HISTORIQUE

Lorsqu'on recherche dans l’histoire de la chirurgie quelles ont été au cours des différentes époques les idées en faveur sur le traitement des écrasements de membres, on éprouve d’abord un certain désarroi. A aucun moment, ne paraît avoir existé de règle de conduite bien déterminée. Mais en y regardant de plus près, on voitiqu'il est possible de diviser cette évolution en trois grandes phases déterminées par deux grandes découvertes: celle de l’hémostase par ligature des artères et celle de l’antisepsie.

La première phase, la phase ancienne qui s’étend jusqu’à la Renaissance, est une phase de conservation résignée jàtàliste. L’antiquité et le moyen-âge ne connaissant point la ligature des vaisseaux, reculaient devant l'opération. Par peur de l’hémorrhagie, les chirurgiens embaumaient les membres écrasés avec les mêmes substances qui leur servaient à l’'embaumement” des corps; ils abandonnaient la guérison aux efforts de la nature; ils ne réservaient l’amputation qu'aux cas où la mortification étant complète, on n'avait plus à

(1) On trouvera une étude très détaillée de la question dans la thèse de Poinsot: De la conservation dans le traitement des fractures compliquées, Paris 1872, p. 11 à 85.

craindre l’hémorrhagie; ils pratiquaient donc l’abstention, mais leur abstention m'était qu'un aveu d'impuissance.

La deuxième phase commence au XVIe siècle lorsqu'Ambroise Paré, chirurgien des armées royales, eut substitué la ligature des artères à la cautérisation au fer rouge. C’est la période intermédiaire, la période d'amputation systémätique, ralionnelle. On se rit à amputer avec rage Jes écrasements et d’une façon générale tous les grands traumatismes des membres. On le fit d'autant plus qu'avec l'emploi de machines de guerre devenues plus meurtrières, on se trouvait plus souvent en présence de ces grands fracas osseux et musculaires. Le mot d'ordre fut donc désormais d’amputer et c’est ce qu'on fit pendant les guerres de Louis XIV et de Louis XV.

Certes, les résultats étaient loin d'être brillants, car linfection régnait en maîtresse dans les hôpitaux. Un certain nombre d’opérés mouraient {de choc aussitôt après l'intervention, d’autres étaient emportés plus tard par une septicémie mais, malgré tout, les résultats étaient encore assez nettement supérieurs à ceux de la conservation pour que beaucoup de chirurgiens de cette époque fissent l’amputation précoce, non seulement dans les broiements des membres mais aussi dans les fractures compliquées un peu graves surtout lorsqu'une articulation avait été ouverte. En ce temps, l'extrême fréquence des complications septiques des plaies contuses créait à l’amputation des indications très étendues.

Cependant, à la fin du XVIIIe siècle, Bilguer (1), chirurgien prussien, effrayé par la mortalité opératoire de la guerre de Sept ans, s'élevait contre l’amputation. Sa technique se rapprochait assez de celle dont Reclus devait être le fervent apôtre. Il se bornait à émonder les anfractuosités de la plaie, la pansait avec de la charpie imbibée de myrrhe

(1) Bilguer. De membrorum amputatione rarissime administranda aut quasi abrog'anda. Halae, 1761, Traduction Tissot (de Lausanne), 1765.

Eee

el appliquait un bandage compressif qu'il arrosait d’esprit de vin.

Léveillé (1), chirurgien militaire français, suivit son exemple, mais Larrey (2) vint et sous sa direction, on continua pendant les guerres de l'Empire à amputer systématiquement. Pour lui, l'hésitation n'est jamais permise. L'intervention hâtive s'impose presque toujours et bien plus c’est elle qui peul prévenir les désastres chirurgicaux. Percy, Bégin, Baudens se rangent sous son drapeau et c’est ainsi que Lannes est amputé à Essling, Moreau à Dresde.

Mais après Larrey, la réaction se fit contre les abus de l'amputation. Dupuytren et Denonvilliers pensent que les dangers que peut courir le blessé après une amputation sent énormes et que abandonné aux effets de la nature, il court peut-être moins de risques.

Malgaigne (3), disciple et admirateur de Larrey, pratiquait dans sa jeunesse l'intervention immédiate. Parti pour la Pologne comme chirurgien d'armée, il obtint une statistique effrayante pour ses amputés d'urgence. À son retour à Paris, il se déclara nettement conservateur. Velpeau déclare à la tribune de l'Académie de médecine: « Plus je vieillis, moins jampute. J’amputais plus en 1830 qu'en 1848 et en juin moins qu'en février dernier.» Alquié (4) en 1850, fait paraître un mémoire sur la conservation ‘et en 1860, l’Acadéinie royale de Belgique retentit de grandes discussions sur ce problème. Ù Ù

A côté de ses détracteurs, l'intervention conserve ses dé-

(1) Léveiilé. Mémoire sur la nécessité de ne pas toujours amputer sur-lechamp dans les cas oùle membre est emporté par un boulet et surle traitement :é plus conservateur en cette circonstance, 1803.— On retrouvera dans la thèse de Lobstein (Paris 1889-1890) l'histoire de quelques blessés de Marengo traités avec succès par la conser\ation,

(2) Larrey. Mémoires de chirurgie militaire et campagnes. Clinique chirurgicale, 1828.

(3) Malgaigne. Arch. générales de Médecine, 1842, t. XIII et XIV.

(4) Alquié. Mémoire sur la chirurgie conservatrice et le moyen de restreindre l'utilité des opérations. Montpellier, 1850.

Hamet.

fenseurs comme Chassaignac et Verneuil. Verneuil, qui doit devenir plus tard conservateur, se demande si l’expectation n’est pas souvent une pratique funeste et il conclut: « J'ai vu mourir plus où moins tardivement tous les malades dans ces conditions, chez lesquels la guérison avait été confiée aux soins de la nature. »

1870 donne à la chirurgie française le triste privilège de comparer entre eux les divers procédés. Ce fut du reste l’occasion de plusieurs mémoires (Tillaux, Panas, Mac Cornac, Lande et Demons, etc.) et sur le nombre beaucoup se montrent peu satisfaits des résultats de l'intervention.

C’est alors que Verneuil, faisant table rase de ses opinions de jeunesse, déclare: « On ne saurait trop le proclamer. Dans la plus large partie du domaine chirurgical, le règne des opérateurs, des purs opérateurs est fini ou près de finir. Le chirurgien ne doit plus être qu'un médecin armé quand il le faut mais le moins souvent possible. Pour lui, lé plus beau titre de gloire est d’être conservateur.» (1}

Ainsi qu'on le voit, le XIX& siècle représente, au point de vue chirurgie des écrasements de membres, une période d'anarchie. On ne sait au juste de quel côté se prononcer

Conserver, c’est s’exposer à une mortalité effrayante, car l'infection guette ces plaies anfractueuses et souillées. L’abstention est une sorte de jeu de hasard où les chirurgiens se résignent à laisser tourner les choses bien ou mal selon les circonstances qu'ils sont impuissants à diriger.

Opérer d'autre part c’est aller au devant de résultats presque aussi désastreux. Malgaigne donne (2) 64 pour cent de mortalité chez les amputés, Trélat 55 pour cent, les plus heureux 25 pour cent. De même en chirurgie de guerre où Billroth note 60 pour cent de décès pour la cuisse, 25 pour le bras et la jambe.

Cette énorme léthalité tient à deux causes: et d’abord à

(1) Verneuil. Œaselte des Hôpilaux, 1878, p. 282. (2} D'après Deldalle. De la conduite à tenir dans les écrasements des membres. Thèses de Lille, 1900-1901.

ce que les chirurgciens opèrent en plein choc et surtout à ce que l'infection règne en maitresse dans les hôpitaux...

Tout suppurait, dit Farabœuf (1), nos instruments exploraleurs, nos doigts même, à peine sortis de foyers infects, s’en allaient innocemment contaminer les surfaces cruentées et vierges. Nous portions inconsciemment le mal d'un blessé à l’autre: nous en étions le véhicule. »

Telle était La situation avant l'ère antiseptique. L’amputationi était dangereuse, la conservation l'était encore plus peut-être. Comme les nautonniers d'Ulysse pris entre Charybde el Scylla, les chirurgiens se trouvaient hésitants.

C’est alors, vers 1880, que commence la troisième phase, la période contemporaine caractérisée par la conservation systématique sous le couvert de l’antisepsie; c’est alors en effet que parurent les remarquables travaux de Pasteur et les applications qui s’ensuivirent dans le domaine chirurgical: l’antisepsie et l’asepsie réalisées par le pansement de Lister et l’enveloppement ouaté 4e Guérin. C’est alors aussi que parurent les travaux d'Ollier sur le pouvoir ostéogénique de périoste, travaux qui devaient retentir puissamment sur la chirurgie osseuse.

Cette découverte de l’antisepsie vint donner une vigoureuse impulsion aux idées conservatrices comme celle de la ligature des vaisseaux avait poussé la chirurgie vers l’amputation. Grâce à la désinfection des plaies, un grand nombre de fractures ouvertes sans trop grande attrition des tissus purent guérir sans ampultation; les écrasements du pied et de ia main ne menacèrent plus la vie. Pour tous ces traumatismes, la conservation se substitua peu à peu à l'amputation d'emblée par une évolution naturelle née de la constatation des résultats journaliers. L’amputation perdit du terrain.

Mais il semblait encore (2) que dans les broiements et

(1) Farabœuf. Précis de Médecine opératoire, p. 1-2. (2) Bégouin. Journal de Médecine de Bordeaux, 12 janvier 1908,

See

les écrasements tels qu'en font les roues de wagons ou de tramways, dans lesquels les parties molles, réduites en une bouillie sanglante souillée de terre etde débris etoù le squelette est fracassé, il semblait que lamputation primitive eut conservé son indication. Verneuil et Trélat (1) n'avaient parlé de conservation que pour les écrasements de mains, mais plus radical en qualité de plus jeune, Reclus généralisa la méthode et vint dans des déclarations répétées proscrire « absolument et sans exception » l’amputation dans les écrasements de membres. En 1895, au neuvième congrès des chirurgiens français, il prononce ces mots restés célèbres: « Plus damputations traumatiques! » Telle est la doctrine « révolutionnaire à force d’être conservatrice » qu’il soutient avec beaucoup d'éloquence et persuasion. «Au dieu de couper le membre écrasé, j’embaume le foyer dans des substances antiseptiques et j'attends que la nature sépare elle-même le mort du vif. C’est elle qui fait tous les frais de l'intervention chirurgicale à part un trait de scie sur les os à hauteur convenable.» À l'appui de ses commandements, il cite sept observations concluantes qui à elles seules lui suffisent pour devenir absolu dans sa thérapeutique et pour s'ériger en apôtre intransigeant de la methode. En vain, Moulonguet (d'Amiens), cite un échec de la conservation. « Mon blessé est mort, dit-il, et il aurait certainement guéri si je l’avais amputé. » La méthode est exposée avec tant de talent par son auteur qu'elle impressionne: elle entraîne la conviction.

Elle est acceptée d’abord avec enthousiasme dans son intégrité. Plusieurs mémoires signés par les élèves de Reclus sont publiés et la technique conservatrice élevée à la hauteur d'un principe à peu près inébranlable. Séduits par la simplicité de son principe, par son absolutisme, de tous côtés, les chirurgiens « embaument » essayant lova-

(1) Trélat. Clinique chirurgicale, tome 1. D: la nature et de la valeur des progrès récents dans les amputations des membres.

On —

lement la nouvelle méthode qui doit tuer moins d’écrasés que l’ancienne et conserver des membres que cette dernière sacrifie d'emblée. Cette tendance de la conservation à outrance se retrouve dans les traités classiques: (Chirurgie d'urgence. Lejars 1900), dans les thèses: (Charrier: Les grands traumatismes des membres, , 1905. (Masini. Des indications opératoires dans les grands écrasements du membre inférieur. Paris, 1906).

Elle reçoit sa consécration officielle au Congrès de chirurgie de 1905, où la question a les honneurs de l’ordre du jour. Elle est l’objet d’un grand rapport de Nimier. Le professeur au Val de Grâce se perd en savantes dissertations générales sur les lésions des divers systèmes composant le membre .et sur Les procédés de restauration fonctionnelle, mais il laisse précisément dans l’ombre l'étude de l’écrasement des membres qui faisait l’objet même du rapport.

Dans la discussion, presque tous ceux qui prennent la parole (Le Dentu, Kirmisson, Bœckel, Reboul), viennent prûner la méthode de Réclus. Tout le monde expose les merveilles de lembaumement, ‘cite des résultats surprenants et se déclare ultra-conservateur. A première vue, l’on pourrait croire qu’en 1905, après dix années d'expérience, la formule absolue de M. Reclus de la conservation toujours et quand même est acceptée par tous les chirurgiens mais en allant au fond des choses, l’on voit qu'il n’y a dans cette unanimité qu'une apparence qui naît en partie d’une confusion des termes.

En effet, beaucoup de chirurgiens comprennent mal Île sens du terme écrasement et ils comptent, comme succès de la conservation des applications de cette.méthode à des traumatismes relativement bénins, tels que fractures ouvertes, plaies par armes à feu, qui ne répondent point du tout à l’'écrasement. Evidemment, en pareil cas, tout le monde est conservateur à outrance, tant qu'il ne s’agit que de fractures comminutives graves ou d’écrasements de mains, d’avantpieds. D’autre part, quand il s’agit d'écrasements vrais, les

LRO

uns avec Reclus se déclarent encore conservateurs, d’autres — et c’est ce qui trompe une foule de lecteurs — se déclarent conservateurs à outrance qui cependant amputent en de pareilles circonstances. C’est le cas de P. Delbet (1), qui déclare que « la section complète de tous les vaisseaux importants du membre accompagnée de la dilacération des nerfs et de fractures est une indication d'amputation primitive. » E ;

C’est aussi le cas de Morestin qui écrit: « La conservalion a aussi ses erreurs, ses échecs, ses dangers. Quand on n'apporte un sujet dont/la jambe est complètement broyée, dont le tibia et le péroné sont fracassés, les artères et les nerfs abîmés, les muscles en bouillie, j’ampute sans hésitation aucune et immédiatement, persuadé de rendre service au malade en pratiquant tout de suite ce qu'il faudrait faire un peu plus tard, en lui épargnant souffrance et suppuration ou même la mort, tout simplement. Dans ces écrasements de la jambe par tramway, camions, wagons, proscrire les amputations, c’est, à mon sens, donner un conseil qui, pris à la lettre, peut avoir les conséquences les plus funestes. »:

C’est que déjà à ce moment, après de loyaux essais d’embaumement, quelques chirurgiens s’aperçoivent que les résultats ne répondent point aux espérances. Tandis que l’immense majorité suit Reclus, quelques-uns refusent d’accepter ses vues dans leur intégrité. Ils découvrent des contreindications. La méthode devient l'objet de réticences, le dogme se relâche.

Sur ces entrefaites, en 1907, Imbert rompt nettement visière par l'important mémoire qu'il publie dans la « Revue dé chirurgie» (2), il y relate sa statistique intégrale des écrasement traités dans son service pendant un an et demi. Sur douze blessés de ce genre, il a d’abord cherché à conserver en appliquant la technique de Reclus, mais de-

(1) Congrès de chirurgie 1905, p. 185-186.

(2) Imbert. Revue de chirurgie, février 1907.

vant la marche progressive des phénomènes infectieux, il a dû amputer dans onze cas, quatre sont morts sans que chez aucun d'eux lFamputation ait été responsable de la terminaison fatale. Et il arrive à une conclusion qui est bien près d'être l'opposé de celle de Reclus, « conserver est le rêve, amputer est la réalité. » Ce mémoire ne paraît pas avoir soulevé de protestations bien vives, ce qui semble indiquer qu'il ne heurte pas de convictions bien solides.

L'année suivante, Bégouin (1) fait entendre à son tour une note aussi pessimiste. Il relate, dans un article du « J6urnal de Médecine de Bordeaux », les observations de 3 écrasés qu'il a essayé de soigner par l’embaumement et « à ses trois malades, conclut-il, la conservation n’a rien évité, ni l’amputation ni la mort. ».

À partir de ce moment, la conservation se met à perdre nettement du terrain. On s’en rend compte en lisant la thèse d'Antoine (Lille 1907-1908), l’article de Piet, (Journal des Sciences Médicales de Lille, 24 avril 1909), la dernière édition de Lejars (1909), où les auteurs cherchent à préciser les indications de l’amputation dans les écrasements. On s’en rend encore mieux compte quand on lit l’aveu suivant de Reclus, lui-même (2) « Certes je suis loin de renier cette belle pratique et de l’abandonner juste au moment où après bien des luttes, j'ai convaincu nombre de mes collègues et où en définitive, la doctrine triomphe. Mais je dois convenir qu'ii ne faut pas la pousser à l'extrême; comme toute doctrine clinique, elle comporte nombre d’'exceptions que l’usage révèle peu à peu. »

Ainsi, le traitement des écrasements des membres, qu'on aurait pu croire nettement tranché après les déclarations catégoriques de Reclus, n’est pas encore résolu à l'heure actuelle. Voilà pourquoi, nous nous sommes proposé d'apporter à cette question si importante, la contribution de nos

(1) Bégouin. Journal de Médecine de Bordeaux, 12 janvier 1908. (2) Reclus. Journal des Praliciens, 17 octobre 1:08.