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chargée. Il arrive choqué et pâle, les yeux un peu voilés, pouls misérable. On:le remonte par des injections de sérum et de caféine. On examine alors les lésions: le traumatisme a littéralement amputé le membre qui n’est plus retenu au bras que par quelques débris de téguments. Le Dr Rabère, médecin résidant, les sectionne d’un coup de ciseaux puis il procède à une désinfection minutieuse du moignon ainsi résultant. Il le bourre ensuite de compresses assez tassées, imbibées d’eau oxygénée.

Le lendemain matin, le blessé va mieux mais le choc n’a pas complètement disparu. Le Dr Bégouin émet lavis de faire une amputlation au-dessus de ce moignon traumatique.

Le 17 au matin, on est en pleine septicémie grave. Le blessé est terreux, prostré. La respiration est loute superficielle, le pouls très pelit et intermittent. On enlève le pansement; du sphacèle s’est installé sur les bords déchiquetés de cette corolle de chair. On retire les compresses qui manifestement font rétention; on irrigue la plaie d’eau oxygénée et on panse à plat par simple application de compresses. Le lendemain, l’état général est encore plus grave: sérum, caféine.

Mais à partir du 18, les phénomènes de toxiinfection décroissent d'intensité. À la suite de cet incident, le blessé a fait une longue suppuration avec fièvre hectique, probablement facilitée par son âge.

Il n’a pu quitter l’hôpital que quatre mois après l'accident.

OBSERVATION XV (Personnelle)

(Prise dans le service de M. le professeur agrégé Venot.)

Amputation traumatique de bras par écrasement entre deux wagons. — Embamement du moignon. — Longue suppuration. — Guérison.

Le 12 août 1910, Jean R.., 32 ans, en traversant une voie à la gare d'Orléans, a le bras droit broyé entre deux tampons de wagons. Il ne ressent pas de douleur sur le moment etne perd pas connaissance; mais il a une forte hémorragie. On applique la bande

de Houzé. Le médecin de la Compagnie arrive. Il trouve un bras

scres

quasi amputé par le traumatisme à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur. Seul, un petit pont de fibres le retient encore. TIAIC sectionne d’uncoup de ciseaux et fait un pansement provisoire.

. Une heure après, le blessé arrive à St-André. Il est.assez choqué. Il se sent «s’en aller», le pouls est petit, la face pâle et froide. Le médecin résidant, Dr Rabère, le voit. IL sort des esquilles du moignon traumatique et le panse avec des compresses imbibées d'alcool. 6

La nuil est assez mauvaise, mais le lendemain le blessé se sent mieux. Le Dr de Boucaud est d'avis, pour couper court à la suppuration qui menace le moignon, de faire une amputation un peu plus haut mais le Dr Duvergey qui prend le service à ce moment préfère conserver et embaumer.

Un peu de septicémie les jours suivants (39 2 le 17 août) puis une suppuration assez abondante s'établit qui dure deux mois. Le blessé quitte l'hôpital le 8 octobre. Les deux lambeaux du moignon se

sont accolés mais il persiste une rigole transversale qui suppure encore un peu.

Ainsi que le prouvent ces dernières observations, le pronostic des écrasements de membres se trouve moins sévère lorsque le membre a été d’emblée amputé par le traumatisme. Ici tout le segment voué à la mort séltrouve supprimé, ce qui diminue évidemment les dangers de la septicémie. Il n’en est pas moins vrai qu’il est préférable dans ces cas de substiluer au moignon contus et déchiqueté réalisé par l’accident un moignon à contours linéaires et propre chirurgicalement. L'observation IX en fait foi. Pour avoir voulu conserver un tel moignon, on a conduit le blessé à la mort. Colle et Petit citent un cas semblable: amputation accidentelle de jambe par roue de wagon, embaumement, gangrène gazeuze, mort et ils concluent : « Nous ne pouvons nous empêcher de penser avec notre maître, M. le professeur Folet qu'une amputation de cuisse au tiers inférieur pratiquée le surlendemain eut probablement empêché léclo-

sion d'une infection dont l'allure fut véritablement lfoudroÿante». Dans les observations XV et XVI, le blessé s’est sauvé mais non sans avoir {raversé une période de septicémie grave et il a été retenu longtemps à l'hôpital par une interminable suppuration.

Il faut à propos de ces amputations traumatiques bien séparer l’écrasement de larrachement des membres. Ces accidents qui ont fait l’objet d’un bon travail de Parisot (1), sous l'inspiration de Guermonprez, sont, comme le dit, Lejars, «des faits interméiaires entred les fractures compliquées et les écrasements proprement dits. » Les arrachements des membres donnent une mortalité presque nulle, des complicalions rares, des guérisons rapides. Les artères sont étirées comme à la lampe et il y a dès lors moins de lendance à l’absorption età l'infection. On n’a plus d'habitude dans ces cas qu'à régulariser età attendre la cicatrisation.

Il faut amputer. --- De quelle façon.

Nous avons montré au chapitre précédent que vouloir conserver à tout prix un membre perdu, voué au sphacèle, c'était courir à un échec grave, en laissant la vie du blessé sous la menace de phénomènes de septicémie souvent mortels et nous avons conclu qu'il fallait intervenir. L’amputation a en effet, le gros avantage de substituer à la plaie irrégulière, contuse,, infectée de l’écasemenrt une plaie simple, linéaire et propre chirurgicalement. Certes, ce moignon linéaire d’amputation n’est pas lui-même à l'abri de toute

(1) Parisot. Des plaies par arrachement. Thèses de Paris, 1897-1898.

My) Lee

complication. On y verra parfois la suppuration s’élablir. I n’en est pas moins certain que les dangers qui laccompagneront seront bien moins importants et que les pansements seront toujours plus faciles à appliquer que lorsqu'il s’agit d’abriter un membre entier.

Mais à quel moment intervenir et de quelle façon? Ce sont à les deux points importants que nous allons essayer de résoudre. Les statistiques d’amputation pour causes traumatiques donnent une léthalité autrement forte que celles des amputations pratiquées pour des causes telles que tumeurs el lésions chroniques. C’est que dans le premier cas, en effet, deux éléments dangereux viennent singulièrement aggraver le pronostic de l'intervention; nous voulons parler du choc et de l'infection.

Nous croyons avoir suffisamment démontré que le chirurgine ne doit pas intervenir sur un écrasé en état de choc. Il ne doit pas non plus autant que possible opérer pendant l'infection. « L’amputation dans les grands traumatismes des membres, dit Trélat, donne les meilleurs résultats quand elle est faite avant les accidents infectieux. Sur 5 malades amputés primitivement, un seul insuccès dû au tétanos. L’amputation secondaire faite au cours des accidents de septicémie donne des résultats déplorables. Tous ceux que nous avons amputés dans ces conditions sont morts.» C’est une règle générale de la chirurgie de ne pas opérer autant que possible « à chaud » et ici en particulier le chirurgien devra amputer « à froid. »

OBSERVATION XVI (inédite)

(Due à l’obligeance de M. le professeur agrégé Bégouin.)

Ecrasement de jambe par roue de tramway. — Amputation le. deuxième jour après début de l’infection. — Mort de toxi-infection.

Le 27 avril 1907, à 4 heures, Gustave B.., employé de commerce,

vingt-cinq ans, veut descendre d’un tramway en marche. Il tombe et

la remorque lui écrase la jambe droite. Il perd du sang. On applique la bande d'Esmarck et on le transporte à Saint-André.

À 5 heures, le docteur de Boucaud, médecin résidant voit le blessé. Le choc est très prononcé : face pâle, pouls à 44. La jambe est broyée depuis la partie moyenne jusqu'au-dessous de l'articulation du genou. Le décollement des téguments remonte jusqu’à la cuisse. Pendant qu'on fait respirer au blessé un très léger chloroforme, on désinfecte la plaie à l’eau oxygénée, régularise les lambeaux et fait l’hémostase. Puis on remonte le blessé par des injections de sérum. Température 36°4. L'état général se relève un peu.

Le 28, le blessé va mieux. Température : 37°4 le matin, pouls à 80, mais le soir la température monte à 3809, le pouls à 120. L’infection commence, précoce en raison de la grande étendue des lésions.

Le 29, devant les craintes d’une infection intense à cause des grands délabrements du membre, on se décide à intervenir — soit deux jours après l’accident — par une amputation de cuisse au tiers inférieur. La température reste à 36°6 dans la journée.

Le 30, le blessé se plaint de n’avoir pu dormir et souffre du moignon. La température est à 384, le pouls à 100 un peu serré avec de rares intermittences. Respiration assez irrégulière. 250 gr. de sérum.

Le 1° mai, même état.

Le 2, le moignon est très douloureux, les muscles apparaissent un peu verdâtres, livides -- quelques taches noires se dessinent sur la peau. Le soir, la température a une ascension plus forte à 39°2.

Le 3 mai, l’état devient précaire, c’est celui d’un homme infecté de

partout. Il meurt dans la soirée de toxi-infection.

La conclusion c’est qu'il faut savoir ne pas attendre le début de l'infection. Il faut, comme le répète depuis longtemps notre maître M. le Professeur agrégé Bégouin, passer entre le choc et l'infection. Le chirurgien doit saisir cel espace libre qui sépare de façon à peu près constante l’état de chocs, du début de l'infection. Cet espace

libre réalisera pour lui le moment d'opportunité opéra-

SU

toire « l'heure chirurgieale ». En règle générale, ceci rebient pour le chirurgien à intervenir de Lx dixième à lu trentième heure, mais l'on ne saurait être absolu. Il est des cas, surtout dans les écrasements du membre supérieur, où l'état de choc est peu prononcé, où l’on peut dès lors opérer queiques heures après l'accident. Au contraire, dans quelques cas de prostration intense, il faut prolonger lPabstention jusqu'à la trentième heure,

Faite dans ces conditions, l’amputation doit donner de bons résultats. Spillmann (1) fait observer avec beaucoup de raison qu'il se fait une déplorable confusion lorsqu'on compare les résultats de la conservation à ceux de l'intervention. D'ordinaire, on ne met que deux faits en balance: la mortalité succédant aux essais de conservation et celle qui suit les amputations. Or, ces dernières ne sont souvent exécutées qu'après l'échec avéré des tentatives de conservation. Il est donc de mauvaise foi de mettre ces cas de léthalité à la charge de la chirurgie interventionniste. Cette cause d'erreur mise de côté, l’on s'aperçoit que les cas de guérison succédant à une amputation ou désarticulation pour écrasement de membre sont la règle. Lejars a publié 25 observentions d'interventions pour grands traumatismes des membres avec 23 guérisons. Charrier, dans sa thèse, en cite 12 cas et nous apportons nous-même la contribution des observations suivantes:

ORSERVATION XVIII (Personnelle)

Prise dans le service de M, le professeur agrégé Bégouin.

Ecrasement du bras par une roue de wagon. — Désarticulation de l'épaule 4 heures après. — Suppuration. — Guérison.

Le 24 janvier 1908, à onze heures du matin, G. Claude, 58 ans,

employé à la gare du Midi, tombe en voulant traverser une voie

(1) Mareschal. Fractures par coups de feu. Thèse de Paris, 1868.

Ærdt te,

et a le bras droit écrasé par une roue de wagon. Il ne perd pas connaissance malgré une assez forte hémorragie.

IL arrive à l'hôpital à une heure. Il n’est pas très choqué: il est très pâle, il répond bien aux questions mais le pouls est à 60 assez mou. Injection de spartéine, de sérum, d’éther.

-À trois heures, le pouls est bien frappé. On examine alors les lésions: la main, l’avant-bras et le bras sont broyés, le membre n'est retenu à l'épaule que par une lanière de peau et quelques nerfs. On fait respirer au blessé quelques bouffées d’éther et le Dr Lefèvre, médecin résidant, achève la séparation d’un coup de ciseaux. Mais au-dessus de ce moignon d’amputation, il existe aussi de graves lésions, ‘deltoïde désinséré, biceps, coracobrachial, pectoral rompus, humérus à nu. Aussi il se décide à pratiquer la désarticulation de l’épaule.

Néanmoins, le blessé fit dans les jours suivants des phénomènes septicémiques graves avec température montant jusqu'à 390 4, 400. Il y eut de la suppuration abondante, du sphacèle des lambeaux.

Le blessé ne put quitter l'hôpital qu’à la fin d'avril.

OBSERVATION XIX (Personnelle).

(prise dans le service de M. le professeur agrégé Bégouin.)

Ecrasement du pied droit par roue de tramway. — Amputation immédiate. — Guérison.

Le 1er février 1908, à 6 heures du soir, F... Abel, 24 ans, tombe sous la remorque d’un tramway qui lui écrase le pied droit.

Il entre à St-André vers 9 heures. Il est un peu choqué, il parle avec agitation. On l’examine: une large plaie s'ouvre sur la face antérieure du cou de pied et de larrière-pied. On trouve de nombreuses esquilles, les articulations tibiotarsienne, astragalocalcanéenne, métacarpo et scaphoeunéennes sont ouvertes. La malléole interne, le calcanéum sont fracturés. La tibiale postérieure est sectionnée et on ne sent pas battre la pédieuse. Désinfection à l’eau oxygénée.

Le lendemain matin, le choc a disparu, le pouls est à 90 mais

ni

localement, le pied est froid, de teinte un peu verdâtre. Quelques gaz dans la gaine des péroniers. L'amputation est aussitôt décidée. A it heures du matin, le Dr Lefèvre, médecin résidant, ampute la jambe au lieu d'élection sous anesthésie à l’éther.

Les suites furent bonnes. Il se forma cependant quelques jours

plus tard une collection purulente qu'il fallut drainer.

OBSERVATION XX (Personnelle).

(Prise dans le service de M. le professeur Demons.}

Ecrasement complet du bras par roue de locomotive. — Désarticulation de l'épaule 6 heures après l’accident. — Guérison per prima.

Le 8 novembre 1909, à midi, un employé de la gare du Midi a le bras droit écrasé par une locomotive. L'hémorragie est peu abondante.

Il arrive très choqué à l'hôpital St-André. On constate un écrasement complet du bras. Jusqu'à deux travers de doigts au-dessous de l'insertion du deltoïde, tout est broyé, transformé en une vraie bouillie musculaire et osseuse. Sérum, éther, caféine.

Le blessé se remonte vite, si bien qu'à 6 heures du soir le choc a disparu. Le Dr Parcelier, chef de clinique, juge qu'il faut intervenir car si la gangrène gazeuse éclatait, en raison de la hauteur du foyer de l'écrasement, elle envahirait de suite le thorax Aussi à ce moment. soit 6 heures après l'accident, il pratique la désarticulation de l'épaule.

Pas de suites infectieuses. La guérison s'obtient per primam en 12

jours.

OBSERVATION XXI (Personnelle). .

(Prise dans le service de M. le Docteur L. de Boucaud.) Ecrasement de jambe par roue de tramway. — Amputation

20 heures après. — Suppuration. — Guérison.

Le 30 juillet 19:90 L.… Pierre, 69 ans, manœuvre, était assis sur

là rampe du tramway. Il tombe et la roue de la remorque lui écrase

une jambe. Il perd à peu près connaissance. L'hémorragie est assez abondante. On le porte à St-André où il arrive choqué, face pâle, pouls petit, prostration. Localement, on est en présence d'un écrasement complet de Ia jambe gauche remontant jusqu'à quelques travers de doigl au-dessous du genou. On fait le traitement classique du choc.

Le lendemain matin, le blessé est à peu près «remonté», le pouls est à 72, bien frappé, la stupeur a disparu. On le porte à la salle d'opération, et à 11 heures du matin, le Dr Rabère, médecin résidant, fait l’amputation de la jambe au lieu d'élection par le procédé bordelais.

Mais la tranche de section a été faite peu au-dessus du foyer de l’écrasement. 3, 4 jours après l'opération, le blessé souffre du moignon, il a de la fièvre et localement il présente une suppuration assez abondante. Cette suppuration dure longtemps, facilitée peutêtre par l’état constitutionnel du blessé qui est éthylique avéré.

Guérison par seconde intention en 3 mois.

OBSERVATION XXII (inédite).

(Communiquée parnotre oncle, le D° Leroy, médecin des troupes coloniales.)

Ecrasement de jambe par roue de wagon. — Peu de choc. — Amputation 5 heures après. — Guérison.

1910. — Etant à Bienhoa, en Cochinchine, je suis appelé auprès d'un coolie annamite de 35 ans environ qui vient d’avoir la jambe droite prise|entre deux wagons. Le blessé ne perd pas connaissance, l’hémorragie est peu abondante.

A mon arrivée, le blessé n’est pas .très choqué, mais la jambe est complètement broyée au-dessous du genou. Le segment inférieur est froid et insensible. Je fais une injection de sérum. Puis en raison du bon état général du blessé, je me crois autorisé à pratiquer 4 ou 5 heures après l'accident, l’amputation de cuisse au tiers inférieur.

Le blessé a fait quelques jours plus tard un peu de suppuration

mais a très bien guéri.

ANS Tes

OBSERVATION XXIIT

(M. le Docteur L. de Boucaud, chirurgien des hôpitaux)

Amputation traumatique de la jambe au niveau du $enou par roue de wagon. — Amputation de cuisse 13 heures après. — Glycosurie transitoire. — Guérison rapide.

Le 28 mars dernier, dans la nuit, un homme de 41 ans, se trouvant dans un train, aux environs de Bordeaux, tombe sur la voie par la portière mal fermée du wagon. Il est retrouvé longtemps après, gisant inanimé, sans hémorragie, el dirigé sur l'hôpital Saint. André.

A son arrivée, il est en plein collapsus: Visage exsangue, refroidissement total, pouls filiforme, incomptable; aucune réaction aux diverses excilations, \obnubilation totale. La jambe droite est broyée au niveau du genou et ce paquet de chairs informes ne tient plus que par un mince pont de parties molles qu'un coup de ciseaux a tôt fait de détacher. Rien à faire évidemment que ce qui fut fait, toilette de la plaie, réchauffement, huile camphrée, sérum isotonique el'antitétanique.

Le lendemain matin, Ia température est de 3604, le pouls bat à 120, régulier mais mou. Il y a 25 respirations à la minute. Le visage est” pâle, la peau sèche, les extrémités un peu refroidies. Le blessé parle et précise les conditions de sa chute.

Nous examinons le moignon réalisé par cette amputation traumatique. Le tibia est obliquement sectionné au niveau de ses plateaux, à deux «centimètres de l'interligne articulaire; un éclatement médian le sépare en deux fragments et ouvre l'articulation. Le péroné est brisé un peu plus bas; les téguments au niveau Ke la section sont noirs, un mélange de caillots et de débris mortifiés comble la brêche; une forte odeur de sphacèle s’en dégage; pas de traînées lymphangitiques, pas crépitation gazeuse. Pas de douleur de la cuisse.

En présence d'un tel traumatisme, qui avait sectionné l'os à l'extrémité supérieure de son épiphyse, qui avait ouvert l'articulation

et tranché les téguments au même niveau que le squelette, nous jugeà-

mes qu'il fallait amputer la cuisse à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur, Ce qui fut fait, incontinent, soit treize heures environ après l'accident: Anesthésie à l’éther, compression digitale fémorale, deux lambeaux, trois points de catgut musculoaponévretiques, quatre cring à la peau, drainage large et agrafes de Michel. L’anesthésie a duré vingt minutes; les muscles à la section, Se sont montrés absolument sains.

L’après-midi, la température est de 3604, le pouls à 130. Sur le soir, quelques irrégularités. Sérum et sparteine.

Le lendemain matin, 3609, pouls à 84, régulier et plein.

Aucun incident ultérieur à signaler. guérison sans le moindre aceroc, il n'y eut aucune menace inflammatoire et je n'ai jamais vu en période post-opératoire un moignon si peu sensible.

Le 16 mars, tout pansement était supprimé.

Il est en lerminant un point de l’histoire clinique de ce blessé qui mérite d'être signalé. L'examen des urines, décela la présence dans les urines de 6 grammes de sucre sans acétone. Fallait-il s'abstenir? Nous ne le pensâmes pas. Il devait s'agir ici d'un de ces cas de glycosurie traumalique transitoire, fréquenis après les chocs sur la tête, le rachis et que lon retrouve aussi chez les lraumatisés des membres « glycosurie purement accidentelle et qui peut se développer de toutes pièces chez des individus exempts'de tare névropathique ».

De fait, les renseignements obtenus sur l’état antérieur du sujet, ne noùs ont pas permis de penser à un diabèle antérieur; quarante-huit heures après l'intervention, toute trace de sucre avait disparu el nous n’en avons jamais retrouvé.

‘Cette glycosurie traumatique transitoire n'a été en rien influencée par l'intervention et n'a davantage en rien modifié les suiles

opératoires.

Hamet. 1