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Les indications du traitement des fibromes utérins par les agents physiques sont plus limitées que celles du traitement par la chirurgie.

Certains fibromes semblent cependant relever tout particulièrement de la thérapeutique par les rayons ou par le radium.

Ce sont les fibromes de petit ou de moyen volame restant au-dessous de lPombilic, bien mobiles, sans lésions annexielles et dont la manifestation clinique principale est l’hémorragie abondante.

Encore faudra-t-il, comme y a insisté Tixier, analyser soigneusement les caractères de l’hémorragie,

Hémorragie coexistant avec une tumeur utérine à évolution lente et progressive ne veut pas dire fatalement fibrome simple, et guérir une femme de ces hémorragies ne permet pas de promettre la guérison définitive:

Sur la seule analyse des caractères de l’hémorragie on peut assez souvent soupçonner si un fibrome est simple ou compliqué.

Dans les fibromes simples, il s’agit d’'hémorragies périodiques, sans odeur fétide, calmées par le repos, exagérées par la fatigue survenant chez les femmes avant la ménopause.

Si Phémorragie n’a pas ces caractères il faut se méfier.

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Il faut se rappeler en outre que leshémorragies tenaces, rebelles et même menaçantes sont surtout le fait des fibromes sous-muqueux, pédiculés ou non, dans lesquels les agents physiques sont parfois dangereux favorisant leur sphacèle ou leur suppuration.

A elle seule l'étude de l’hémorragie peut donc fournir des notions importantes pour conduire au choix du traitement. |

La physiothérapie semble également le traitement de choix dans les fibromes interstitiels du corps utérin n’alteignant pas le volume du poing, réalisant letype de l'utérus scléreux sans bosselures, ne renfermant que les myomes rudimentaires. Ces fibromes saiguent peu mais, de petit volume, ne s’accompagnant d’aucune douleur spontanée ou provoquée au toucher vaginal, ils paraissent capables de bien réagir aux irradiations.

On peut estimer que la physiothérapie est également le traitement à employer dans les fibromes qui se compliquent de troubles sérieux de l’état général rendant dangereux l’acte opératoire, rendant impossible toute anesthérie générale : diabète, obésité, insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque.

Encore faut-il avant derecourir au traitement par les agents physiques s'assurer qu’il n’existe aucune lésion contre-indiquant la physiothérapie, et que l'atteinte de l’état général n’est pas due au fibrome lui-même.

On ne pourra, en effet, employer le traitement par les agents physiques que s’il n’existe au niveau du fibrome ou des annexes aucune lésion pouvant contre-indiquer les irradiations. Il faut qu’il n’y ait aucune -douleur ni

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dans les culs-de-sac, ni au niveau du fibrome, sinon on s’exposerait à de véritables désastres.

Cependant, on pourra élargir chez ces femmes chargées de tares les cadres du traitement par les rayons. On sera autorisé par exemple, à tenter la radiothérapie sur un gros fibrome abdominal dépassant l’ombilic. Si la physiothérapie échoue, on aura tout fait pour éviter une intervention grave.

Mais il faudra bien se garder d'appliquer systématiquement le traitement par les agents physiques dans les cas où la chirurgie est contre-indiquée. Dire : il y a impossibilité d'employer la méthode chirurgicale, donc traitement par la physiothérapie, est une formule dan- gereuse. [1 vaut mieux s'abstenir de toute thérapeutique efficace que de traiter par les radiations un fibrome suspect de sphacèle, ou susceptible d’être associé à une annexite.

Un autre point important à considérer, avant d’employer les irradiations chez ces femmes à mauvais état général, est de s'assurer que l'atteinte de celui-ci ne vient pas du fibrome. Un fibrome intra-ligamentaire comprimant l’uretère est capable de provoquer une insuffisance rénale grave. Après son ablation, le fonctionnement rénal peut redevenir normal. Un fibrome en nécrobiose est susceptible d’entrainer une altération profonde de l’état général. Son extirpation est suivie rapidement de la disparition des troubles.

En résumé, les radiations sont indiquées :

dans les fibromes de petit et moyen volume qui

saignent ;

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dans les petits flbromes mobiles et non douloureux ;

dans les fibromes où il existe une atteinte de l’état général dont on ne peut rendre responsable le fibrome.

I n'est guère possible d'élargir le cadre des indications du traitement par les agents physiques. Certains auteurs ont écrit « Il est logique de recourir au traitement par les rayons dans les cas de refus d'opération sanglante. On peut concevoir alors ce traitement comme un traitement provisoire ou un traitement d'attente ».

La formule est mauvaise et, peut être même, dangereuse,

Le traitement par les agents physiques ne peut être considéré comme une thérapeutique palliative des fibromes utérins, et, sauf le cas de Sbromes non douloureux et hémorragiques où l’on pourrait, à la rigueur, donner le choix à la malade, la formule est erronée, Elle risque même, sous prétexte de vouloir faire quelque chose à toute force, de traiter par les rayons un fibrome infecté ou en voie de nécrose,

On a conseillé aussi de recourir à la physiothérapie, au radium notamment, comme traitement pré-opératoire, Avant de pratiquer l'hystérectomie subtotale, intervention généralement pratiquée dans les fibromes utérins, la pose de radium éviterait l'apparition ultérieure possible d'un cancer sur le moignon cervical. C'est Ià une méthode à rejeter, il semble bien que dans de nombreux cas les irradiations antérieures rendent plus difficile l'acte opératoire. Nous reviendrons sur ce sujet au chapitre V de notre travail.

Un dernier écueil du traitement par les agents phy-

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siques est d'exiger un diagnostic absolument certain. Nous avons déjà insisté sur ce point au chapitre précédent.

Il n’en est pas moins vrai que dans les cas judicieusement choisis, bien sélectionnés, on peut arriver par les radiations à d'excellents résultats.

Kelly sur deux cents malades traitées par les radiations arrive à celte conclusion :

Guérison des hémorragies dans tous les cas.

Disparition de la tumeur neuf fois sur dix.

Quand l'indication de la physiothérapie est bien posée les hémorragies disparaissent, en effet, rapidement et d’une façon presque constante. Parfois on peut observer une hydrorrée persistante pendant trente ou quarante jours, De fait, dans tous les cas que nous rapportons et où les hémorragies ont continué malgré les irradiations, nous avons toujours trouvé une cause pour expliquer leur persistance.

La tumeur regresse souvent. D’après les partisans de la physiothérapie le fibrome diminue de moitié en une semaine, regresse complètement en un mois. Ils reconnaissent cependant que cette regression peut ne commencer qu'au bout de quelques semaines. La diminution de volume se poursuivant lentement.est complète en un temps qui varie de deux à quatre mois. Cette disparition de la tumeur parait être beaucoup moins constante qu’on ne le dit habituellement.

Au Congrès de Chirurgie de 1924, le professeur Proust a déclaré « Après irradiation, le fibromé subsiste toujours:dans:sa coque, mais il s’est tassé, ratatiné, les élé-

ments musculaires se sont atrophiés, les vaisseaux se sont oblitérés. Demander à la radiothérapie la suppression des hémorragies et la diminution de volume de la tumeur, c’est bien. En demander la disparition totale, c'est une erreur de conceplion. S’étonner de retrouver à la laparotomie les traces d’un fibrome préalablement irradié, c’est une faute de compréhension de la méthode ».

Aussi n’avons-nous jamais considéré dans notre travail comme échec de la physiothérapie les cas où persiste malgré les rayons un utérus de moyen volume ne provoquant aucun trouble.

Dans toutes les observations que nous rapportons,jamais l’acte chirurgical n’a été décidé parce qu’il existait encore une tumeur utérine parfaitem ent tolérée.

Trois fois (observations n° 17, 18, 19) on est intlerveou chirurgicalement pour une grosse tumeur utérine ayant résisté aux radiations, mais celle-ci était mal supportée, entrainant de gros troubles.

Avant de terminer ce chapitre nous rappelerons un principe important sur lequel de nombreux auteurs (Tixier, Forgue) ont déjà longuement insisté : même dans les cas de fibromes utérins à traiter par les radiations, le chirurgien doit jouer un rôle important. C’est lui qui est compétent pour décider du traitement qui convient à chaque cas. Une fois le traitement par les agents physiques décidé, le chirurgien et le radiothérapeute doivent collaborer. Pendant la cure par les ra-

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diations la malade doit être suivie chirurgicalement.

Certains incidents peuvent, s'ils persistent, commander l’arrêt du traitement par les irradiations.

L’élévation thermique, les douleurs, les pertes fétides, la persistance anormale des hémorragies doivent faire soupçonner une indication thérapeutique mal posée. On redressera ainsi, à temps, quelques erreurs de traitement, On évilera des échecs à une méthode qui, bien dirigée, a guéri et guérira encore un pourcentage élevé de fibromes utérins.

Il nous semble possible de résumer de la façon suivante les indications respectives de la physiothérapie et de la chirurgie.

Il faut opérer (mise à part toute contre-indication venant de l’état général) : j

— les fibromes fixés, les fibromes nettement pédiculés SOUS-SÉrEUX ;

— les fibromes accompagnés d’un état fébrile ou subfébrile ;

— les fibromes douloureux devant faire craindre la nécrobiose ;

— les fibromes trop durs suspects de dégénérescence calcaire ou au contraire pseudo-fluctuants, suspects de dégénérescence æœdémateuse ;

— les fibromes qui ont grossi trop vite devant faire redouter une dégénérescence maligne ;

— les fibromes accompagnés d’une autre affection

chirurgicale ;

— les fibromes dont le diagnostic n’est ni absolument sûr, ni absolument précis ;

-— les fibromes qui se manifestent après la ménopause,

Il y a intérêt à opérer :

Les fibrames occasionnant des troubles au moment de la ménopause ;

Les fibromes qui, par leur volume, atteignent l’ombilc : à :

Les fibromes avec métrite cervicale,

La physiothérapie semble indiquée pour :

Les fibromes ronds, réguliers, mobiles, de petit ou de moyen volume se traduisant surtout par des hémorragies, les plus beaux succès étant obtenus chez les femmes entre quarante et cinquante ans, et le type anatomique idéal étant la fibromatose diffuse de l'utérus.