CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

I° Une première contre-indication est le siège anatomique de certains fibromes.

Il s’agit presque toujours de fibromes pelviens rarement de fibromes abdominaux.

Dans les fibromes pelviens, il faut rejeter le traitement par les agents physiques pour les fibromes enclavés dans le Douglas ou inclus dans le ligament large pour tous les fibromes sous-muqueux.

Il faut intervenir sur tous les fibromes fixés c’està-dire les fibromes enclavés et les fibromes inclus.

a) /! fautopérer les fibromes enclaves dans le cul-desac de Douglas, car, tant que le fibrome reste appendu à la paroi utérine postérieure, il continue à comprimer le col vésical et il y a risque de rétention. La réduction de volume du fibrome sous l'influence de la physiothérapie est lente et aléatoire. On ne peut l’attendre.

Nous rapportons trois observations caractéristiques à cet égard (obs. n° 1, n°2, n° sh

Dans l’observation n° 1, il ÿ a eu échec complet du radium.

Dans l'observation n° 2, après ün an deguérison apparente il y à eu reprise des hémorragies. |

Dans l'observation n° 3,il s’agit d’un fibrome de la face postérieure avec troubles vésicaux et où le traitement par les agents physiques aboutit également à un échec.

b) La même conduite thérapeutique est à suivre dans les fibromes bas situés, fibromes latéraux du segment inférieur, et fibromes inclus dans le ligament large. Plus que dans toute autre localisation, il faut craindre, malgré les radiations, la compression des uretères par persistance de la tumeur, et, dans ces cas, il faut redouter le retentissement rénal secondaire.

Les observations n° 7 et 8 sont l’appui de ce principe.

Dans l'observation 7, malgré deux applications successives de radium, on constate la persistance des hémorragies el des douleurs, l’intervention montrant un fibrome de la base du ligament large droit, gros comme une orange. $

L'observation n° 8 concerne également un fibrome inclus où les rayons X n’ont aboutit qu'à un échec, l’intervention secondaire ayant été d’ailleurs particulièrement difficile.

Il en est de même de tous les fibromes sous-muqueux, même si l’on doit pour les extirper emprunter la voie abdominale. Ilest d’ailleurs fort difficile d'affirmer cliniquement le siége sous-muqueux de ces fibromes.

A lPexamen on trouve un fibrome peu volumineux, ne dépassant pas les dimensions d’un poing, lisse, bien régulier et entrainant des pertes rouges abondantes. Le petit volume du fibrome, l'importance des hémorragies

semblent indiquer la physiothérapie. On croit à tort à un fibrome interstitiel.

Or les agents physiques sont particulièrement dangereux quand on les applique sur des fibromes sous-muqueux. Ils favorisent leur sphacèle et leur suppuration et peut-être même leur dégénérescence maligne (observations n°27, 29, 31).

Souvent on est obligé d'intervenir chirurgicalement sur ces fibromes sous-muqueux après échec de la physiothérapie. A l'ouverture de la pièce, on trouve du pus dans la cavité utérine, un polype plus ou moins gros, un fibrome sous-muqueux en voie de sphacèle.

Lorsque l’on a un doute sur le siège précis du fibrome par rapport à la paroi de l’utérus, l’examen radiologique après injection intra-utérine de lipiodol est précieux. Il peut montrer des images anormales au niveau de la cavité utérine prouvant le siège sous muqueux du fibrome. Cet examen devrait être fait plus souvent quand on décide de soumettre un fibrome à la physiothérapie. |

Nous apportons six observations de polypes fibreux ou de fibromes sous-muqueux méconnus, irradiés sans aucun succès. Dans la moitié des cas, il y avait même dégénérescence maligne (observations n°% 2, 22, 23, 27-2001).

Au total, dans les fibromes pelviens, pas de traitement par les agents physiques dans les fibromes fixés et les fibromes sous-muqueux. Seuls les fibromes interstitiels réalisant la fibromatose diffuse peuvent être irradiés ; encore sera-t-il difficile d'affirmer le siège purement interstitiel du fibrome.

NO Dre

Dans les fibromes abdominaux, le siège anatomique est plus rarement une contre-indication à la physiothérapie. Nous reviendrons ultérieurement sur la conduite à tenir dans les fibromes abdominaux très volumineux ; nous n’insislerons ici que sur les fibromes abdominaux sous-séreux longuement pédiculés, fortement mobiles sur le reste de l'utérus qui sont une contre-indication aux radiations. Ces fibromes pédiculés relativement rares restent exposés malgré le traitement par les agents physiques à une complication redoutable, la torsion aiguë ou subaiguë qui, malgré Pintervention d'urgence, est grevée d’une lourde mortalilé.

En conclusion, la physiothérapie est contre-indiquée dans tous les cas précédents par le fait qu’elle ne peut, à coup sûr, faire regresser la tumeur pour peu qu’elle soit importante. Elle pourrait avoir la valeur d’un traitement symptomatique en arrêlant les hémorragies, mais la persistance d’une tumeur même petite peut suffire à comprimer l’uretère, à retentir sur la vessie.

20 L'existence d'un élat inflammatoire siégeant sur l'utérus ou sur les annexes esl une contre-indication encore plus indiscutable quant à l'emploi des rayons.

Quand l'infection siège sur l’utérus, elle peut se développer soit dans la cavité utérine, soil dans le tissu fibromateux.

Lorsque l'infection évolue dans la cavité utérine, malgré la gravité de l’acte opératoire, seule la chirurgie est indiquée. Toute action des agents physiques est nuisible, plus encore celle du radium que celle des rayons.

DV

La pose du radium exige en effet des manœæuyres intra-utérines qui risquent de donner un conp de fouet à l’endométrite et exposent à la pyométrie,à la salpingite aiguë et à la pelvi-péritonite,

Des cas mortels ont été rapportés.

Lorsque l'infection se développe dans le tissu fibromateux, qu'il s’agisse d'un fibrome sphacélé ou suppuré, le traitement est uniquement chirurgical ; ce n’est que le procédé opératoire à employer que l’on peut discuter. 3

“Les agents physiques sont contre-indiqués de toute évidence par la grosse infection avec température à grandes oscillations, retentissement sur l'état général, douleurs lancinantes, pertes fétides et sanieuses, utérus gros et douloureux dont le col entr'ouvert laisse écouler du pus.

Les radiations sont également contre-indiquées s’il s’agit d’un polype sphacélé, sphacèle hautement septique réclamant l’hystérectomie que beaucoup préfèrent pratiquer par voie vaginale. L’ablation simple risque en effet d’entrainer des accidents suraigus de septicémie,

Il semble que tous les auteurs soient d'accord pour reconnaître les dangers de la physiothérapie dans les grosses infections développées sur les fibromes.

Mais les agents physiques sont contre-indiqués également, dans les infections atténuées dont le tableau clinique est beaucoup moins caractéristique.

Celles-ci en effet peuvent se traduire par un minimum de symptômes, état subfébrile, température oscillant autour de 38°, constatation d’une douleur parfois mi-