elle pouvait en être indépendante, et cette vérité a été démontrée par les observations incontestables de Laënnec, confirmées par les travaux en anatomie pathologique des médecins de notre époque.

Son siège est bien dans la plèvre ; elle peut affecter l'un ou l'autre côté de la poitrine, être générale ou partielle. Suivant le lieu qu'elle occupe; on l'appelle pleurésie costale, pulmonaire, diaphragmatique, médiastine, interlobulaire ; elle peut être simple ou compliquée, primitive ou consécutive, spontanée ou traumatique, aiguë ou chronique; dans le premier cas, sèche ou avec épanchement. Enfin, il y a des pleurésies latentes, et des constitutions épidémiques pleurétiques.

Lorsqu'elle est aiguë, sa marche est d'un à

quatre septénaires; à l'état chronique, forme plus ou moins trompeuse qu'elle prend quelquefois dès le début, sa durée est indéterminée.

Elle peut se terminer d'une manière funeste, par une guérison radicale ou par résolution incomplète. Dans ce cas, les altérations anatomiques sont souvent plus graves que celles delà maladie primitive, et les symptômes qui en dépendent, tout aussi variés.

Nous n'avons pas l'intention d'entrer dans tous les détails d'hystologie pathologique, de symptomatologie et de diagnostic, qui peuvent être la conséquence de la pleurésie, nous mentionnerons seulement les terminaisons qui, ayant résisté aux moyens les plus actifs, sont susceptibles d'être traités avec succès au Mont-Dore.

Ces suites de la pleurésie sont remarquables par les symptômes suivants :

1° Point de côté fixe, persistant, s'exaspérant dans l'inspiration et par certains mouvements du thorax ;

2e Douleurs fugaces, vagues, dans la poitrine avec toux sèche, quinteuse et saccadée ;

3° Sentiment de chaleur et d'ardeur dans la partie affectée, avec gène plus ou moins grande de la respiration; toux grasse, catarrhale, expec-

toration de mucosités épaisses, glaireuses, résultant d'une complication de pneumonie ou de bronchite existant encore à l'état chronique ;

4° Etat hypérémique ou phlegmasique plus ou moins invétéré, avec toux sèche, horripilations suivies de chaleur et de sueur, tendance au mouvement fébrile, nutrition incomplète ; d'autres fois la toux est humide, l'expectoration sanguinolente, ou composée de sang pur pouvant aller jusqu'à l'hémoptysie; la convalescence reste indécise, il y a commencement de phthisie pulmonaire ;

5° Dyspnée plus ou moins grande, produite par un épanchement de liquide libre dans la cavité pleurale, ou emprisonnée dans un foyer constitué par de fausses membranes, ou infiltré dans les mailles de ces produits de nouvelle formation .

Que l'épanchement soit libre, circonscrit ou diffus, nous nous empressons aussitôt d'ajouter que notre traitement minéral ne peut être d'une utilité réelle qu'à la condition que le liquide occupera le quart ou le tiers de la capacité de la poitrine, que la résonnance de la voix, l'égophonie ou le souffle bronchique seront facilement perçus, et que le murmure respiratoire sera à

peu près normal au sommet du poumon, enfin qu'il ne devra pas exister de dégénération ou de production morbides accidentelles au-dessus de toute ressource ;

6° Le rétrécissement de la poitrine avec affaissement des côtes peut encore être amélioré, si la dépression n'est pas trop ancienne et les muscles intercostaux atrophiés incomplètement.

Ces divers états pathologiques sont produits et entretenus dans les cas les plus simples :

1° Par une pathogénie des muscles et des nerfs intercostaux ou du tissu cellulaire sous-pleural ;

2° Par un état sub-irritatif de la plèvre et la résolution imparfaite de l'inflammation du poumon, quand il y a eu pleuro-pneumonie, ce qui arrive fréquemment ;

3° Par des adhérences unissant plus ou moins intimement les deux feuillets de la plèvre, comme cela se voit dans la pleurésie sèche de M. Andral et dans la pleurésie adhésive de Cruveilhier.

Dans cette circonstance, les eaux du Mont-Dore ne font peut être pas disparaître entièrement ces adhérences, mais elles favorisent la résolution de l'état sub-inflammatoire persistant, douloureux, et la conversion en tissu lamineux lâche des pseudo-membranes.

Quoique Laënnec ait écrit que ces adhérences nuisaient fort peu à la liberté du poumon, l'expérience démontre qu'elles n'en sont pas moins une grande gêne longtemps après la pleurésie, qu'il faut souvent des années pour s'y habituer, et que les malades cherchent plutôt, dans ce cas, à respirer par le diaphragme que par les côtes.

4° D'autres altérations anatomiques plus graves, consistent dans des sécrétions, des productions pseudo-membraneuses, albumineuses ou gélatineuses, plus ou moins épaisses et de consistance variable, pouvant contenir dans leurs vésicules, de la sérosité, du pus, de la sanie sanguinolente ou de la matière tuberculeuse.

La médication thermale est principalement utile ici, pour obtenir la résorption des liquides ou des exsudats dont nous venons de parler. Par cette opération vitale, les pseudo-membranes diminuent peu à peu de volume, et se trouvent réduites à de simples linéaments lâches et déliés, dont l'élasticité devient suffisante pour le jeu d'une respiration facile ; d'ailleurs ce tissu acquiert à la longue, les propriétés des membranes séreuses, et devient comme elles, susceptibles d'exhalation et de résorption.

Quoique la matière tuberculeuse soit plus

épaisse que la sérosité ou le pus, si elle est disséminée dans une certaine mesure entre la plèvre et le poumon, elle peut aussi disparaître. Ne trouve-t-on pas dans l'ouvrage du Dr Bertrand, des cas plus extraordinaires de guérison de phthisie, et des arrêts de développement bien constatés de cette fâcheuse maladie arrivée au second degré?

5° Si, par l'effet de couches successives, les néo-membranes se sont épaissies au point de prendre les caractères du tissu fibreux, cartilagineux et même osseux, comme les nécropsies en démontrent des exemples, l'action thermale est généralement sans influence. Il en est de même dans les pleurésies médiastine et interlobulaire, qui se terminent si facilement par une explosion tuberculeuse ou par une masse de fausses membranes et des abcès, que les anciens considéraient à tort comme des vomiques, quand le pus était rendu avec abondance par l'expectoration.

6° Enfin, l'exhalation du liquide qui accompagne pour ainsi dire constamment la pleurésie aiguë, et qui est inséparable de la pleurésie chronique, qu'elle soit primitive ou consécutive, partielle ou générale, peut aussi produire et entretenir un ensemble maladif fort grave dans

certain cas, auquel se joint une dyspnée plus ou moins grande, dont la cause ne peut être appréciée sûrement qu'à l'aide de la percussion, de l'auscultation, de l'inspection et de la mensuration, et, bien que quelques médecins semblent vouloir aujourd'hui diminuer l'importance de ces moyens d'exploration des maladies de poitrine, il n'en est pas moins vrai que les signes physiques qu'ils fournissent sont encore les plus exacts, et que généralement leur certitude est mathématique, combinée avec d'autres symptômes.

Ces épanchements, variables par la nature du liquide, sa couleur et sa quantité, sont plus facilement résorbés quand la sérosité est pure ou mêlée à des flocons albumineux. La présence du pus ou du sang indique une altération profonde dans la texture delà plèvre, qui se prête mal à un travail réparateur; il en est de même si l'épanchement occupe une étendue suffisante pour constituer un véritable hydro-thorax ; alors les eaux sont impuissantes.

Dans ce cas, si la nature, aidée de médications appropriées, ne peut suffire elle-même à la guérison par une diurèse ou par toute autre voie critique, si enfin l'évacuation du liquide ne s'effectue pas par une ouverture fistuleuse à la

peau, ou par une perforation des bronches, l'épanchement qui remplit la poitrine menace le malade de suffocation, la thoracentèse devient indispensable : nous en parlerons plus loin.

Mais démontrons d'abord, par des faits, que le traitement minéral du Mont-Dore peut suffire pour la résorption de certains épanchements, aussi bien que pour la guérison de plusieurs autres terminaisons de la pleurésie. Commençons par les cas les plus simples.

92e OBSERVATION

Douleur fixe entre l'omoplate et la colonne vertébrale à droite, s'irradiant jusque sous le sein du même côté, respiration courte, toux sèche, pleurésie neuf mois avant. Une seule cure thermale. Guérison.

M. D..., 18 ans, grand, sanguin, d'une bonne organisation, m'est adressé en août 1858, par mon collègue et ami le Dr Gaillard, professeur à l'école de médecine de Poitiers. Ce jeune homme, étudiant dans une institution spéciale à Paris, pour se présenter à l'école Saint-Cyr, travaillait avec ardeur dans une chambre sans feu, en décembre 1857, lorsque surpris par le froid, il éprouva un violent frisson suivi de fièvre, d'une céphalalgie intense, d'ardeur et de douleur dans la poitrine, et d'ime toux sèche, avec le point de côté caractéristique de la pleurésie.

Traité activement par les émissions sanguines générales et locales, les adoucissants et les révulsifs, les accidents aigus furent bientôt conjurés, mais la résorption de l'épanchement se fit longtemps attendre : une légère fièvre survenait le soir, les douleurs de côté et de l'épaule augmentaient par l'inspiration, il s'y joignait de la dyspnée; enfin, sous l'influence d'un traitement et d'un régime appropriés, la résolution finit par s'opérer en majeure partie.

Quelques symptômes opiniâtres persistèrent cependant : une douleur fixe sous le sein droit, une autre, fort gênante, entre la colonne vertébrale et l'omoplate, une respiration courte, et une petite toux sèche ; d'ailleurs, la nutrition n'était pas en souffrance, et les fonctions s'exécutaient d'une manière normale.

C'est dans cet état que j'observai M. D... L'inspection du thorax ne fournit aucun renseignement ; à la percussion, le son, sans être mat, était cependant moins sonore sous le sein droit et vers l'épaule, que vers les autres points du poumon. A l'auscultation, la respiration était pure partout, mais bien moins sensible sur ces endroits, l'expansion i>ulmonaire était arrêtée dans son développement par un obstacle invincible et douloureux, l'émission de la voix était pure, sans chevrottement, il n'y avait aucun indice d'épanchement. Nul doute qu'il existait, entre la plèvre et le poumon, une couche pseudomembraneuse, avec des adhérences courtes, dont le travail inflammatoire n'était pas encore terminé, parce que le frottement pleural indiqué par M. Eaynaud du Puy était encore facilement perçu.

Notre jeune malade fut soumis d'abord à l'usage de trois verres d'eau minérale avec le sirop de gomme, d'un bain tempéré, source de César, et d'une douche en pluie sur le dos et sous le sein, mais de manière à ce que les jets ne tombassent que très-obliquement eu ruisselant sur la peau, afin de ne

pas déterminer une surexcitation peut-être nuisible. L'amélioration se fit sentir dès le sixième jour, alors le sirop fut supprimé, la douche fut prise à un seul jet, inclinée d'abord, bientôt droite. Vers le douzième jour, l'amélioration était si manifeste, que je n'hésitai pas à faire plonger le malade pendant quinze minutes dans les cuves du Pavillon, où les douches étaient employées en même temps.

Le vingtième jour, quand M. D... partit, il ne souffrait plus en aucune manière ; la respiration était pure, ample, se rapprochant davantage des parois thoraciques et sans frottement ; cependant, sur les points naguère douloureux, la sonorité laissait quelque chose à désirer, ce qui arrive souvent après la guérison de la pleurésie.

93e OBSERVATION

Douleur fixe sous le sein droit, augmentation par l'inspiration, toux sèche dans la journée, muqueuse le matin, pleurésie six mois avant. Une cure thermale. Guérison.

M. D... de Paris, 41 ans, grand, peu charnu, nervososanguin, sensations délicates, mais justes et raisonnées, sujet à des rhumes se reproduisant facilement en hiver, après s'être mouillé à la chasse, éprouva une vive douleur sous le sein droit, accompagnée de fièvre, d'une toux sèche et de difficulté dans l'expansion pulmonaire ; enfin, des symptômes que son médecin déclara appartenir à la pleurésie. Traité sur le champ par une forte application de sangsues (loco dolenti), des cataplasmes laudanisés, des boissons pectorales et diaphoniques, M. D... ne tarda pas à éprouver du soulagement,

mais le point de côté n'en resta pas moins douloureux longtemps, et laissa à sa suite un malaise dans cette région, qui augmentait par l'effet de la moindre fatigue ; la toux d'un simple rhume, certains mouvements du thorax, rendaient la souffrance insupportable et obligeaient M. D... d'y porter la main.

Fatigué de cet état, M. D... est envoyé au Mont-Dore avec une consultation de M. Andral ; la percussion est sensible, réveille la douleur. Un instant, je crois avoir affaire à une pleurodynie, mais il y a de la matité ; la respiration pure, ample et normale partout, est faible sous le sein ; il y a du frottement pleural dans une étendue de quatre à cinq centimètres. Point d'égophonie ; comme le murmure respiratoire n'arrive que péniblement jusqu'à la circonférence de la paroi thoracique, des tubercules disséminés sur la surface pulmonaire pourraient produire le phénomène, mais l'état général indique le contraire, et d'après la narration du malade et la filiation des symptômes, ce sont des adhérences pseudo-membraneuses qui brident la respiration, parce que, trop courtes et soumises encore au travail inflammatoire qui doit les convertir en séreuse exhalante, comme chez le malade de l'observation précédente, le poumon ne pouvait s'épanouir à l'aise.

D'ailleurs pas de fièvre, mais le matin une toux avec expectoration muqueuse, indiquait une certaine irritation bronchique ; en effet, M. D... est très-impressionnable à l'air et s'enrhume facilement. Prescriptions : deux verres d'eau minérale lactée, un bain de César à 33°, une douche en pluie fort oblique et un pédiluve le soir; le cinquième jour, un verre d'eau minérale en plus, douche à un seul jet. Amélioration marquée.

Le dixième jour, à la suite d'une ascension au j)ic de Sancy, il survient une fièvre de courbature qui nous oblige à suspendre le traitement trois jours. Pendant cette fièvre,

accompagnée d'une sueur considérable, le point de côté est à peine perçu, le traitement est repris avec prudence, une aspiration de trente minutes y est adjointe pour dissiper la toux résultant de la courbature. Le quinzième jour, les eaux sont bues pures, le malade passe aux bains et aux douches du Pavillon, et part guéri le vingt-quatrième jour.

94e OBSERVATION

Douleurs vagues dans la poitrine à droite, sentiment de chaleur et d'ardeur dans le dos du même côté, toux catarrhale, deux pleuro-pneumonies l'hiver précédent. Guérison.

Un jeune homme de 16 ans, grand, fort, très-développé pour son âge, né de parents bien portants, n'ayant jamais eu de maladies sérieuses que des accès de fièvre intermittente, fut atteint dans le cours de l'hiver et du printemps de 1859, de deux pleuro-pneumonies fort intenses qui cédèrent, l'une et l'autre, au traitement méthodique employé par le Dr Auclerc de Clermont, qui m'adressa ce malade.

Après sa guérison apparente, M. X... n'en avait pas moins conservé un certain malaise dans tout le côté droit de la poitrine ; en arrière, il ressentait même, par instants, une douleur obtuse avec une chaleur incommode ; la respiration n'avait pas l'étendue et la profondeur accoutumées ; il toussait encore beaucoup le matin et crachait des mucosités épaisses qui, une fois rendues, laissaient plus de facilité à la libre introduction de l'air dans les bronches capillaires ; l'appétit était bon, mais la nutrition laissait à désirer. On voyait qu'il existait une pathogénie quelque part.

La percussion et surtout l'auscultation ne laissaient aucun doute sur le siège ; un peu de matité partout, principalement en arrière, entre l'omoplate et le rachis, sur les endroits privilégiés pour entendre plus facilement les phénomènes de l'auscultation, la respiration n'était ni libre, ni complète ; il y avait, par moments, du râle muqueux, et dans d'autres, un roncus sonore ; le frottement pleural était encore manifeste, la voix était nette, mais parvenait à l'oreille avec moins de force que du côté opposé.

Tout soupçon de tubercules écarté, il y avait évidemment des adhérences pleurales, réunies à un reste de pneumonie et de bronchite qu'il était important de détruire : c'est pour atteindre ce but que ce jeune homme me fut confié. Il fallait agir avec prudence pour modifier la susceptibilité des parties malades et les fortifier, afin d'éviter des inflammations nouvelles, surtout à cet âge où, par l'effet d'une croissance rapide, le sang abonde dans la poitrine et peut conduire à des hémoptysies. Nos soins se trouvèrent couronnés du plus heureux succès, on suivait de l'œil l'amélioration qui se faisait chaque jour, et la guérison fut complète avant le vingtième.

Pendant la première semaine, trois demi-verres d'eau, bains de la Madeleine, aspirations de quinze à vingt minutes, pédiluves le soir. La douche ne fut point employée d'abord, dans la crainte d'une stimulation hémoptoïque. Les premiers effets du traitement furent marqués par de la turgescence à la peau, qui devint douce et humectée, par une toux facile, sans douleur en arrière, par une expuition plus abondante d'un mucus moins épais mêlé à de l'air, et par une liberté inaccoutumée dans la respiration.

Ces avantages de bon augure ne se sont point démentis, et nous ont permis de porter la dose de l'eau à boire, à trois verres, enfin d'employer, en dernier lieu, les douches de César sur le dos. Seulement ne voulant pas dépasser le but, l'aspira-

tion de la vapeur fut échangée par l'eau en poussière, parce que la toux ayant disparu, il était important d'éviter un molimen hemorrhagicum, auquel ce jeune homme était disposé par son âge et sa maladie.

A son départ, l'inspection de la poitrine ne présentait plus aucun signe maladif. Excepté deux accès de fièvre intermittente, en mars dernier, la santé la plus florissante s'est maintenue depuis ce traitement.

Quatre pleurésies en quatre ans. Adhérence épaisse douleurs dans la poitrine, à droite. Toux catarrhale. Dyspnée. Guérison.

Cette observation diffère des précédentes, en ce que les altérations anatomiques sont constituées par des couches pseudo-membraneuses épaisses, contenant encore de la matière albumineuse, et par des brides celluleuses fort étendues qui s'opposaient aussi à la libre expansion du poumon.

Voici, d'après M. le Dr Cornil, médecin-inspecteur de l'établissement de Ste-Marie, à Cusset, les renseignements concernant cette malade lorsqu'il me l'adressa. Mlle D... a toujours été d'une bonne santé, il n'y a point de phthisiques dans sa famille, elle-même n'a jamais présenté aucun indice précurseur de cette maladie, il y a quatre ans qu'elle a éprouvé mie pleuro-pneumonie fort intense, suivie d'un épanchement qui a persisté plusieurs mois. Un an après, nouvelle inflammation semblable, et, depuis, deux autres à des époques

correspondantes. La moindre impression de froid et d'humidité renouvelle les douleurs de la poitrine et fait craindre une nouvelle pleurésie ; c'est pour obvier à de semblables retours qui pourraient à la fin produire une dégénération, que je conseille à MUe D... de se rendre au Mont-Dore, pour y suivre un traitement régulier.

Cette dame, âgée d'environ 35 ans, a tous les attributs de la santé : tempérament sanguin, bonne constitution, mois réguliers ; mais elle n'en souffre pas moins de la poitrine aux endroits précités, et la moindre impression du froid humide augmente les douleurs, produit une toux sèche d'abord, puis muqueuse et catarrhale, même un mouvement fébrile éphémère.

Le son est mat en percutant dans la moitié inférieure droite de la poitrine, surtout eii arrière et en bas. A l'auscultation, respiration normale, et même puérile dans la moitié supérieure du poumon, elle est écourtée et n'arrive point aux vésicules bronchiques dans la moitié inférieure. En arrière, on sent que le murmure se passe dans le poumon, loin de la cage thoracique ; sur ce point, bruit de frottement, la voix est aussi retentissante et sans égophonie. Puisqu'il n'y a ni tubercules, ni épanchement, une couche fort épaisse de membranes est évidemment la cause de cette respiration avortée.

Le traitement prescrit fat régulièrement suivi, seulement les douches semblèrent augmener la douleur, leur durée fut abrégée et elles furent prises alternativement avec celles de vapeur. Vers le dixième jour, Mile D... éprouvait un dégagement et un bien-être marqués dans la respiration. Comme il existait un état pléthorique avec tendance à la céphalalgie, les pédiluves ne furent point négligés; nous nous sommes contentés des bains tempérés de la grande salle, et de trois et quatre verres d'eau pendant toute la durée de la cure, qui a été de vingt jours.

Mlle D... quitta le Mont-Dore dans l'état le plus satisfaisant, avec recommandation expresse de boire chez elle vingt flacons d'eau minérale en novembre et égale quantité au printemps. J'ai su de ses nouvelles, la respiration est toujours libre, sans douleur locale, et jusqu'il présent, pas de retour d'une nouvelle pleurésie.

!)6e OBSERVATION

Pleurésie datant de quatre mois, douleur fixe sur le côté droit de la poitrine, expectoration hémoptysique. prédisposition à la phthisie pulmonaire.

La jeune femme qui fait le sujet de l'observation suivante, nous a été adressée également par le D1' Cornil, le cas est plus sérieux ; il y a une tendance à la phthisie pulmonaire et un reste d'adhérences pleurales avec infiltration séro-albumineuse. Aussi Mme X..., malgré ses vingt ans, est pâle, maigre et sans forces, d'un tempérament délicat naturellement. Mariée depuis un an, elle est sans enfant, bien réglée, mais elle tousse depuis son inflammation de poitrine, et l'expectoration a été plusieurs fois sanguinolente, la poitrine estchaude, douloureuse, surtout à droite ; la respiration, qui est courte dans son ensemble, s'arrête brusquement en bas et en arrière du sein, par rapport au point de côté, comme si un obstacle physique s'opposait à son développement en cet endroit.

M. le Dr Cornil me dit dans sa lettre : Cette jeune femme a été affectée, il y a quatre mois, d'une pleuro-pneumonie intense qui ne s'est pas terminée par une résolution complète. A la percussion, on reconnaît encore un peu de matité

à la partie inférieure de la poitrine, et à l'auscultation on entend aisément un peu de résonnance de la voix, une légère égophonie ; enfin les cellules aériennes ne se dilatent pas.

Les assertions de mon judicieux confrère étaient fondées; c'est aussi ce que j'ai constaté. Le stéthoscope ne décèle pas la présence de tubercules ; c'est plutôt le faciès, l'âge de la malade, sa constitution et les crachats hémoptoïques qui établissent cette crainte.

Comme chez la malade de la 94° observation, il fallait agir avec prudence, eu égard à la susceptibilité pulmonaire. Point de douches d'abord , seulement des demi-bains , Galerie du Nord. Trois demi-verres d'eau lactée, pulvérisation avec un bain de vapeur ; ce traitement est bien supporté, le quatrième jour, le lait est supprimé ; peu à peu la dose d'eau est augmentée et portée à trois verres ; le dixième jour, bain entier, douche de vapeur (loco dolenti); le quinzième, interruption des bains par rapport à l'arrivée inattendue des règles ; le dix-huitième, reprise du traitement en son entier. L'amélioration déjà évidente, se convertit en guérison assurée, quant à la résorption de la suffusion séreuse, et en guérison apparente, sinon radicale, de l'appréhension de la phthisie.

Pour consolider ce bien acquis en vingt-quatre jours, j'insiste pour que de l'eau minérale soit bue à domicile en novembre et en avril, enfin, pour un retour au Mont-Dore à la saison suivante, ce qui eut lieu avec un plein succès.

97p OBSERVATION

Douleur fixe dans la poitrine, suite de deux pleurésies quatre et cinq ans avant, plusieurs hémoptysies depuis, toux, expectoration, faciès annonçant une phthisie au premier degré.

Un teinturier, âgé de 36 ans, nervoso-sanguin, de moyenne stature, peu charnu, fibre sèche, ayant au service militaire abusé de la vie, me fut adressé par le Dr Choisy, de Chantelle ; il fallait remédier à un état maladif complexe, dont le plus sérieux paraissait être un commencement de phthisie.

Ce malade fut atteint de deux pleurésies droites, avec épanchement, qui, bien que traitées convenablement, n'en laissèrent pas moins une susceptibilité très-grande de la poitrine, de la toux, et sous le sein droit une douleur fixe que plusieurs vésicatoires et des ventouses ne purent dissiper. A quatre reprises différentes, dans le cours de 1SG7 et au printemps de 18(58, il survint des hémoptysies, soit par suite de rhume ou d'irritation bronchique, provoquée par la préparation de certaines couleurs dans lesquelles entraient des substances acres ou corrosives. Bref, malgré ces symptômes inquiétants, ce malade, obligé de vivre de son travail, reprenait ses occupations et se livrait à quelques libations aussitôt que sa santé s'était un peu améliorée.

Le plessimètre appliqué sous le sein, en arrière et à droite, rend un son mat qui devient de plus en plus clair en le promenant sur le milieu du poumon. Au sommet, le son est un peu confus, mais beaucoup moins qu'en bas. Dans cette région, on entend un murmure respiratoire obscur et profond, mêlé de quelques râles muqueux. L'air ne pénètre pas dans les

vésicules ; une couche épaisse de fausses membranes presse le poumon et s'oppose à son développement ; un bruit de frottement pleural manifeste, indique la présence de sécrétions morbides qui affaiblissent la résonnance de la voix. D'ailleurs, pas d'égophonie ; la respiration très-bonne et pure à la partie moyenne, devient très-faible au sommet ; çà et là la respiration est saccadée et sur d'autres points, l'expiration est prolongée.

Dans l'espèce, l'inspiration saccadée et l'expiration prolongée, nous faisaient d'autant plus soupçonner une phthisie au premier degré, que les tubercules sont souvent la suite de pleurésies partielles du sommet du poumon ; et ici il en avait existé deux : une en haut, l'autre à la base du poumon droit.

Ce malade, qui nous avait été adressé autant comme phthisique que comme pleurétique, fut, de notre part, l'objet d'une attention soutenue, tant sous le rapport du diagnostic que des moyens thérapeutiques ; il n'était point tuberculeux par nature, les pleurésies seules étaient le point de départ de la phthisie redoutée.

Pendant cinq jours, trois verres d'eau avec le sirop de térébenthine, demi-bains, pédiluves ; le sixième, aspiration de quinze minutes; l'eau est bue pure, le traitement est continué ainsi pendant huit jours. Amélioration sensible, point d'hémoptysie. Comme la douleur de côté persiste, douche de vapeur sur cette région ; la douche sert en même temps d'aspiration, l'eau à boire est portée à quatre verres ; le vingtième jour, le malade part, sa situation est excellente; il respire facilement sans saccades et sans gêne, sur l'endroit précédemment douloureux.

J'essaie de faire comprendre à M. C... que sa santé exigeait encore de grands ménagements, qu'il ferait bien de changer de profession ; en tout cas d'être sobre, de suivre un régime

en rapport avec la délicatesse de sa poitrine, de boire chez lui de l'eau du Mont-Dore en novembre et avril, et de revenir l'année suivante afin de consolider la cure actuelle. Ce malade est resté teinturier, il a bu les eaux prescrites, est revenu l'année suivante et n'a plus éprouvé aucun des symptômes désorganisateurs que nous pouvions craindre ; avec un régime modéré et une vie régulière, il n'a plus craché de sang.

98e OBSERVATION

Epanchement occupant le quart de la poitrine, à droite, adhérences pleurétiques au sommet, toux sèche, dyspnée, pleurésie deux ans avant. Guérison.

Une jeune fille de 18 ans me fut adressée par le Dr Gagnon, de Clermont. Voici les renseignements contenus dans sa lettre :

«. Je traite cette malade depuis deux ans : elle a été atteinte d'une pleuro-pneumonie avec epanchement consécutif, qui a résisté à l'application des moyens employés jusqu'à ce jour, le tiers inférieur du poumon est peu perméable à l'air, le sommet me donne aussi de l'inquiétude, il y a une dépression sous-claviculaire, la malade est pâle et amaigrie, cependant il y a rarement de la fièvre, et la toux n'offre aucun mauvais caractère. Voyez si vous pouvez remédier à l'état de cette jeune malade. »

D'après cet exposé, il me fut facile, en examinant la poitrine, de constater qu'il existait un epanchement occupant le quart inférieur du côté droit de la cavité pleurale, la matité était on ne peut plus marquée, et l'égophonie la plus pure était facilement entendue entre l'angle inférieure de l'omoplate

et la colonne vertébrale ; en remontant le stéthoscope au-dessus du niveau de la couche de sérosité en rapport avec la base du poumon, la voix argentine et frémissante disparaissait peu à peu, et était remplacée par un faible murmure respiratoire, qui, plus haut, devenait puéril et dégénérait en souffle bronchique. Malgré la dépression sous-claviculaire, suite d'adhérences intimes, le tissu pulmonaire n'était pas altéré, la respiration, sans avoir toute son ampleur, était cependant normale.

Comme il n'y avait aucun indice d'hémoptysie, de tubercules ni d'irritation pulmonaire, la malade fut soumise de suite à un traitement actif : bains, douches loco-doknti, surtout en arrière, pédiluves, trois verres d'eau, minérale, aspirations de vingt-cinq à trente minutes, pour tonifier le sommet du poumon affaissé ; au quatorzième jour, l'auscultation et la percussion ne faisaient plus découvrir la moindre trace d'épanchement. Jamais guérison d'un état aussi inquiétant ne fut plus prompte, cette jeune fille partit du Mont-Dore le dixhuitième jour avec un teint de rose, ayant déjà engraissé et respirant facilement ; il ne restait plus rien de maladif que la dépression sous-claviculaire, qui avait néanmoins beaucoup diminué. J'ai su depuis que la santé s'est maintenue et ne laisse rien à désirer.

19e OBSERVATION

Pleurésie intense datant de quatre mois, épanohement occupant le cinquième du côté gauche de la poitrine, dyspnée, toux catarrhale. Une seule cure. Guérison.

Un receveur de l'enregistrement, 60 ans, me fut adressé en 1858, par mon ami et ancien condisciple Bonnet, de Lyon. Ce malade, d'une organisation robuste, gros et gras, sanguin, très-sédentaire, fort occupé dans son bureau, éprouva dans le cours du printemps précédent, et sans cause connue, un malaise général, accompagné de toux et d'une oppression légère, qu'il attribua d'abord à un simple rhume ou à la grippe qui régnait alors.

Ces symptômes ayant tait des progrès, particulièrement la toux, qui était devenue catarrhale, fatigante par ses accès et accompagnée de fièvre le soir, M. Bonnet fut consulté. Malgré les traitements les mieux conçus, l'épanchement pleural, qui entretenait la dyspnée et l'état catarrhal, ne purent disparaître entièrement.

Envoyé au Mont-Dore pour améliorer cette situation, M. X... était encore porteur d'un large exutoire produit par de la pâte de Vienne appliquée sur le côté gauche de la poitrine ; tous les signes physiques d'un épanchement pleurétique étaient faciles à constater : matité à la percussion sur la partie inférieure gauche du thorax, absence de respiration sur ce point ; au niveau du liquide, égophonie prononcée, et peu à peu, en remontant, souffle bronchique.

Joignez à ces phénomènes une oppression considérable par l'effet du moindre mouvement et de la toux bronchique avec expuition du mucus épais et visqueux dont nous avons parlé.

D'ailleurs, pas de fièvre, peu d'appétit, sommeil court et interrompu par la toux.

M. X... est mis aussitôt à l'usage de trois verres d'eau de le Madeleine, bains et douches de la grande salle, aspiration de trente minutes et un pédiluve le soir : ce traitement réussit ; la peau devient douce, turgescente, les pores s'entrouvrent, une sueur considérable survient. Le douzième jour, l'amélioration est voisine de la guérison. Un verre d'eau en sus.

Le malade se fait une entorse en descendant l'escalier de son hôtel. Cet accident fort douloureux s'oppose à tout mouvement mais ne change rien au traitement, seulement la douche est promenée sur l'articulation distendue.

Lorsque M. X... partit, l'épanchement pleurétique était entièrement résorbé, l'oppression avait disparu. Comme il toussait an peu le matin, je lui conseillai de boire de l'eau du Mont-Dore dès le premier froid de l'hiver.

Trois pleuro-pneumonies en dix.huit mois . Epanchement infiltré dans des cellules pseudo -membraneuses, à droite. Toux catarrhale. Nutrition en souffrance. Guérison.

M. G-..., quarante ans, m'est présenté par son médecin, le I)r Gaullien, de St-Just-en-Chevalet, qui vient lui-même pour suivre un traitement thermal et me donne les renseignements suivants sur son malade.

En dix-huit mois, trois pleurésies aiguës, qui chaque fois ont mis en danger la vie de M. G... A la suite de la dernière,

la guérison est restée incomplète, toux sèche dans la journée, grasse le matin avec expectoration muqueuse ; respiration courte, gênée, essoufflement par l'effet de la marche et de la plus légère ascension ; pas de force, appétit capricieux, nutrition incomplète, goût de sang dans la bouche, faciès amaigri, peau sèche et aride, propension à s'enhumer, réaction fébrile passagère.

A la percussion, demi-matité à droite, sur la partie postétérieure et moyenne de la poitrine ; son clair en bas et en haut, l'ouïe perçoit sur cet espace un murmure respiratoire très-mince, légèrement muqueux et profond, qui devient plus superficiel et surtout plus manifeste en avant. En faisant parler et compter le malade, résonnance de la voix qui est chevrottante sur certains points ; c'est une sorte d'égophonie dont le timbre se rapproche plus du bredouillement. En haut et en bas la respiration est assez pure sans être entière. Les cellules pulmonaires ne sont pas pénétrées complètement par l'air ; point de souffle bronchique ; d'ailleurs, pas de douleurs manifestes dans la poitrine, seulement, par intervalles un sentiment de chaleur et d'ardeur après avoir éprouvé des quintes de toux sèche.

Je conseillai d'abord quatre demi-verres d'eau, un bain galerie du Nord, et un pédiluve le soir. Pendant les sept premiers jours, le traitement ne produit aucun effet sensible : la dose de l'eau est augmentée et en sus une aspiration de vingt-cinq à trente minutes.

Le douzième jour, il se manifeste une sorte de réaction accompagnée d'horripilations et de malaise général avec une toux plus accentuée. J'ausculte, la résonnance de la voix et l'égophonie sont à peu près nulles. Le travail de résorption était la cause du trouble signalé. Le traitement est suspendn deux jours, il est repris le quatorzième, constitué par des demi-bains de douze à quinze minutes au Pavillon, avec dou-

ches sur le dos et sur le côté malade. M. G... s'en trouve bien ; enfin, le vingtième jour, il est rétabli et part avec son médecin, qui lui-même n'a eu qu'à se louer de son traitement, se promettant bien l'un et l'autre de venir l'année suivante consolider leur cure.

Les observations ci-dessus peuvent se décomposer en quatre catégories correspondant aux symptômes et aux altérations pathologiques que nous avons déjà signalés.

1° Pleurésies simples telles sont la 92e et In 93e observation, où nous ne rencontrons d'autres suites de la maladie qu'une toux sèche, quinte use, saccadée et une douleur de côté entretenue par une pathogénie des parties préalablement enflammées, ou par des adhérences légères et récentes, n'ayant pas encore acquises les propriétés du tissu séreux.

Les cas de ce genre sont les moins communs au Mont-Dore. Sans gravité en général, à moins d'une disposition toute particulière, les malades ne se déplacent qu'exceptionnellement pour venir aux eaux. En tous cas, ils y guérissent facilement, même après plusieurs années de souffrance.

2° Les suites de la pleurésie sont souvent plus sérieuses, elles ont fréquemment le caractère cacatarrhal : toux grasse, le matin surtout,

gène de la respiration, douleur fixe ou vague avec sentiment de chaleur et d'ardeur dans la poitrine. Les malades conservent une grande propension à s'enrhumer, la nutrition reste imparfaite, et les symptômes ont pour cause une irritation bronchique ou pulmonaire, entretenue par des couches néo-membraneuses plus ou moins épaisses et de consistance variable.

Les observations 94 et 95 appartiennent à ces sortes de lésions. Nous aurions pu en rapporter vingt autres avec des nuances diverses, tant cette terminaison de la pleuro-pneumonie est commune. Les eaux sont d'un grand secours dans cette circonstance : soit que la constitution commence à s'affaiblir, soit qu'il existe une prédisposition quelconque à la dégénération, et si la constitution du malade est entachée d'un principe rhumatismal, psorique ou scrofuleux, états protéïques qui compliquent si souvent d'une manière fâcheuse le cours des maladies chroniques, les eaux ont encore leur part d'influence, tout en agissant d'une manière élective sur les altérations locales, en tonifiant et stimulant l'organisation entière ; l'observation démontre qu'elles sont aussi résolutives de ces vices maladifs.

3° Les 96e et 97e observations sont des exemples de pleuro-pneumonies terminées par des symptômes de phthisie au premier degré. Il n'existait pas seulement, chez ces malades, de la douleur sur le point inflammatoire primitif, mais du malaise dans toute la poitrine, de la gêne dans la respiration, de la toux avec expectoration hémoptysique, faciès pâle et amaigri, diminution des forces, tendance au mouvement fébrile ; enfin, à la percussion et à l'auscultation, indices certains chez la première, de couches pseudo-membraneuses, contenant dans leurs aréoles de la matière albumineuse ou tuberculeuse infiltrée ; en sus, chez la seconde, des tubercules au sommet du poumon droit, dont la présence est décélée par la respiration saccadée, la matité et la faiblesse du murmure respiratoire.

Heureusement pour ces deux malades, leur constitution n'était pas tuberculeuse par nature ; il a fallu une cause puissante comme la pleuropneumonie pour favoriser l'évolution de cette production accidentelle si redoutable. Supposons pour un instant qu'ils fussent restés l'un et l'autre aux prises avec leur phthisie naissante, sans médication active, que seraient-ils devenus ? Il est presque certain, pour la jeune femme parti-

culièrement, que la maladie aurait continué sa marche, parcouru toutes ses phases, et aurait abouti finalement à une phthisie pulmonaire. Je ne doute pas que l'autre malade, quoique plus résistant, serait arrivé, lui-même, à un dénouement aussi fatal.

4° Les observations 98, 99 et 100, sont d'une importance extrême au point de vue de la thérapeutique des épanchements pleurétiques rebelles aux médications les plus énergiques ; elles démontrent, jusqu'à l'évidence, que des épanchements très-anciens, libres ou circonscrits, pouvant occuper le quart et peut-être le tiers de la cavité pleurale ont été résorbés, en peu de temps, au Mont-Dore.

La 98e observation est péremptoire, l'épanchement occupait le quart de la poitrine ; il datait de deux ans et a disparu en douze ou quinze jours de traitement. Je conviens que la malade était jeune, 18 ans, d'une bonne organisation, mais elle n'en était pas moins très-souffrante depuis longtemps et avait épuisé toutes les ressources de la thérapeutique, son médecin redoutait même une phthisie du sommet du poumon droit, cette région était en effet affaisée, peu sonore et la respiration y. était faible. Nous

avons déjà dit que des brides pseudo-membraneuses étaient seules causes de ce retrait et qu'il n'y avait pas de tubercules.

La 99* observation est aussi extrêmement importante, en ce sens qu'il existait en même temps un catarrhe chronique invétéré; à la vérité, l'épanchement était moins considérable, il datait seulement de quatre mois; mais le malade avait soixante ans, et la dyspnée aggravait fortement cet état ; en moins de vingt jours, il n'est plus resté trace de liquide, les poumons avaient repris toute leur expansion, et la toux était réduite à un tel point que M. A... s'en serait à peine aperçu le matin, si elle ne l'eut autant tourmenté pendant quatre à cinq mois.

La dernière observation est toute aussi digne de l'attention des praticiens : l'épanchement était limité dans un espace circonscrit, occupant à droite la partie postérieure et moyenne de la poitrine; sur plusieurs points, la sérosité était infiltrée dans des cellules de nouvelle formation, la collection devait avoir peu d'étendue ; l'égophonie n'était pas franche comme chez les deux malades précédents, et le souffle bronchique n'était pas bien marqué. Ce malade avait eu trois pleurésies en dix -huit mois ; il a fallu qu'il se

trouvât d'une organisation saine et pure, pour ne pas être exposé à une dégénération, ou à une production morbide de mauvaise nature.

Je me refuse à croire que ces trois derniers malades eussent pu triompher d'affections aussi graves, s'ils n'étaient pas venus au Mont-Dore ; les médications restaient sans effet, les mouvements critiques étaient nuls. Abandonnés à leur triste situation, ils auraient infailliblement succombé aux suites d'une phthisie ou d'une hydropisie de poitrine. Dans cette dernière hypothèse restait encore la thoracentèse, qui, mise en pratique aujourd'hui avec plus de discernement qu'autrefois, produit dans certains cas des guérisons inespérées.

L'importante modification apportée au trocart par M. Raybard a rendu de grands services, lorsque par l'effet d'un épanchement aigu, la suffocation est imminente ; mais on ne peut nier que les procédés Potain et Dieulafoy lui soient supérieurs, l'aspiration du liquide est sans danger, soulage beaucoup les malades et contribue puissamment à la guérison.

Dans les épanchements chroniques très-anciens, surtout dans les empyrèmes de pus, ces aspirations réussissent moins bien ; les liquides souvent

trop épais ou floconneux ne peuvent être aspirés, le procédé Ray bard convient mieux; d'ailleurs, dans ces cas, ordinairement, les liquides tendent à se reproduire.

C'est dans le but d'empêcher cette nouvelle apparition que les injections chlorurées et iodées sont utiles pour obtenir l'oblitération de la plèvre, par une sorte d'inflammation, adhésive, principalement dans les empêchements purulents.

En pareille circonstance, j'ai été le premier à employer ces injections dans la poitrine, comme on peut s'en convaincre par le mémoire que j'ai présenté à l'Académie de Médecine en 1847 et dont M. Bricheteau a été le rapporteur, dans la séance du 4 décembre 1849.

Bien que ce ne soit pas le lieu de réclamer ici une priorité que M. Boinet a voulu me contester dans une lettre, en date du 20 juin 1858, adressée à l'Institut, à propos d'une discussion sur un nouveau procédé de thoracentèse proposé par M. Sédillot, il n'en est pas moins vrai, comme l'a fait justement observer à cette époque le savant et habile chirurgien de Strasbourg, que bien avant M. Boinet, l'application avait devancé le précepte, et qu'en décembre 1845, en janvier et mai 1840, j'ai injecté avec succès de l'eau

chlorurée et iodée dans deux cas d'épanchements pleurétiques chroniques, l'un était purulent, l'autre séreux, et mes deux malades sont guéris. Ces faits sont consignés dans le compte-rendu de la Société médicale de Gannat, 1848.

Au surplus, le professeur Velpeau, dont l'autorité était si imposante en matière scientifique, m'avait aussi rendu justice à l'Institut, en écartant les prétentions de priorité de M. Boinet qui, d'ailleurs, je me plais à le reconnaître, a fait de beaux et nombreux travaux en iodothérapie.

DES DIVERSES ESPECES D ASTHME DE L EMPHYSEME ET DE L'ŒDÈME PULMONAIRES.

L'asthme, considéré en général, estune maladie sur la nature de laquelle il n'est pas toujours facile de s'étendre, parce que les accès d'oppression sont souvent d'origine toute différente.

Comme cette maladie est fréquemment réfractaire aux médications habituelles, rien de plus simple que les malades atteints de dyspnée asthmatique, viennent en foule chaque année au Mont-Dore, où ils trouvent toujours un grand soulagement et quelquefois la guérison .

C'est au milieu de cette clinique si féconde dans ses variétés idiosyncrasiques, étiologiques et symptômatiques, dont la démonstration se produit aussi bien sur le riche que sur le pauvre, que j'ai essayé de débrouiller ce cahos pathologique, et de mettre de l'ordre dans les faits.

Les dyspnées asthmatiques peuvent dériver de deux éléments: l'un nerveux, l'autre organique. Quelquefois, les pneumo-gastriques ou les plexus pulmonaires, sont primitivement atteints, et la cause morbide porte directement son influence sur l'innervation, sans lésion appréciable; beaucoup plus souvent, le trouble respiratoire dépend d'altérations organiques diverses, qui réagissent sur les nerfs eux-mêmes; de là, une confusion inhérente à cette maladie, et des différences manifestes dans son application pratique.

Cependant, avec la sûreté de nos moyens d'auscultation, contrôlés par des milliers d'autopsie, comme il est généralement facile aujourd'hui de remonter jusqu'à la source de la dyspnée, nous considérons comme urgent, pour avoir une idée exacte de la maladie dans son ensemble, de faire connaître, aussitôt après le mot asthme, sa cause prochaine, d'indiquer le siège et les carac-

tères des lésions organiques qui existent le plus souvent, enfin d'en qualifier la nature.

D'après ce que nous observons chaque année au Mont-Dore, rendez-vous d'un immense concours de malades réputés asthmatiques, analyse faite de tous les cas, nous sommes autorisés, au point de vue de l'étiologie organique, à rapporter à six chefs les diverses espèces d'asthme des auteurs.

1° Asthme nerveux ou spasmodique ; 2° asthme bronchique ou catarrhal ; 3° asthme emphysémateux ; 4° asthme œdémateux ; 5° asthme cardiaque; 6° asthme gastrique ou dypepsique, par action réflexe.

Que dire de l'asthme des foins et de l'asthme de Millard? rien d'extraordinaire selon nous; ces deux espèces d'asthme rentrent, par leur nature, dans le cadre des six chefs que nous venons d'indiquer.

Seulement, le premier sur lequel ont insisté les Allemands, se manifeste spécialement au printemps, à l'époque des foins, et le second attaque les jeunes enfants. Chez ces derniers, j'ajouterai qu'il a le plus souvent les caractères de l'asthme emphysémateux, avec plus ou moins de disposition aux rhumes et aux bronchites, enfin que

chez eux, après un ou deux traitements au Mont- Dore, la guérison est la règle.

L'obésité, la pléthore, l'anémie, la chlorose, l'urémie, l'hystérie et autres états anormaux de l'économie, peuvent bien déterminer de la gêne dans le jeu de la respiration, aller même jusqu'à la suffocation, mais jamais de crises d'orthopnée analogues à des accès d'asthme .

Il en est de même de certaines altérations de tissu ou de productions hétéromorphes, tels que : les goitres et autres tumeurs des voies aériennes, les affections du larynx, les vomiques, l'hépatisation du poumon, les tubercules, les épanchements des adhérences pleurétiques, etc. Ces altérations organiques et beaucoup d'autres, sont bien des obstacles plus ou moins sérieux de l'hématose, et peuvent produire de l'oppression, mais non de véritables accès d'asthme.

La classification des six espèces d'asthmes que nous venons d'indiquer, conforme à l'observation clinique, nous semble bien préférable aux distinctions d'asthme sec et humide des anciens, de continu ou périodique, d'idiopathique ou symptômatique, d'asthme des enfants, des vieillards, d'asthme pituiteux, suffocant, etc. Ces appréciations, toutes artificielles et surannées, ne sont

plus admissibles avec nos connaissances actuelles.

L'indication des causes prédisposantes, diathésiques et déterminantes serait bien plus utile, elles sont souvent inconnues et difficiles à apprécier, et beaucoup d'entre elles échappent à l'influence de la thérapeutique thermale ; les états diathésiques seuls offrent une importance extrême, quelques eaux minérales ayant le privilège de calmer et quelquefois de mettre à néant certaines manifestations rhumatismales, herpétiques, scrofuleuses, hémorroïdales, goutteuses, etc. , etc. , les eaux du Mont-Dore sont des plus actives sous ce rapport ; elles modifient avec avantage ces cinq causes protéïques de tant de maladies et s'adressent encore aux organes en souffrance, ce qui est surtout très-remarquable dans l'asthme catarrhal et emphysémateux.

Que l'asthme soit sous la dépendance de telle ou telle cause, cette maladie n'en est pas moins une grande gène dans le cours de l'existence, et le brevet de longue vie, dont on gratifie à tort les asthmatiques est un triste cadeau. Ce qui est ordinaire dans la vie est pour eux une fatigue, et la source de nouveaux accès d'oppression ; tout travail actif leur est interdit, ils s'enrhument

avec la plus grande facilité, et chez eux, un rhume est une affection sérieuse. Enfin, ils sont obligés de se ménager et de s'observer sans cesse, pour éviter des accès de suffocation plus ou moins pénibles.

1° L'asthme nerveux, essentiel, idiopathique est fort .rare au Mont-Dore ; très-probablement, il en est de même partout, puisque de bons observateurs parmi les anciens, de grands praticiens d'une époque encore récente, tels que Corvisart, Leroux, L'Herminier, Ferrus, mettaient en doute son existence. Pour le professeur Rostan, depuis 1818, cette maladie purement nerveuse était une négation. Le Dr Beau n'y croyait pas davantage ; ce savant médecin expliquait les crises d'oppression par les retours d'un catarrhe intermittent, avec sécrétion et accumulation d'un mucus épais dans les cellules et les capillaires bronchiques. M. Gendrin professe aussi, avec l'autorité d'une immense pratique, la doctrine de l'obstruction catarrhale.

Ce qu'il y a de certain, c'est que d'après mes notes, prises avec le plus grand soin au Mont- Dore, sur un dénombrement de 2,145 cas d'affections asthmatiques, je n'ai pu en constater que quatre-vingt-dix-sept sur lesquels il était impos-

sible, pendant et après les attaques, de découvrir la moindre lésion organique; j'ajoute aussitôt que ce n'est point une raison absolue pour supposer qu'il n'existât pas déjà un commencement de maladie organique du côté de la respiration ou delà circulation. Nous savons tous combien ces affections sont quelquefois difficiles à reconnaître à leur période initiale : pour être bien sûr, il faudrait observer un malade et le suivre depuis le début de sa maladie jusqu'à sa terminaison, et il serait indispensable qu'il succombât à une mort violente: qu'elle fut, en un mot, étrangère aux organes de l'innervation, de la respiration et de la circulation. Ce problème est difficile a réaliser.

Chez plusieurs malades cependant, j'ai pu constater des guérisons réelles, ou du moins la cessation des accès depuis plus de dix ans. Pour nous, l'asthme nerveux, essentiel, sans lésions organiques, bien qu'il soit la très-minime exception, serait une maladie primitive dans certaines circonstances. Laënnec l'admettait aussi avec cette restriction, et si des doutes pouvaient encore exister, ils seraient facilement dissipéspar la lecture de la monographie de M. À. Lefèvre ; les savantes leçons, faites il y a quelques années

par le professeur Trousseau à l'Hôtel-Dieu, et, dernièrement à la Charité par M. le professeur Sée.

2° Si l'asthme nerveux est héréditaire, les eaux n'ont pas une action aussi avantageuse que sur d'autres espèces, à moins qu'il ne soit à l'état rudimentaire ; mais, s'il tient à une jetée rhumatogène, sur les cordons et les plexus nerveux pulmonaires, les malades sont certains d'obtenir un dégagement manifeste, même après quelques jours de traitement. Seulement, pour conjurer les retours des crises qui, sous l'influence des mêmes causes, ont souvent de la tendance à se reproduire, il est urgent de ne point abandonner la médication thermale, et desavoir s'y soumettre à des intervalles pas trop éloignés.

3° L'asthme bronchique, catarrhal, humide de quelques auteurs, est sans contredit le plus commun ; dans la moitié des cas il est à l'état simple, dégagé de toute autre affection organique, et dépend seulement de l'irritation, ou de l'inflammation chronique des bronches ; dans ce cas, la guérison est plus facile à obtenir, surtout s'il n'est pas trop invétéré ; dans l'autre moitié, il est le plus souvent lié à un emphysème et quelquefois à un œdème des poumons. Heureuse-

ment que ces états morbides n'existent presque jamais sans catarrhes. Les eaux ont moins de prise sur cet état complexe ; cependant, en agissant plus directement sur le catarrhe, elles décomposent la maladie, détruisent l'un de ses éléments principaux, et si l'emphysème ne se résout pas toujours entièrement, il diminue sensiblement, de même que la dyspnée habituelle.

L'asthme bronchique simple est ordinairement le résultat de coryza, de rhume ou de bronchites négligés, nous l'avons observé souvent chez des sujets forts, vigoureux, exposés aux intempéries de l'atmosphère, sur des militaires, des marins, ou exerçant certaines professions dans lesquelles les bronches ne peuvent qu'être irritées par le contact des corpuscules pulvérulents, tels que chez les meuniers, les minotiers, les filateurs, les verriers, les polisseurs sur cristaux, etc. Nous l'avons vu fréquemment aussi sur des enfants, à la suite de la coqueluche, chez des collégiens, ou des jeunes filles après les épidémies de rougeole, de scarlatine et surtout de grippe.

Par le fait des congestions réitérées sur la muqueuse, cette membrane commence par s'épaissir et reste plus ou moins boursoufflée ; les follicules s'hypertrophient et le calibre des vésicules comme

des bronches se trouve rétréci, il y a sécrétion d'un mucus qui devient bientôt visqueux, la respiration est plus ou moins gênée, et si par l'effet des quintes de toux, l'expectoration ne peut évacuer les mucosités qui engorgent les voies aériennes, alors la respiration devient haletante, et même un accès d'asthme peut en être la conséquence. Aussitôt les mucosités expectorées, l'hématose reprend son cours normal, et le soulagement arrive.

Voilà pour les premiers accès, mais s'ils se renouvellent assez fréquemment alors, la vitalité de la muqueuse et des parois bronchiques va s'affaiblissant, et, au lieu d'être rétrécis comme dans la première période, les canaux se relâchent se distendent graduellement, surtout les vésicules, qui ne sont point soutenues par des cartilages et les fibrilles musculaires de reissessein ; de là l'emphysème, qui augmente en proportion de la quantité d'air emprisonné dans leur intérieur et dont elles ne peuvent souvent se débarrasser que très-péniblement.

C'est dans cet asthme bronchique simple que la sonorité de la poitrine est moins marquée et qu'au début on entend d'abord un murmure respiratoire rude, des râles sonores, ça et là de la sibilance,

quelquefois du râle sous-crépitant ; plus tard, des râles muqueux ou bullaires viennent s'y joindre ou les remplacent ; après les accès, les voies aériennes étant nettoyées, l'auscultation devient normale.

Nous n'insisterons pas d'avantage sur l'asthme catarrhal, parce que dans notre chapitre sur les bronchites à râles bullaires et à râles vibrants, nous avons suffisamment développé les rapports de ces maladies entre elles et démontré les bons effets des eaux dans ces affections souvent connexes.

3° et 4° Asthmes emphysémateux et œdémateux. — L'emphysème souvent, quelquefois l'œdème du poumon, sont deux états morbides qui accompagnent et compliquent l'asthme dans beaucoup de circonstances, mais n'en sont que rarement des causes directes et peuvent parfaitement exister sans lui ; c'est ce que l'on observe journellement. Par exemple, ils sont presque toujours concomitants de bronchite. La présence isolée ou simultanée de ces deux altérations organiques, rend la respiration courte habituellement, sifflante par instant, et les malades sont essoufflés et haletants au moindre exercice.

Beaucoup d'emphysémateux sont très-sujets

aux refroidissements, à l'influence de certaines poussières, aux coryzas, aux rhumes et la plus égère bronchite avec sécrétion de mucosité obstruant plus ou moins les bronches, déterminent facilement chez eux de la dyspnée et même des accès d'asthme, surtout s'ils y sont préalablement disposés par une susceptibilité particulière de leur innervation, ce qui revient à dire, en d'autres termes, qu'avec de l'emphysème et de l'oedème, il n'y a pour ainsi dire jamais d'attaque d'asthme sans rhume ou bronchite préalables, à moins que, par exception, un asthme nerveux ne viennent se joindre à ces lésions.

Laënnec avait cru d'abord que l'emphysème particulièrement, était la cause la plus ordinaire de l'asthme auquel il est si souvent lié dans les conditions que nous venons d'indiquer ; mais revenu de sa première impression, ce grand observateur fut obligé d'en faire une maladie à part, ayant ses caractères anatomiques et pathologiques définis, sa dyspnée spéciale et même sa toux particulière, celle du catarrhe sec, affection qui serait la principale cause des dilatations vésiculairès, et qui une fois remplies d'air et de mucosités visqueuses peuvent aller jusqu'à l'oppression la plus fatigante.

M. Louis considérait aussi l'emphysème comme un état pathologique sui generis, mais primitif et pouvant produire à lui seul des accès d'asthme. Le fait peut arriver ; mais, comme nous l'avons dit il y a un instant, ce doit être le plus ordinairement un accès de dyspnée nerveuse, qui vient se joindre à l'emphysème. Appuyé de l'autorité de MM. Gendrin et Beau, nous avons dit aussi que très-généralement un rhume ou une brochite légère sont indispensables pour voir se développer de semblables crises. Seulement, nous croyons avec M. A. Lefèvre que l'innervation troublée produit sur les bronches un spasme aussi remarquable que dans la coqueluche, autrement comment expliquer, dans ce cas, les accès, suite d'impression morale, et pourquoi dans les bronchites capillaires à marche continue et avec du mucus épais, n'observe-t-on pas de dyspnée asthmatique ?

D'après ce qui vient d'être exposé, nous ferons remarquer qu'il y a eu hésitation de notre part, à savoir si nous ferions deux espèces d'asthmes de ces éléments morbides, emphysème et œdème, et s'il ne valait pas mieux les comprendre dans l'asthme catarrhal comme complications fréquentes, la première surtout, puisque

nous n'avons jamais vu d'asthme emphysémateux ni œdémateux, sans bronchite. Par considération pour l'autorité du Dr Louis, qui prétend le contraire et dont l'assertion est acceptée par certains médecins, nous faisons cette déférence, bien qu'au fond elle ait quelque importance en thérapeutique thermale ; au surplus, nous nous sommes expliqué, à cet égard, dans un mémoire publié sur l'emphysème, en 1859.

5° L'asthme cardiaque est le plus redouté de tous au Mont-Dore ; la présence des maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux en constitue la gravité principale, l'essoufflement habituel, qui existe à des degrés divers, ne doit être considéré comme asthmatique que dans les cas où la dyspnée se manifeste par accès.

Comme l'asthme nerveux primitif est trèsrare, ce n'est que par exception qu'il précède l'état maladif des organes de la circulation centrale ; presque toujours les accès de dyspnée sont alors le résultat de la pression et du refoulement du poumon et des bronches, par les dilatations exagérées de l'aorte, du volume du cœur ou de son état graisseux.

Souvent il arrive aussi qu'il existe en même temps un catarrhe chronique; cette situation

est plus fâcheuse encore, les troubles de la respiration se mêlant à ceux de la circulation, à chaque attaque l'asphyxie devient menaçante et l'infiltration est un indice d'une terminaison fatale plus ou moins rapprochée.

Malgré cet état complexe si fâcheux, il ne se passe pas d'années sans que des malades nous arrivent dans l'intention de trouver près de nos thermes un soulagement qui leur a été impossible d'obtenir ailleurs. Généralement, nous sommes dans la plus grande défiance à leur égard, et notre premier soin est de les renvoyer. Leur résistance est quelquefois impossible à vaincre, et, en fin de compte, certains récalcitrants veulent essayer. Alors la prudence et la sollicitude du médecin sont sans cesse en éveil. Eh bien ! je l'assure avec sincérité, j'ai vu dans quelques cas des améliorations extraordinaires. Pour cela, il faut que l'ensemble pathogénique soit dominé par un élément herpétique, rhumatismal ou hémorroïdal, et que les altérations matérielles ne soient point un obstacle trop prononcé au cours du sang.

Dans cette espèce d'asthme, point de bains entiers, ni d'inhalations de vapeurs, seulement de l'eau en boisson, des pédiluves , quelques

demi-bains ou des douches sur les membres inférieurs, s'il n'y a pas d'enflure et la fréquentation de la salle d'eau pulvérisée, mêlée à un quart de vapeur. Une petite saignée avant ou pendant le traitement est ordinairement un puissant auxiliaire, si l'état du sujet le permet.

J'ai vu, il y a dix ans, avec M. Vernière, un malade de M. Bouillaud arriver mourant et s'en aller très-soulagé ; un autre de M. Teissier, de Lyon, encore plus oppressé et qui ne s'était pas couché depuis trois ans, se mettre au lit après le sixième jour et y dormir d'un sommeil réparateur, de manière à pouvoir attendre l'heure matinale de son traitement. J'ai soigné, à quatre reprises différentes, un malade de M. Robert Saint-Cyr, de Nevers, affecté d'une maladie grave du cœur, avec asthme spasmodique, et partir chaque fois satisfait.

J'en citerais bien d'autres; mais, je le répète, on ne saurait être trop circonspect, car, à côté de ces bienfaits des eaux, on voit aussi quelques cas malheureux, et des malades hâteraient l'heure fatale, si les médecins n'offraient pas une résistance invincible. C'est avec la plus vive peine que j'ai vu partir désespéré un de mes collègues de l'Ecole de Médecine de Poitiers, qui, soulagé

autrefois par le traitement du Mont-Dore, exigeait encore des effets salutaires impossibles. J'en dirai autant d'un honorable médecin de la Touraine, qui, déçu dans ses espérances, taxait mon inertie de mauvais vouloir. Le savant et habile chirurgien Robert, si bien apprécié dans l'éloge de M. Verneuil, n'était pas plus sage ; M. Richelot et moi, nous n'en obtenions pas toujours raison. Si je cite à dessein ces exemples d'hommes de la science, on peut juger des difficultés pour la soumission des autres, aujourd'hui que la liberté d'user et d'abuser des traitements thermaux est permise sans contrôle.

D'après cet exposé, je ne connais parmi les maladies de poitrine rien de plus difficile à traiter au Mont-Dore que l'asthme cardiaque et les bronchites tuberculeuses avec hémoptysie, que . je mettrai sur le même. rang. Je saisirai même cette occasion pour engager mes confrères à n'envoyer ces malades à nos thermes qu'en juin ou août, afin d'éviter l'encombrement de juillet, les désagréments d'un traitement précipité, et surtout pour avoir plus facilement à leur disposition les soins empressés des médecins.

6° L'asthme gastrique, dyspepsique, mentionné par quelques auteurs, a pour point de départ

direct l'estomac ! Ce n'est que par une action réflexe de la cause morbide sur cet organe, que le retentissement se produit des nerfs gastriques sur les portions pulmonaires des paires vagues de Winslow, et sur leurs anastomoses avec le grand sympathique, et qu'il survient alors un trouble plus ou moins manifeste dans les organes de la respiration. Ces crises n'ont point les caractères de l'indigestion ni de l'angine de poitrine, je tiens d'abord à établir ce fait, mais bien ceux des accès d'asthme. Cette variété est rare, puisque sur 2,145 cas d'affections asthmatiques, je n'eu ai observé que cinq. Je ne fais pas le moindre doute que beaucoup d'asthmes réputés essentiels appartiennent à cette catégorie .

La première observation concerne une malade de M. Cruveilhier. Cette dame ne pouvait supporter aucun fruit, ni autres crudités sans éprouver un accès d'asthme. Peu convaincu de la réalité de ce fait, elle voulut bien, sur mes instances, manger devant moi des fraises au dessert d'un dîner. Après deux heures de quelques malaises respiratoires préalables, je pus constater un accès d'asthme bien conditionné; ce n'était point une indigestion, je le répète, il n'y avait pas de pesanteur d'estomac, ni nausées, ni envie

de vomir, seulement une dyspnée avec spasme delà respiration.

Le second était un jeune homme de vingtquatre ans qui, après avoir pris deux glaces au Palais-Royal, en 1860, eut une crise de dyspnée, qui, méconnue d'abord dans sa nature, laissa de la gène dans la respiration pendant une quinzaine de jours; à six semaines de distance, remis et bien portant, sous l'influence d'une pareille cause, mêmes accidents. Cette fois une bronchite légère, avec un peu d'emphysème en fut le résultat, et M. Fleury de Clermont envoya le malade au Mont-Dore. Soigné pendant deux saisons, ce jeune homme est parfaitement guéri, à la condition de se priver de boissons glacées. Souffrant, depuis, des suites d'un rhumatisme poly articulaire, il y a quelques années, je l'ai revu et soigné de nouveau : il est très-bien remis aujourd'hui.

Le troisième est un malade fort et vigoureux, malgré ses cinquante-deux ans; envoyé par MM. Gendrin et Bouillaud. Les digestions lentes, sans être pénibles, exigent un long intervalle entre chaque repas, sous peine d'accès fatigants d'orthopnée. Dès la première nuit de son arrivée, je crus qu'il allait succomber parce

qu'ayant mangé au dernier relais du Mont-Dore, il avait dîné trois ou quatre heures après. Je le trouvai assis sur son lit, haletant, couvert de sueur, le tronc courbé en avant, avec des palpitations violentes, mais sans bruits anormaux, dénotant une maladie du cœur. Le malade, seul, bien que très-souffrant et suffocant, n'était pas inquiet, ayant éprouvé d'autres crises de ce genre, par la même cause. Du thé éthéré et un pédiluve sinapisé firent cesser cette plénitude d'estomac; cet embarras digestif, que j'ai constaté une seconde fois dans le cours du traitement, pour avoir bu de la bière d'une manière inopportune, par un temps chaud, quelques heures après le déjeûner.

Inutile d'insister davantage, disons seulement que des deux derniers malades, l'un fonctionnaire d'un ordre élevé et ayant de nombreuses relations, attribuait ses excès d'oppression, non pas à des écarts de régime, mais à de simples changements d'heure dans les repas et à quelques préparations culinaires, à celle du petit-four particulièrement.

L'autre, qui était une dame de Châlons, avait une dyspepsie ancienne. Par l'effet de cette maladie, les digestions étaient capricieuses sou-

vent, et rebelles par instants à l'alimentation la plus légère et la plus simple. A la vérité, il existait de l'arthritisme chez cette personne trèsimpressionnable d'ailleurs, et les influences atmosphériques n'étaient pas étrangères aux digestions pénibles, causes des crises d'asthme.

Chez ces cinq malades, la région épigastrique, normalement plus sensible que toute autre partie du corps, était plus ou moins douloureuse au toucher ; cependant la langue n'annonçait aucune affection gastrique manifeste.