IV° PARAGRAPHE

Explication des échecs

Il semble bien en effet que la pathogénie des vomissements incoercibles relève de plusieurs facteurs et que le pronostic de ces cas est difficile à établir du fait que nous méconnaissons l’importance qu’il faut attribuer à tel facteur plutôt qu’à tel autre. S’agit-il d’une femme nerveuse, nous emploierons, eroyonsnous, rationnellement, la psychothérapie; mais nous ne connaissons pas les tares que son organisme peut déceler, il y a là le facteur inconnu inhérent à chaque individu et qui fait qu’un traitement déterminé appliqué à plusieurs malades dans les mêmes conditions réussit à l’un, échoue chez l’autre, et c’est là ce qui fait l’imprévu de la clinique.

Donc notre traitement va peut-être échouer sur l’inconnue que nous n’avons pas déterminée, c’est l’épine irritative sur laquelle va se greffer en s’amplifiant le déséquilibre neuro-végétatif apporté par la grossesse, c’est alors que l’interruption de celle-ci pourra arrêter dans son évolution fatale une lésion qu’active ce désé-

quilibre.

L’exploration clinique permet parfois de déceler cette pierre d’achoppement, elle nous fera éviter éga-

ta à

lement des erreurs de diagnostic, comme l'exemple des cas de tumeurs cérébrales cités antérieurement. Mais souvent, hélas, des lésions plus secrètes échappent à la clinique et selon la phrase même de M. le Professeur Frühinsholz, « nous voyons mourir des malheureuses, qui, au regard de notre courte logique, n’auraient pas dû mourir ». Ces lésions ignorées sont certainement dans une grande part responsables des échecs que nous avons enregistrés. Elles diminuent en effet le coefficient de résistance chez des femmes en état d’insuffisance hépatique aiguë et dont la vie ne tient plus à ce moment qu'à un fil.

Nous avons vu dans une de nos observations que l’autopsie pratiquée chez une femme décédée à la suite de l’avortement montrait des lésions graves de dégénérescence graisseuse du foie et de néphrite subaiguë.

Dans les deux cas de morts que nous a transmis M. le professeur Reeb, l’autopsie a révélé chez l’une une hépato-néphrite toxique avec B.-W. positif, chez l’autre une myocardite chronique.

Ces lésions graves peuvent exister avant les vomissements, telles ces myocardites ou ces néphrites chroniques qui abrègent la vie des femmes qui en sont atteintes. Les vomissements incoercibles ne font qu’accélérer leur évolution; mais chez une femme indemne de toutes tares pathologiques ils sont capables, par eux-mêmes, de produire des troubles organiques importants qui s’accentuent s'ils sont abandonnés à euxmêmes. Les échecs de l’avortement thérapeutique trouvent ainsi souvent leur cause dans ces vomissements qu’on pourrait qualifier de, « négligés » et dont héri-

CURE, pee

tent les grands services, souvent à une période très avancée, où des lésions irrémissibles sont sur le point de se constituer. Nos observations nous l’ent d’ailleurs montré. En très peu de temps ces lésions deviennent irréparables, et il est bien certain que l'interruption de la grossesse ne peut plus avoir aucune chance de succès.

En dehors de ces facteurs, les conditions mêmes de l'intervention peuvent faire varier le pronostic. L’anesthésie n’est certainement pas sans diminuer la résistance de ces femmes, et nous ignorons leur sensibilité à tel ou tel mode de narcose.

M. le Professeur Frühinsholz se méfie en général de l’anesthésie dans ses interventions et en principe il n’anesthésie pas.

D’autre part, il y a le choc inhérent à l’avortement et qu’on ne peut supprimer, si rapide soit menée l’opération; en particulier l’hémorragie qui s’en suit et qui a sans doute contribué à l’échec que nous avons enregistré dans notre troisième observation.

Certains se sont attachés à réduire ce choc; à la maternité de Nancy, on procède à l’avortement méthodiquement accéléré avec la curette, sans anesthésie le plus souvent, et après avoir assoupli le col aux laminaires et aux bougies calibrées de Hégar.

Nous mentionnerons, en passant, un procédé préconisé par un auteur étranger et qui est tout au moins original. Pour réduire au minimum le traumatisme de l’avortement chez des femmes dont l’état nécessite l’interruption de la grossesse, l’auteur conseille de tuer l’œuf in utero par ponction de la cavité amniotique et

Vos

d'introduire dans cette cavité 2 ou 3 centimètres cubes d’une solution de formol. Il laisse ainsi l’œuf en rétention et au bout d’un certain temps l’expulsion se fait d’elle-même ou il la provoque; mais le traumatisme est très réduit. La mort du fœtus entraîne aussitôt la sédation des phénomènes qui avaient nécessité cette thérapeutique.

Quels que soient les procédés employés, il est impossible de supprimer complètement le choc de l’avortement; d’ailleurs, ce qui compromet sa réussite, ce n’est pas tant ce choc que l’absence d’un critérium pour choisir le moment de la provocation. Parfois on intervient trop tard, tous les symptômes ne semblent pas réunis pour décider une intervention et on laisse ainsi passer le moment parfois très court où l’avortement thérapeutique a encore une chance de sauver la malade. Cette question du critérium de provocation a été très discutée et bien des tests ont été proposés. L’étude de ceux-ci va faire l’objet de notre deuxième