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nime découverte à l’examen d’un utérus fibromateux, la douleur siégeant non dans les culs-de-sac mais sur l’utérus lui-même. L'application de radiations sur de tels fibromes peut entraîner des désastres.

L’infection peut siéger également sur les annexes. Il faut insister sur la fréquence extrême de l'association fibrome-annexite, sur son existence possible dans toutes les formes de fibromes, sur la difficulté du diagnostic clinique de l'infection annexielle qui n’est guère reconnue qu’une fois sur deux. Tantôt derrière un fibrome moyen paraissant lisse et mobile, derrière un gros fibrome semblant se développer librement dans la grande cavité, peut se cacher toujours une annexite latente, Tantôt les lésions salpingiennes risquent de masquer le fibromé et après 45 ans c’est au fibrome qu’il faut penser devant toute salpingite de cause non évidente (Lecène).

En effet le toucher vaginal permet de découvrir dans les culs-de-sac vaginaux des masses de consistance molle, sur les côtés ou derrière le fibrome. Beaucoup plus souvent les lésions annexielles ne sont pas senties nettement au toucher, et c’est dans ces cas qu’on risque de décider un traitement par les agents physiques pouvant décléncher des poussées inflammatoires au niveau des annexes, des pelvi-péritonites et même des cellulites pelviennes parfois mortelles. C’est dire la nécessité et les avantages du contrôle abdominal dans lés cas suspects de lésions annexielles associées.

Il semble cependant qu’on puisse éviter de pareilles erreurs thérapeutiques.

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Développées sourdement, sans grands signes cliniques, ces lésions doivent être recherchées avec soin : Douleurs, état subfébrile, existence de troubles diges- ‘ tifs tenaces, peuvent les faire soupçonner.

Les douleurs sont latéro ou rétro-utérines, s'exagèrent à la marche, à l'effort physique et au moment des règles. Au toucher, la douleur dans les culs-de-sac latéraux, la douleur dans le cul-de-sac de Douglas signant la réaction du périloine pelvien doivent donner l'éveil.

Un état subfébrile à 37°8-38° est également l’indice d’une infection atténuée.

Enfin le professeur Tixier insiste sur la valeur de troubles digestifs intestinaux tenaces, dûs à des brides épiploïques, à des adhérences fibreuses péricoliques consécutives à la pelvi-péritonite à point de départ annéx tele

La-présence d’annexite constitue une contre-indication formelle du radium ; la plus grande prudence est de règle si l’on en soupçonne la possibilité.

Peut-être de nombreux fibromes compliqués d’annexite discrète ont-ils pu être irradiés sans phénomènes graves, surtout par les rayons X. Une malade opérée par Douay de fibrome avec double hydro-salpinx avait subi cent cinquante séances de rayons, d’ailleurs sans aucun résultat.

Les accidents semblent plus à craindre après lapplication de radium à cause du danger des manœuvres intra-utérines : dilatation de l'orifice, mesure de la cavité, tube laissé en place, constituant une cause de rétention redoutable,

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Au total, seule la chirurgie est prudente et guérit simultanément la malade de son fibrome et de son annexile. à

Nous rapportons cinq observations d'accidents consécutifs à la physiothérapie appliquée chez des malades présentant, outre leur fibrome, des lésions annexielles, observations n°% g-10-11-12-13.

Dans l'observation n° 9 les rayons étaient nettement contre-indiqués, la malade avait des antécédents de salpingite, les rayons ont échoué.

Mais, de plus, des crises douloureuses très violentes ont suivi l’application. A l'intervention : salpingite double.

Dans l'observation n° 10, les symptômes présentés suftisaient à faire rejeter le radium : crises douloureuses abdominales coexistant avec les règles mais survenant aussi en dehors des époques menstruelles. Après deux applications de radium, les douleurs s’accroissent. A l'intervention annexite droite.

Même histoire dans Pobservation n° 11.

Des antécédents de salpingite chez une femme présentant des ménorragies. Deux applications de radium ; amélioration pendant deux ans, puis apparition de douleurs et de pertes de sang. A l'intervention, salpingite bilatérale.

Dans les observations n° 12 et 13 pas d’antécédents nets de salpingite. La malade de lobservation n° r2 subit une application de radiun. Par la suite, crises douloureuses à trois reprises différentes avec signes de réaction péritonéale. A l'intervention, hematosalpinx à droite, salpingite adhérente à gauche.

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Dans l'observation n° 13, l'application de radium est suivie immédiatement d’une grosse crise salpingienne compliquée d’une phlébite du membre inférieur gauche, 11 y a en outre persistance des hémorragies et même apparition de troubles de compression rectale et vésicale. Au toucher vaginal, avant l'intervention, on sent dans le cul-de-sac gauche une masse qui semble plus utérine qu’annexielle, d

À l'intervention, fort difficile, on trouve une salpingite double très adhérente.

Sur ces cinq observations, dans trois cas les antécédents de salpingite nets devaient faire rejeter le traitement par les agents physiques.

Dans les deux autres cas, un examen clinique méthodique et complet aurait réussi, peut-être, à éviter les graves complications qui ont suivi l’application des radiations.

Sur nos cinq observations de fibromes et annexites associés, remarquons enfin que dans quatre cas le traitement physique employé avait été le radium. Les manœuvres intra-utérines nécessaires à l'application de celui-ci semblent être particulièrement dangereuses en cas de lésions annexielles. Elle donnent un coup de fouet à l'infection : crises de salpingite aiguë immédiatement après l'application (obs. n% 10 et 12), pelvi-péritonite avec phlébite du membre inférieur gauche (observation mAY):

3° La nécrobiose aseptique est également une contreindication au traitement par les radiations.

Elle relève uniquement de la chirurgie non seulement à cause de son évolution progressivement fatale, mais en raison de sa pathogénie, comme l’a montré le professeur Tixier au Congrès de Chirurgie de 1924 :

— « Ce sphacèle aseptique est dû à'l'ischémie de Ja tumeur. Tous les procédés de physiothérapie ayant pour but d’amener soit directement, soit indirectement la regression du fibrome par action sur la nutrition sont donc absolument contre-indiqués, On est même en droit de se demander si la physiothérapie n’est pas susceptible de provoquer la nécrobiose aseptique par une application intempestive ».

Cliniquement, la nécrobiose aseptique se traduit dans le cas typiques par une triade :

— douleurs sous forme de crises plus ou moins aiguës ;

— augmentation brusque de volume du fibrome avec ramollissement ;

— altération rapide et progresive de l’état général avec élévation de la température et modifications constantes du facies.

Le professeur Tixier insiste en outre sur l’absence de modifications des écoulements vaginaux, seul signe différentiel avec la gangrène qui frappe en général des polypes ou des fibromes sous muqueux.

Mais souvent la traduction clinique de la nécrobiose aseptique est plus fruste : il n'existe que quelques phénomènes douloureux, une sensibilité au toucher de la masse fibromateuse, un état subfébrile. Nous avons trouvé dans les observations de la clinique chirurgicale

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de la Salpétrière quatre observations de nécrose aseptique survenue sur des fibromes irradiés antérieurement (Obs En" ST 6 20)

Dans l'observation n° 8, il s'agissait d'un fibrome inclus dans le ligament large dont l’exlirpation fut fort difficile. C’est l’examen histologique qui a montré un fibro-myome en voie de nécrose aseptique.

Dans l’observation n° 15, une femme de soixante ans accuse des douleurs ét des métrorragies. On la traite par les rayons. L'intervention découvre un fibro-myome utérin en partie nécrotique, largement envahi par un épithélioma du corps utérin.

Dans l'observation n° 16, on a appliqué des rayons sur un fibrome douloureux au toucher vaginal.

Ce seul signe élait une contre-indication aux radiations. À l’examen anatomo-pathologique : fibrome en voie de nécrose colloïdo-kystique.

L'observation n° 20 nous parait particulièrement intéressante : L’ulérus n'est ni très gros, ni douloureux. La radiothérapie arrête les hémorragies, mais des douleurs persistantes sont apparues à la suite de ce traitement, On constate, après l’intervention chirurgicale, une nécrose étendue du fibrome. Il semble que, dans cette observation, les radiations ont dû favoriser la nécrose de la tumeur, les douleurs n'étant apparues qu'après le traitement par les agents physiques.

Avant d'envisager les autres contre-indications du traitement par les agents physiques, nous insisterons sur un signe presque constant dans les fibromes infectés

FrG. 1. — Pièce de l'observation n° 16 Fibrome en voie de nécrose colloïdo-kystique