I. — Étiologie et pathogénie

Au cours de certaines maladies hémorragipares ou de certaines affections nerveuses, il est possible d'observer des ecchymoses du tégument externe dites « spontanées », dues à la sortie des hématies hors des vaisseaux etse produisant sans qu'intervienne aucune action traumatique. L'existence d'ecchymoses osseuses spontanées nous parait impossible. En effet, les vaisseaux sanguins du tissu osseux cheminent dans les canaux de Havers de la substance compacte et dans la lumière des travées du tissu spongieux. Pour qu'une ecchymose apparaisse, il ne suffit pas qu'il y ait issue du sang hors de ces petits vaisseaux dont la paroi est souvent réduite à une couche de cellules endothéliales, il faut encore qu'il se produise des fissures dans la substance osseuse, des solutions de continuité dans les travées du diploé qui sont écrasées, rompues. Le sang se répand alors dans une cavité plus ou moins grande suivant l’étendue des lésions, il s'infiltre dans tous les espaces libres accidentellement créés, et détermine la production d'une tache sombre qui devient généralement très apparente à la surface de l'os.

L'apparition d'une ecchymose impliquant nécessairement l'existence de lésions osseuses, on peut en conclure que toutes les ecchymoses osseuses ont une origine traumatique. De toutes les causes capables d'amener leur formation, la contusion est de beaucoup la plus fréquente.

Rene

Les causes particulières de contusion étant très nombreuses, l'énumération des objets ou instruments contondants, pour être complète, comprendrait la presque totalité des corps bruts ou animés qui nous entourent. Nous les diviserons avec Follin en deux classes :

« 1° Les causes qui agissent par pression : pression de lourdes masses sur la tête, le tronc, les membres, morsures, etc., etc. ;

» 2° Les causes, beaucoup plus fréquentes, qui agissent par percussion : coups de bâton, de pierre, projectiles de toutes sortes, chute d’un lieu élevé, etc. »

Presque toutes les ecchymoses osseuses que nous avons observées relèvent de ces dernières causes : celles qui agissent par percussion. Cela s'explique par la fréquence de ces causes de contusion et aussi par le fait qu'elles sont susceptibles de provoquer des lésions osseuses d’étendue et de gravité variables, lésions qui peuvent aller d'un simple enfoncement ou d'une légère fissure d’une table externe aux fractures Les plus compliquées. Toutes les contusions peuvent provoquer l'apparition d’une ecchymose osseuse, qu'elles s’accompagnent ou non de fractures.

Nous avons souvent observé des ecchymoses assez étendues au niveau des foyers de fracture. En 1924, Gavrilovitch, étudiant les caractères des fractures faites pendant la vie, avait remarqué qu'elles s'accompagnent souvent d'une coloration ecchymotique s'étendant plus ou moins loin sur les fragments osseux. Négligeant d'étudier le fait de plus près, il se contenta d'attribuer cette teinte spéciale à l’imprégnation de l'os par le sang épanché au niveau du foyer de fracture. Si l’on peut admettre l'intervention de ce facteur au niveau des extrémités fracturées, comment expliquer ces taches ecchymotiques que nous avons observées s'étendant à 7 et 8 centimètres du foyer ae fracture, cela sur les deux fragments? Comment admettre l'explication de Gavrilovitch alors que dans ses expériences, que nous avons vérifiées, la coloration ecchymotique de l'os peut s’observer deux minutes après que la fracture a été pro-

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voquée, l'animal étant sacrifié à ce moment ? À notre avis, ilne peut s'agir là d'un simple phénomène d'imprégnation.

Nous pensons que ce sont de véritables ecchymoses dues à la contusion créée par le traumatisme qui, suivant sa violence et son mode d'application, détermine tout autour du foyer de fracture de multiples lésions dans l'architecture de l'os, lésions qui peuvent s'étendre plus ou moins loin sur les fragments et qu'un examen microscopique permettra toujours de retrouver. C'est encore par la contusion provoquée par le coup que nous expliquerions les ecchymoses qui pourraient accompagner les plaies osseuses par instruments piquants ou tranchants, mais nous n'en avons jamais observé. Les plaies par armes à feu peuvent, dans certains cas, déterminer la production d’ecchymoses osseuses. Nous en avons observé de très nettes, siégeant au niveau de l'orifice d'entrée du projectile, dans deux cas de suicide par coup de revolver:tiré dans le crâne, à bout touchant. Les orifices de sortie ne présentaient aucune trace d'ecchymose.

On peut conclure que si les causes capables de provoquer l'apparition d'ecchymoses au niveau des téguments sont assez variées : « traumatismes divers, succion, excès de la tension sanguine, maladies, etc., les causes susceptibles de déterminer la formation d'ecchymoses osseuses sont, au contraire, assez restreintes puisque toutes peuvent se ramener à une seule, la

contusion. »

Il. — Évolution.

Les ecchymoses osseuses ne tombant pas directement sous la vue durant la vie, il est impossible de suivre leur évolution. On connait l'évolution des ecchymoses du tégument externe qui, d’abord très foncées, passent successivement par une gamme de colorations de plus en plus claires et finissent par disparaître, leur teinte se confondant insensiblement avec celle du tégument. Jamais nous n'avons observé ces colorations différentes au niveau des ecchymoses osseuses que nous avons étudiées.

Toujours, qu'elles soient de production ancienne ou récente,

elles nous sont apparues sous forme de taches sombres, aux

cris

fon

limites très nettes. Comment expliquer ce fait? Ces colorations spéciales des taches ecchymotiques sont dues à des pigments provenant de la décomposition de l’hémoglobine. En effet, lorsqu'un épanchement sanguin se produit, il y a issue de l’hémoglobine hors des hématies extravasées. Ce phénomène d'hémolyse qui se passe au niveau des extravasations sanguines a été mis en lumière par Guillain et Troisier. Nolf l'explique de la façon suivante : Contrairement à ce que l’on pensait depuis les travaux de Hoppe Seyler, l'hémoglobine n’est pas chimiquement unie au stroma globulaire. En effet, le broyage des hématies, dans lequel n'intervient aucune action chimique, suffit à mettre l’'hémoglobine en liberté. Nolf en conclut que l'issue de l’hémoglobine est un simple fait de diffusion se produisant chaque fois que la paroi du globule rouge, normalement imperméable à l'hémoglobine, est altérée ou modifiée dans sa structure. La coagulation qui se produit dans les épanchements sanguins, amenant un changement d'état des colloïdes, modifie l’imperméabilité de l'enveloppe globulaire qui laisse, par diffusion, l'hémoglobine passer dans le sérum. Cette hémoglobine issue des hématies se décompose en pigments colorés; mais, comme le dit Reclus : « L'air doit jouer un rôle dans la production de ces teintes superficielles que l’on observe au niveau des ecchymoses du tégument externe, car les métamorphoses que subit l'hématine pour se transformer définitivement en cristaux d'hématoïdine ne rendent pas compte de ces nuances successives et, de fait, on ne les trouve jamais dans les ecchymoses des séreuses ou des muqueuses. »

D'autre part, ces différentes colorations des ecchymoses du tégument externe ne traduisent pas exactement les teintes de l'épanchement profond. Le sang infiltré dans un muscle est noir, mais on n’y trouve jamais les bleus ou les verts qui se succèdent sur les téguments. Adoptant l'hypothèse de Reclus, nous pensons que cette coloration sombre qui caractérise les eechymoses osseuses, quel que soit leur âge, résulte du fait que, mieux encore que les autres variétés d'ecchymoses profondes, elles sont et restent soustraites aux influences de l'air atmos-

phérique. Sur le cadavre, en particulier, elles restent absolument stables dans leur aspect, il ne se produit aucune variation ni dans leurs formes, ni dans leur coloration, du moins n’en avons-nous jamais observé. On peut admettre que les divers pigments qui les constituent, situés au sein même du tissu osseux, soustrails après la mort aux influences physico-chimiques dont l'action se fait sentir sur les autres tissus pour réaliser la décomposition cadavérique, ne subissent plus aucune transformation en raison de l'arrêt des échanges tissulaires et restent définitivement fixés dans leurs formes et leur constitution chi-

mique.