DÉFINITION

«Les grands écrasements, dit Lejars, (1), constituent une des questions les plus graves et les plus pressantes de la chirurgie d'urgence et sur laquelle tout praticien devrait avoir sa religion faite d'avance, car elle est de celles qui se présenteront à lui, toutà coup, et dans des conditions telles parfois qu'il sera seul à la résoudre. »

Un homme vient d’avoir la jambe écrasée par une roue de wagon ou de tramway, ou bien il vient d’avoir un membre broyé par un éboulement. Que faire? Doit-on ampuler ? Doit-on conserver ?

La conduite à tenir dans ces cas d’écrasement à déjà donné lieu à de nombreuses et longues discussions entre chirurgiens. Les déclarations répétées de Reclus, son mémoire paru en 1896 (2) paraissaient avoir nettement tranché la question en faveur de la conservation «systématique», de la. conservation « à outrance ». Mais en allant au fond des choses on s'aperçoit que l'accord ne règne pas du tout. Certains signalent des contre-indications, d’autres, la majorité, ne s'entendent pas du tout sur le terme d’écrasement

(1) Lejars. Chirurgie d'urgence, 1909.

(2) Reclus. Revue de Chirurgie, janvier 1896.

qu’ils confondent avec fracture ouverte, si bien qu'à l'heure actuelle la question n’est pas encore résolue.

Pourquoi? Ceci tient essentiellement à un malentendu. Comme ces peuples qui s’assemblèrent autrefois pour escalader les cieux mais qui, faute d’une même langue, durent se séparer sans résultats, les chirurgiens, de même, faute de s'être entendus sur la signification du terme écrasement, ont laissé la tour de Babel inachevée, sans que le praticien ait pu recueillir de la discussion cette religion faite d'avance dont parle Lejars.

Aussi, pour ne pas renouveler l'erreur et pour ne pas prolonger l’équivoque, nous commencerons par définir nettement ce quil faut entendre par écrasement des membres.

Nous employons le terme écrasement et non pas l’expression par trop confuse, à notre avis, de grand traumatisme. Grand traumatisme est en effet plus général, moins explicite et n’a pas de valeur propre ni de signification univoque aans tous Les temps et même dans tous les milieux; il comprend suivant Lejars (1) « toutes les lésions traumatiques qui mettent en péril grave et prochain la vie du blessé ou la vitalité d’un de ses membres ou d’un segment étendu de ce membre.» Or, les plaies articulaires, les plaies par armes à feu, les morsures graves, les fractures compliquées, répondent souvent aussi à cette définition. Les grands traumatismes sont donc si multiples et divers suivant leurs causes et les dégâts provoqués qu'ils échappent à une description minutieuse.

Le terme d’écrasement a au contraire une valeur autrement précise. C’est une variété de grand traumatisme mais une variété bien définie. Pour qu’il y ait écrasement, il faut, — ainsi que la bien mis au point Imbert (2) dans un mémoire d'une remarquable clarté — il faut qu'il y ait au membre traumatisé l’ensemble des lésions suivantes:

(1) Lejars. Bulletin Médical, 1897, n° 93.

(2) Imbert. Revue de Chirurgie, février 1907.

lo Lésions importantes de la peau, qui se trouve non seulement déchirée, dilacérée, mais plus ou moins largement décollée, ce qui ouvre le champ à l'infection.

20 Attrition considérable des parties molles, des muscles toujours, des vaisseaux et des nerfs souvent au point de former parfois une véritable bouillie.

30 Un broiement des os réalisant une fracture commi-

nulive ouverte.

En résumé un écrasement est une fracture comminutive ouverte avec larges lésions cutanées de dilacération et de décollement et attrition profonde des parties mailles; le tcuit causé par une compression directe et violente. Comme on le voit il faut éliminer du cadre de l’écrasement un certain nombre de lésions qu’on a la malencontreuse tendance à y faire entrer.

Voici un homme qui a reçu sur la jambe le choc violent d'une grosse poutre; le tibia est fracturé en un ou plusieurs fragments en relation avec l'extérieur mais la peau ne présente que des lésions vulgaires de contusion. Fautil, à l’exemple de certains chirurgiens, considérer ce membre comme écrasé, comme broyé? Non, c'est une fracture par cause directe, une fracture comminutive mais ce n’est pas un écrasement.

Une fracture ouverte ne constitue pas un écrasement. Cest là une chose capitale dont il faut bien se pénétrer car un grand nombre d'auteurs confondent ces deux traumatismes. Or, les fractures ouvertes, comminutives ou non, ne s’accompagnent pas d’un choc aussi prononcé, elles présentent peu ou point d’attrition de la peau et des masses musculaires et la plaie n’est pas aussi intimement souillée dimpuretés extérieures: terre, cambouis. Aussi le pronostic en est tout différent. Dans sa clinique, sur 9 cas de fracture ouverte, Imbert note 9 guérisons; au contraire sur 12 écrasements du membre inférieur, il note 4 décès.

Un broiement des parties molles d'un membre sans lésions

du squelette ne réalise pas non plus un éerasement; car le pronostic devient autrement sévère lorsque les os se lrouvent fracassés, c’est simplement une plaie contuse. De même ne sont pas des écrasements les plaies par armes à feu, les morsures, les arrachements, et autres traumatismes de ce genre. La discussion serait close depuis longtemps si on avait pris dès le début le soin minutieux de bien s’entendre sur le sens du mot écrasement;. ou si à l'appui des observations, on avait pu bien représenter par un dessin l’état des lésions.

On conçoit aisément qu'il faudra de violentes compressions pour réaliser les gros dégâts de l’écrasement. « Tout accident de la rue — déclare M. le professeur Imbert (1) — n’est pas nécessairement un écrasement. Je dis quelquefois aux élèves: les écrasés n’ont qu’un choix restreint: charrette lourdement chargée, tramway, wagon de chemin de fer, engrenage de machine; hors ces quatre causes, les écrasements sont rares. » Notre camarade Stefani, de l’internal lyonnais, cite même dans sa thèse le cas d’un camion de six tonnes ne produisant par son passage sur un membre que des lésions de seconde importance. Evidemment, ici, bien que les dégâts aient été produits par une lourde voiture, il ne s’agit pas d’écrasement. C’est l’état des lésions seul qui permet le diagnostic d'écrasement. Quant aux voitures de place, aux fiacres, aux charrettes non chargées, elles produisent la plupart du temps des fractures qui pourront être comminutives, fermées ou ouvertes, mais il y a pour ce genre d'accidents un terme bien net et bien connu: c’est celui de fracture par cause directe.

De même qu’il convient de s'entendre sur la nature des lésions qui caractérisent l’écrasement de même il est nécessaire de bien spécifier ce qu'il faut entendre par écrasements de membres. Un orteil broyé, un doigt écrasé ne sauraient constituer un écrasement de membre. Le fait est

(1) Imbert. La Clinique, 26 juin 1908.

ÉERS Vus

indiscutable. Il serait de même abusif, nous semble-t-il, de faire rentrer dans ce cadre un écrasement de la main ou de l’avant-pied. Ces traumatismes ont en effet une gravilé bien moindre; ils ne menacent pas la vie et partant leur thérapeutique s’en trouve toute différente.

I n'en est plus de même lorsqu'il s’agit d’écrasements portant sur l’arrière-pied et la région tibiotarsienne, Ceuxci constituent de vrais écrasements des membres et pour deux raisons: tout d'abord, parce qu'ils sont d’une gravité incontestable allant jusqu'à nécessiter l’'amputation, et jusqu'à causer la mort; d'autre part, parce que l’amputation, lorsqu'elle est nécessaire doit porter sur la jambe à sa partie inférieure et parfois même au lieu d'élection. Pour les mémes raisons, si on passe au membre supérieur, un broiement du poignet constituera un écrasement de membre.

Voilà la catégorie de traumastismes que nous nous sommes proposé d'étudier dans notre travail, que ces traumatismes portent sur le membre supérieur ou inférieur mais d'ores et déjà nous tenons à déclarer que dans la grande majorité des cas, c’est à l’écrasement du membre inférieur qu’on a affaire; c’est lui qui nous occupera surtout. Nous nous réservons, à la fin de notre thèse d'exposer en un court chapitre la comparaison entre les écrasements des deux membres.

Maintenant que nous pensons avoir suffisamment défini peur ne laisser subsister aucun malentendu, ce qu'il faut entendre par écrasement de membre, nous allons esquisser par quelles phases a successivement passé dans l'histoire de la chirurgie la conduite à tenir en pareil cas.

Nous verrons ensuite quelle est l’étiologie et la symptomatologie de ces accidents et par quelles étapes cheminent cliniquement ces écrasés: période immédiate de choc, longue et redoutable période d'infection, enfin période tardive de cicatrisation vicieuse. |

Nous examinerons alors — ce qui constituera la partie essentielle de notre travail — les résultats et les indications

des deux méthodes préconisées: conservation et amputation. Monsieur le professeur agrégé Bégouin sut nous passionner, il y a deux ans, aux hésitations poignantes qui se posent en pareil cas. Un stage puis une année d’externat passés dans son service nous ont permis de recueillir un certain nombre d'observations, que nous avons encore augmenté pendant notre internat. Nous verserons ces observations au débat et nous gardant des anathèmes trop absolus et des pros: criptions trop hâtives nous analyserons ces observations, nous écouterons causer les faits et de leur ensemble, nous essaierons de dégager des conclusions impartiales. « An véÉrite disait J.-J. Rousseau, est dans les choses et non dans mon esprit qui la juge et moins je mets du mien dans les jugements que jen porte, plus je suis sûr d'approcher de la

vérité. »